家庭無創(chuàng)通氣遠(yuǎn)程管理的現(xiàn)狀與思考

彭蒙蒙 王凱悅 馬德東 李慶云

(1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，濟(jì)南，250012； 2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海，210025)

睡眠呼吸疾病對(duì)人類健康的影響越來越受到人們的重視，其主要治療方式家庭無創(chuàng)通氣，治療的隨訪則是治療中至關(guān)重要的一部分。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)全球大規(guī)模流行期間，接受長(zhǎng)期家庭無創(chuàng)通氣治療的患者，無法通過及時(shí)外出就診獲得隨訪，勢(shì)必會(huì)影響到療效。疫情對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展及應(yīng)用起到了促進(jìn)作用，無創(chuàng)通氣應(yīng)用遠(yuǎn)程管理亦當(dāng)如此。然而，雖然相關(guān)領(lǐng)域近年來取得了一些進(jìn)展，但縱覽國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀，仍然難以普及。本文就無創(chuàng)通氣遠(yuǎn)程管理的現(xiàn)狀及發(fā)展進(jìn)行探討。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是集合了現(xiàn)代信息技術(shù)、移動(dòng)通信技術(shù)、診療新技術(shù)等多學(xué)科緊密結(jié)合的一種新興快速發(fā)展的學(xué)科，并伴隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)成熟與廣泛應(yīng)用而迅速發(fā)展。它利用先進(jìn)的通信系統(tǒng)，傳輸醫(yī)學(xué)影像資料及波形、數(shù)字和文字等，融合了數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程傳輸、人工智能、圖像識(shí)別和數(shù)據(jù)庫(kù)等多種技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)膶?shí)時(shí)性，能夠?qū)⑨t(yī)療數(shù)據(jù)模塊化、網(wǎng)絡(luò)化，匯集醫(yī)療服務(wù)信息，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療體制改革。

我國(guó)目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療仍然處于起步階段，但是發(fā)展速度迅猛。2014年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療融資約70億元，投資機(jī)構(gòu)102家，2015年春雨醫(yī)生經(jīng)過4年的發(fā)展，已經(jīng)達(dá)到用戶6500萬，注冊(cè)醫(yī)師20萬，是當(dāng)時(shí)世界上最大的網(wǎng)上移動(dòng)醫(yī)患交流平臺(tái)。但是2017年多家相關(guān)企業(yè)因企業(yè)難以維持運(yùn)轉(zhuǎn)而注銷。隨后在2018年4月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，被很多人認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療春天即將到來。但事實(shí)上，即使是“流血”上市的平安好醫(yī)生，也沒有達(dá)到預(yù)期的成功。為人熟知的青蘋果健康在經(jīng)歷多輪融資后也于2019年停止運(yùn)營(yíng)。為何互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療舉步維艱？究其原因，乃互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式存在的一些缺陷使然。例如：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療初期發(fā)展嚴(yán)重依賴于資本的大量涌入，但是平臺(tái)過度關(guān)注于“日流量、注冊(cè)量、客單”等這些指標(biāo)上，本身難以實(shí)現(xiàn)完整的就診體驗(yàn)，很難提供長(zhǎng)遠(yuǎn)、可及性的新用戶醫(yī)療體驗(yàn)，而僅僅作為線下醫(yī)療的輔助方式。

2 無創(chuàng)通氣遠(yuǎn)程管理的現(xiàn)狀及存在的問題

依托于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的無創(chuàng)通氣遠(yuǎn)程管理可以為患者及醫(yī)生提供雙向服務(wù)，理論上既可減輕患者繁瑣的就診過程，亦可反饋給醫(yī)生詳盡的應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并可授權(quán)后臺(tái)參數(shù)的調(diào)整權(quán)限。無創(chuàng)通氣的遠(yuǎn)程管理包括了應(yīng)用數(shù)據(jù)、依從性隨訪和遠(yuǎn)程指導(dǎo)等內(nèi)容，近年在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用得到了一些進(jìn)展，但細(xì)節(jié)仍需進(jìn)一步研究。

2016年歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)發(fā)布的依靠呼吸機(jī)患者遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)聲明中指出：歐洲每10萬人中有6.6人需要長(zhǎng)期呼吸機(jī)治療，此類患者的數(shù)量和花費(fèi)不斷增加，現(xiàn)有的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在很大程度上無法滿足其需求[1]。家庭呼吸機(jī)的使用，降低醫(yī)療成本及提高安全性的需要，使得呼吸機(jī)的遠(yuǎn)程管理十分重要。聲明主要針對(duì)依靠呼吸機(jī)患者遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的適應(yīng)證，隨訪安排，設(shè)備和儀器，法律問題進(jìn)行說明。ERS聲明中指出多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果證明對(duì)依靠呼吸機(jī)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)可減少醫(yī)療花費(fèi)，減少因病情急性加重而住院的人數(shù)。

同時(shí)，ERS對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療中的法律問題進(jìn)行了簡(jiǎn)要說明。聲明中提及3種角色可以對(duì)提供遠(yuǎn)程服務(wù)承擔(dān)法律責(zé)任，主要包括：1)數(shù)據(jù)傳輸者：任何遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用都被認(rèn)為是一種醫(yī)療行為。使用該服務(wù)的人(特別是患者)和其他利益相關(guān)者之間的關(guān)系必須由知情同意來管理。這一初步行動(dòng)使患者充分了解服務(wù)的特點(diǎn)、潛在風(fēng)險(xiǎn)、減少風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施，并確保信息的機(jī)密性；2)數(shù)據(jù)接收者：實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的人員(服務(wù)的醫(yī)療用戶和醫(yī)療顧問)；3)服務(wù)提供者：傳輸和接收數(shù)據(jù)的質(zhì)量和機(jī)密性必須由服務(wù)提供商保證。但ERS同時(shí)指出遠(yuǎn)程醫(yī)療中仍存在問題，主要包括：1)患者、民眾和醫(yī)療專業(yè)人員缺乏對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療解決方案的認(rèn)識(shí)和信心；2)缺乏遠(yuǎn)程醫(yī)療解決方案之間的相互操作性；3)成本效益的大規(guī)模證據(jù)有限；4)缺乏利用此類應(yīng)用程序收集的數(shù)據(jù)透明度[1]。在遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中承擔(dān)責(zé)任的三方中，服務(wù)提供者尤為重要,目前服務(wù)提供商市場(chǎng)管理分工尚不明確，服務(wù)提供商無法提供較為專業(yè)的規(guī)范化的數(shù)據(jù)上傳及管理，因此在一定程度上限制了通過遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)患者進(jìn)行管理。

理論上，考慮無創(chuàng)通氣的應(yīng)用要求患者定期復(fù)診以調(diào)整相關(guān)機(jī)器參數(shù)，遠(yuǎn)程管理可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生-呼吸機(jī)-患者-呼吸機(jī)-醫(yī)生的閉環(huán)通路，使得患者從中收益。周露茜等[2]的一項(xiàng)研究證明無創(chuàng)正壓通氣遠(yuǎn)程管理證實(shí)患者獲益。但是，一些臨床研究則認(rèn)為患者沒有從中獲益。2019年，Borel等[3]在“家庭無創(chuàng)通氣監(jiān)測(cè)的技術(shù)進(jìn)展：數(shù)據(jù)的可靠性和對(duì)患者預(yù)后的影響”一文中指出，云平臺(tái)提供的數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)格式在制造商之間格式差異很大。數(shù)據(jù)格式的差異限制了醫(yī)師對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行同質(zhì)性分析。

此外，無創(chuàng)通氣遠(yuǎn)程管理中，患者的需求沒有得到很好的滿足，使得遠(yuǎn)程管理的依從性及治療效果較標(biāo)準(zhǔn)管理的優(yōu)勢(shì)沒有充分體現(xiàn)。2017年Turino等[4]將阻塞性睡眠呼吸暫?；颊?OSA)100名隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)管理及遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)組并隨訪3個(gè)月，結(jié)果顯示遠(yuǎn)程醫(yī)療組在持續(xù)正壓通氣(CPAP)依從性、癥狀改善、生命質(zhì)量、臨床指標(biāo)、治療相關(guān)不良反應(yīng)方面與對(duì)照組比較未見顯著差異。研究者進(jìn)一步分析遠(yuǎn)程醫(yī)療模式收效甚微，及遠(yuǎn)程醫(yī)療中患者收益受限的可能原因包括：1)患者更愿意與醫(yī)生面對(duì)面進(jìn)行交流；2)對(duì)呼吸機(jī)廠家提供的遠(yuǎn)程干預(yù)不滿意；3)對(duì)隱私問題的擔(dān)憂。

3 無創(chuàng)通氣遠(yuǎn)程管理的思考

無創(chuàng)通氣遠(yuǎn)程醫(yī)療及遠(yuǎn)程管理止步不前的現(xiàn)狀，可能受到由于醫(yī)保政策、分級(jí)診療未能真正實(shí)現(xiàn)、呼吸機(jī)本身提供的信息量少、云平臺(tái)數(shù)據(jù)差異及患者需求等多方面因素限制。因此，醫(yī)保、遠(yuǎn)程管理與分級(jí)診療相結(jié)合，充分應(yīng)用現(xiàn)有的傳感器，拓展一切可能的傳感器以提供更多的信息，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)患者信息共享等舉措，或可有效助力無創(chuàng)通氣的遠(yuǎn)程管理。

3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療信息問題 首先，醫(yī)保、商保、個(gè)人作為支付方在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)閉環(huán)中扮演著重要角色。但是在我國(guó)醫(yī)療體系中，醫(yī)保是主要支付主體。線上診療、遠(yuǎn)程問診和健康管理等項(xiàng)目的醫(yī)保覆蓋范圍存在地區(qū)差異，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療缺失了主要支付方。其次，長(zhǎng)期以來，患者定期至綜合性醫(yī)院復(fù)診存在經(jīng)濟(jì)及地域、時(shí)間等限制，加之患者多家醫(yī)院就診，難以實(shí)現(xiàn)診療信息的連續(xù)記錄。而通過互聯(lián)網(wǎng)的患者就診、診療、用藥及身體狀況改變的連續(xù)記錄，可為各級(jí)醫(yī)院提供患者詳細(xì)連續(xù)的診療資料，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院的患者信息共享，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。因此，拋棄目前的扁平化架構(gòu)，升級(jí)為分級(jí)“域”概念架構(gòu)，向保險(xiǎn)行業(yè)學(xué)習(xí)，可促進(jìn)遠(yuǎn)程管理的分級(jí)診療。例如：對(duì)于單純阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭穩(wěn)定期及肺康復(fù)維持治療，在二級(jí)以上呼吸科形成以區(qū)域顧問專家、服務(wù)商及社區(qū)/全科醫(yī)師為主體的團(tuán)隊(duì)；對(duì)于復(fù)雜OSA、慢性呼吸衰竭急性加重期及肺康復(fù)初始治療，形成以區(qū)域顧問專家、服務(wù)商及會(huì)診醫(yī)師為成員的醫(yī)療服務(wù)組，從而形成患者、服務(wù)商及相關(guān)負(fù)責(zé)醫(yī)師的分級(jí)簽約架構(gòu)。

3.2 拓展傳感器及信息的采集 充分應(yīng)用現(xiàn)有的傳感器或能為臨床診療提供更多的信息。包括依從性隨訪和簡(jiǎn)單的操作指導(dǎo)?，F(xiàn)有全息生理體征信號(hào)通過遠(yuǎn)程成像光電容積脈搏波(iPPG)來監(jiān)測(cè)被觀察者的血容量、脈搏、心率和心率變異性，隨后將結(jié)果顯示在增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(AR)畫面中。全息生理信號(hào)監(jiān)測(cè)結(jié)合了先進(jìn)的計(jì)算機(jī)視覺方法，可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程生理學(xué)測(cè)量，展示混合現(xiàn)實(shí)可視化，亦實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的免手操作測(cè)量，捕捉對(duì)象的生理學(xué)信息，可以方便地通過藍(lán)牙或者無線網(wǎng)絡(luò)(WiFi)將數(shù)據(jù)傳遞給無創(chuàng)呼吸機(jī)或者無創(chuàng)呼吸機(jī)遠(yuǎn)程管理平臺(tái)[5]。血氧飽和度通過光電容積脈搏波(PPG)獲得，PPG監(jiān)測(cè)血氧飽和度有透射法和反射法2種方式。戒指及指脈氧采用透射法，手環(huán)等可穿戴設(shè)備采用反射法，以方便傳感器的放置。透射法通過放置在LED對(duì)面的光電探測(cè)器(PD)檢測(cè)透射光。反射法則監(jiān)測(cè)由組織、骨骼/血管反射或背反射產(chǎn)生的光信號(hào)。但是運(yùn)用反射法的PPG容易受到運(yùn)動(dòng)、壓力擾動(dòng)的影響，使得手環(huán)等可穿戴設(shè)備的氧合信號(hào)準(zhǔn)確性受限[6]。經(jīng)患者完整皮膚表面測(cè)定二氧化碳分壓，稱經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)監(jiān)測(cè)，為非損傷性監(jiān)測(cè)法，可連續(xù)觀察PaCO2變化?；颊吣挲g越小，皮下脂肪越薄，所測(cè)結(jié)果越可靠，故對(duì)新生兒及嬰幼兒應(yīng)用此法較廣泛[7]。經(jīng)皮二氧化碳首次使用時(shí)需要至少10 min才能測(cè)定穩(wěn)定數(shù)據(jù)，因此在首次使用或者重新定位電極膜時(shí)二氧化碳測(cè)定值并不準(zhǔn)確。其次，由于電極膜可能對(duì)皮膚造成灼傷，制造商建議每4 h更換一次電極片以預(yù)防皮膚灼傷及電極信號(hào)減弱。但是頻繁對(duì)電極片進(jìn)行更換使得經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)的費(fèi)用昂貴。此外，在具體患者其監(jiān)測(cè)數(shù)值受皮膚和循環(huán)狀態(tài)的影響較大，故臨床推廣困難[8]。對(duì)于家庭無創(chuàng)通氣而言，相較于經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)，呼氣末二氧化碳(End Tidal Carbon Dioxide，ETCO2)監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、成本更低、連續(xù)的功能學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。呼氣末二氧化碳分壓反應(yīng)短期內(nèi)的肺通氣、肺血流情況，呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)可以顯示持續(xù)的二氧化碳變化，及呼吸的時(shí)間序列關(guān)系[9]。脈搏傳導(dǎo)時(shí)間(PTT)通過測(cè)量心電信號(hào)的R波峰和脈搏波信號(hào)的特征點(diǎn)之間的時(shí)間差測(cè)得；PTT可測(cè)量交感神經(jīng)激活引起的動(dòng)脈硬度變化，并與睡眠中發(fā)生的覺醒有關(guān)[10-12]。在阻塞性事件結(jié)束時(shí)，患者覺醒會(huì)導(dǎo)致血壓升高，PTT降低；此外，在吸氣過程中，PTT振蕩的幅度與清醒的健康個(gè)體通過增加吸氣負(fù)荷時(shí)的吸氣努力程度有關(guān)[13]。2019年Celine等研究選取肥胖伴打鼾的孕婦與無睡眠呼吸暫停癥狀的孕婦作為對(duì)照研究。表明除常規(guī)的呼吸暫停和低呼吸暫停外，PTT確定了有和無睡眠呼吸暫停的高危婦女交感神經(jīng)頻繁激活事件[14]。PTT可能是鑒別孕婦臨床顯著睡眠呼吸障礙的重要依據(jù)，而且可能比呼吸暫停低通氣指數(shù)更能鑒別睡眠呼吸障礙。不斷拓展新的傳感器可以為疾病診療提供新方向，能夠更早的發(fā)現(xiàn)早期病情變化。對(duì)于II型呼吸衰竭患者，二氧化碳監(jiān)測(cè)亦有助于臨床診療。目前監(jiān)測(cè)二氧化碳的方法包括動(dòng)脈血?dú)?、?jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)及呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。但是動(dòng)脈血?dú)鈱儆谟袆?chuàng)操作且單次血?dú)夥治鰞H提供某個(gè)時(shí)點(diǎn)的PaCO2，難以獲得CO2變化趨勢(shì)，此外，血?dú)獠蓸有鑼I(yè)人員并有出血、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，無法在院外進(jìn)行，具有一定局限性。經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)可以實(shí)現(xiàn)二氧化碳監(jiān)測(cè)的無創(chuàng)操作，但價(jià)格昂貴。我們團(tuán)隊(duì)與國(guó)內(nèi)某呼吸機(jī)廠家研發(fā)了一款呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)功能的遠(yuǎn)程管理無創(chuàng)呼吸機(jī)，該系統(tǒng)采用直流CO2傳感器，監(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)藍(lán)牙傳輸至呼吸機(jī)顯示并同步上傳至遠(yuǎn)程管理云平臺(tái)，經(jīng)志愿者及OSA患者測(cè)試，該直流CO2傳感器測(cè)得的呼末CO2能夠同步在呼吸機(jī)界面顯示，與同步旁流CO2監(jiān)測(cè)結(jié)果一致性好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于重度OSA患者可發(fā)現(xiàn)二氧化碳的早期變化[15]。

其他新設(shè)備及體征信號(hào)采集，如體位/睡眠時(shí)相等生理體征信號(hào)的全方位數(shù)據(jù)采集，有望對(duì)睡眠呼吸暫停疾病的診治起到進(jìn)一步的幫助。同時(shí)，很多臨床工作者會(huì)發(fā)現(xiàn)，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備中的電極與繁復(fù)的導(dǎo)聯(lián)線也會(huì)影響睡眠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，因此柔性可延展電極與更多非接觸式的設(shè)備應(yīng)用可能有助于提高患者的監(jiān)測(cè)體驗(yàn)，提供更準(zhǔn)確的生理體征數(shù)據(jù)。

3.3 技術(shù)平臺(tái)發(fā)展 目前現(xiàn)有的技術(shù)只能傳輸無創(chuàng)通氣相關(guān)的生理數(shù)據(jù)及無創(chuàng)通氣參數(shù)，對(duì)于呼吸/心率等生理指標(biāo)的波形傳輸技術(shù)難以實(shí)現(xiàn)(壓力、流量等波形傳輸效果不好)。2019年6月，5G商用牌照正式發(fā)放，5G網(wǎng)絡(luò)的綜合性能是4G的100倍。其高速率傳輸急診數(shù)據(jù)、高清實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診、低時(shí)延遠(yuǎn)程手術(shù)治療將會(huì)推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療飛速發(fā)展。

總之，大量傳感器獲取的信息及5G網(wǎng)絡(luò)的實(shí)現(xiàn)及新舊傳感器收集的更多生理體征數(shù)據(jù)，為臨床提供大量信息。隨著上傳信息的增多，數(shù)據(jù)管理至關(guān)重要。2015年李慶云等[16]在“關(guān)注持續(xù)氣道正壓呼吸機(jī)依從性自動(dòng)跟蹤系統(tǒng)”一文中指出，不同廠商提供的數(shù)據(jù)格式及類型的差異性、判定事件標(biāo)準(zhǔn)的非統(tǒng)一性給臨床帶來不便?，F(xiàn)有不同跟蹤系統(tǒng)的數(shù)據(jù)格式欠統(tǒng)一，需要特定的解碼過程，給跟蹤報(bào)告的解讀帶來不便，影響工作效率。且大量信息獲取及上傳的同時(shí)則需要相應(yīng)的睡眠呼吸管理醫(yī)師、服務(wù)商定時(shí)查閱數(shù)據(jù)及提供治療反饋。因此，數(shù)據(jù)采用統(tǒng)一格式，解碼工具共享，并形成統(tǒng)一報(bào)告的形式更有助于臨床醫(yī)師解讀數(shù)據(jù)報(bào)告，減少由于數(shù)據(jù)形式的差異所致的臨床分析的異質(zhì)性。

基于上述問題，2015年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)意見書總結(jié)了應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)睡眠障礙進(jìn)行診斷和治療的主要特點(diǎn)、流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)，并討論了遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，為睡眠專家提供使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的恰當(dāng)建議[17]。意見書中指出，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該能反映一定的實(shí)地問診標(biāo)準(zhǔn)，包括傳統(tǒng)實(shí)地問診中，診斷和治療決策的各個(gè)方面。遠(yuǎn)程醫(yī)療的目的在于促進(jìn)護(hù)理模式的改善，在這個(gè)模式中，睡眠專家、患者、初級(jí)保健供應(yīng)方和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的其他成員，旨在以協(xié)調(diào)的方式提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值。數(shù)據(jù)管理、質(zhì)量流程以及與遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的保健服務(wù)損耗時(shí)間，應(yīng)得到基于價(jià)值的保健服務(wù)模式的認(rèn)可。

4 安全性問題

健康記錄的安全性對(duì)于就診者而言也十分重要。未來電子健康記錄將成為公民的健康身份證，ERS指南中并未對(duì)安全監(jiān)測(cè)的具體執(zhí)行部分及安全注意事項(xiàng)進(jìn)行具體闡明，我國(guó)對(duì)于遠(yuǎn)程管理過程中的安全性問題亦無明確規(guī)定?，F(xiàn)有的區(qū)塊鏈技術(shù)或可為遠(yuǎn)程管理的安全性提供思路，目前區(qū)塊鏈技術(shù)在衛(wèi)生保健實(shí)際應(yīng)用的調(diào)查獲得了大量支持。梅奧診所已與一家英國(guó)公司達(dá)成協(xié)議，將在醫(yī)療保健領(lǐng)域研究潛在的區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用。區(qū)塊鏈技術(shù)是一個(gè)開放的、分布式的分類賬，能夠以可核查和永久的方式記錄雙方之間的交易；記錄可以安全地存儲(chǔ)和共享，防止刪除、篡改和修訂。其獨(dú)特的能力顯示了解決醫(yī)療問題安全性及記錄保持永久性的潛力。這項(xiàng)技術(shù)支持比特幣和其他加密貨幣，在其他行業(yè)也有一些應(yīng)用；在醫(yī)療保健領(lǐng)域，這項(xiàng)技術(shù)的使用是有限的，而且處于早期階段。區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用可解決電子健康記錄的永久性、安全性以及真實(shí)性的問題。

5 總結(jié)

遠(yuǎn)程醫(yī)療為我們帶來無限可能，相信關(guān)于無創(chuàng)通氣遠(yuǎn)程管理的冷思考會(huì)促進(jìn)遠(yuǎn)程管理的發(fā)展，迎來無創(chuàng)通氣遠(yuǎn)程管理乃至遠(yuǎn)程醫(yī)療的黃金時(shí)代。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。