某醫(yī)院孕產(chǎn)婦抗菌藥物應(yīng)用合理性分析

周鵬，付海申，宋沛然

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州450000

某醫(yī)院孕產(chǎn)婦抗菌藥物應(yīng)用合理性分析

周鵬，付海申，宋沛然

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州450000

目的根據(jù)《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)38號(hào)文》及抗菌藥物及《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》，對(duì)該院2015年擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者應(yīng)用抗菌藥物的使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析指導(dǎo)臨床合理用藥。方法抽查該院2015年剖宮產(chǎn)手術(shù)病例500份，對(duì)其應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行分析。結(jié)果抗菌藥物應(yīng)用不合理性主要表現(xiàn)為選藥不合理、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程過長(zhǎng)等。結(jié)論加強(qiáng)抗菌藥物預(yù)防用藥的監(jiān)護(hù)制度，避免或減少抗菌藥的不合理使用。

剖宮產(chǎn)；抗菌藥物；合理用藥；預(yù)防用藥

剖宮產(chǎn)是為避免因陰道生產(chǎn)可能對(duì)嬰兒、母親性命及健康造成損害的替代自然分娩的一種生產(chǎn)方式，是現(xiàn)今解決難產(chǎn)和產(chǎn)科突發(fā)癥，及時(shí)挽救產(chǎn)婦和嬰幼兒生命的有效手段，按圍手術(shù)切口類型分為Ⅱ切口（清潔-污染手術(shù)）。隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展、剖宮產(chǎn)手術(shù)的規(guī)范管理和手術(shù)模式的不斷改進(jìn)，全國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年增高［1］。近年來隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和孕婦不良生活方式，高齡生產(chǎn)、巨大兒、胎膜早破，延期及過期妊娠等高危妊娠的日益增多，伴隨手術(shù)并發(fā)癥也相應(yīng)增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的危險(xiǎn)比經(jīng)陰道分娩高5～20倍［2］。為掌握該院抗菌藥物預(yù)防使用品種和使用率，探討孕產(chǎn)婦手術(shù)預(yù)防用藥合理性，隨機(jī)抽取該院婦產(chǎn)科病房2015年剖宮產(chǎn)病例500例，對(duì)其使用的抗菌藥物使用進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為合理用藥提供依據(jù)。

1　資料與方法

隨機(jī)抽取該院婦產(chǎn)科病房2015年剖宮產(chǎn)手術(shù)住院病歷，調(diào)查分析從患者住院期間抗菌藥物的使用情況。抽查病歷數(shù)500份，患者年齡16～44歲，平均28.3歲。感染病例22例，均為院前感染或合并子宮肌瘤、盆腔炎等婦科疾病。術(shù)后抗菌藥物平均給藥時(shí)間為3.48 d。

2　結(jié)果

2.1抗菌藥物使用情況

該院500例剖宮產(chǎn)手術(shù)病例在圍手術(shù)期間均使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率100%，抗菌藥物應(yīng)用品種選藥相對(duì)較為單一，主要有3類（青霉素類、頭孢菌素類、硝基咪唑類），5個(gè)品種，各自使用頻度見表1。

表1500　例患者抗菌藥物使用情況

2.2抗菌藥物聯(lián)用情況

表2500　例患者中抗菌藥物聯(lián)用情況

2.3剖宮產(chǎn)年齡分布及平均應(yīng)用抗菌藥時(shí)間

抽查的500份病歷，年齡24歲以下（包括24歲）的134例，其中抗菌藥聯(lián)用5例，平均抗菌藥應(yīng)用3.01 d，年齡大于24歲366例，抗菌藥聯(lián)用39例，平均應(yīng)用時(shí)間為3.64 d。

3　討論

3.1用藥合理性評(píng)價(jià)

結(jié)合醫(yī)政發(fā)（38號(hào)）文及《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》，并結(jié)合各類參考文獻(xiàn)，對(duì)該院抗菌藥物擇期剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)：

3.1.1剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類清潔-污染手術(shù)，術(shù)后發(fā)熱、切口感染是剖宮產(chǎn)手術(shù)常見的并發(fā)癥，產(chǎn)褥期陰道分泌物中常見正常菌群以G-桿菌、腸球菌屬、B族鏈球菌、厭氧菌屬等為主，常見菌群為大腸埃希菌、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌，細(xì)菌感染陽性率以經(jīng)陰道產(chǎn)手術(shù)居多，占92.5%，剖宮產(chǎn)占79.9%［3］，產(chǎn)褥期生殖道防御屏障功能削弱增加了感染的機(jī)會(huì)，提供了感染途徑［4］，因此剖宮產(chǎn)應(yīng)采用預(yù)防性抗菌藥物。且年齡越大，剖宮產(chǎn)感染的風(fēng)險(xiǎn)亦越大，出現(xiàn)其他并發(fā)癥等不良反應(yīng)越大，更要注意感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥。

3.1.2抗菌藥物的選擇及給藥時(shí)間手術(shù)部位易感菌群分布和地區(qū)耐藥性特點(diǎn)是抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)預(yù)防和治療的首要原則，病原微生物檢查和藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)是“精準(zhǔn)”抗感染的基礎(chǔ)［5］。另根據(jù)抗菌藥圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用指南，抗菌藥物選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者易感因素等綜合考慮。原則上選擇相對(duì)廣譜、殺菌療效強(qiáng)、安全肯定、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。對(duì)于預(yù)防剖宮產(chǎn)切口感染，多為金黃色葡萄球菌感染，頭孢唑啉鈉是最符合上述條件的，頭孢唑啉鈉為第一代頭孢菌素，對(duì)G+菌及G-菌均有抗菌活性，對(duì)G+菌尤其金黃色葡萄球菌抗菌活性高于頭孢二代、三代，與青霉素類藥物相比過敏反應(yīng)較低，頭孢唑啉鈉有效濃度覆蓋時(shí)間較長(zhǎng)，完全可滿足手術(shù)時(shí)間短的剖宮產(chǎn)術(shù)的預(yù)防用藥要求，加之不良反應(yīng)少，價(jià)格低廉，乳汁內(nèi)含量低微，故易于患者接受［6］。因氨基糖苷類耳毒性腎毒性，氟喹諾酮類抑制軟骨發(fā)育，氯霉素類導(dǎo)致四環(huán)素牙，因此這些藥物是孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥禁忌，大環(huán)內(nèi)酯類為抑菌劑，不作為手術(shù)預(yù)防選藥范圍。

該院目前普遍使用頭孢唑林鈉預(yù)防用藥，選藥基本合理，但仍存在不選藥美洛西林、頭孢哌酮舒巴坦預(yù)防用藥的不合理情況。美洛西林為脲基青霉素，過敏反應(yīng)較頭孢菌素類較高，主要針對(duì)G-桿菌，抗G+菌較弱，不適用于手術(shù)切口預(yù)防。頭孢哌酮舒巴坦為加酶抑制劑常用于耐藥菌復(fù)雜難治性感染，用于手術(shù)切口預(yù)防起點(diǎn)過高，有抗菌藥物濫用嫌疑。

一般手術(shù)預(yù)防用藥要求術(shù)前30 min～2 h給藥，根據(jù)抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)研究，預(yù)防性用藥在手術(shù)前30 min～1 h內(nèi)使用最有效，保證圍手術(shù)期內(nèi)抗菌藥物達(dá)到有效的血漿和組織分布濃度［7］。剖宮產(chǎn)由于患者的特殊性，在術(shù)前30 min～1 h給藥，藥物有可能會(huì)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，造成嬰兒致敏和引起腹瀉、皮疹、念球菌屬感染等不良反應(yīng)，所以建議應(yīng)在臍帶鉗夾后才開始給藥的。另外考慮新生兒重要器官發(fā)育不成熟和抗菌藥物乳汁分泌濃度合理選用抗菌藥物。本抽查病例中有2例使用了甲硝唑。甲硝唑以抗厭氧菌為主，在乳汁中藥物含量偏高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)甲硝唑具有致畸和抑制軟骨發(fā)育的危險(xiǎn)性［8］，青霉素類和頭孢菌素類均有抗厭氧菌作用，不具有再用硝基咪唑類藥物指征。如妊娠期間伴有急、慢性闌尾炎或病原學(xué)監(jiān)測(cè)確診為厭氧菌感染者，給予硝基咪唑類抗感染治療，用藥期間暫停哺乳。

所選用預(yù)防性藥物頭孢菌素、青霉素類多為時(shí)間依賴性的殺菌劑，一日多次給藥效果好，且不易產(chǎn)生耐藥性。硝基咪唑類抗菌藥也為時(shí)間依賴性藥物，替硝唑注射液后遺效應(yīng)較強(qiáng)，可一天一次給藥，考慮肝腎毒性甲硝唑應(yīng)2次/d用藥，該次抽查病例中給藥頻次均合理。

3.1.3預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用療程按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）對(duì)此有明確要求：清潔－污染手術(shù)的總預(yù)防用藥療程不超過24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h，預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染手段有多種，常以手術(shù)醫(yī)師手衛(wèi)生、手術(shù)室潔凈度、和術(shù)后清潔換藥、抗菌藥物使用為主，故不能單單靠抗菌藥物來預(yù)防感染。同時(shí)，患者較強(qiáng)的身體抵抗力也是預(yù)防感染重要手段。督促產(chǎn)婦盡早下床適當(dāng)活動(dòng)，可加快血液循環(huán)，避免下肢血栓形成，有利母乳喂養(yǎng)、促進(jìn)子宮收縮、減少產(chǎn)后出血及宮腔感染的發(fā)生。該文隨機(jī)抽查的500例剖宮產(chǎn)手術(shù)病例中，所有的抗菌藥物給藥療程多為靜脈輸注4～5 d（包含手術(shù)日），有高危因素存在的延長(zhǎng)至6～7 d。與國(guó)家要求的Ⅱ類切口預(yù)防療程相比，預(yù)防性抗菌藥物的使用時(shí)間嚴(yán)重過長(zhǎng)。

患者術(shù)后短暫性發(fā)熱和血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞偏高不能作為切口感染的指征，術(shù)后短暫性發(fā)熱可有手術(shù)造成組織損傷引發(fā)的吸收熱，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高可有手術(shù)應(yīng)激造成的一過性升高。手術(shù)后感染應(yīng)以切口部位的紅、腫、熱、痛、膿性分泌物為依據(jù)，同時(shí)注意與切口脂肪液化相鑒別，切口的脂肪液化為黃色清澈油狀液體，切口感染的分泌物多為白色膿性渾濁液體。該文抽查病例中，預(yù)防療程過長(zhǎng)的病例多為醫(yī)師對(duì)手術(shù)切口是否感染判斷錯(cuò)誤有關(guān)。

通過查閱病歷發(fā)現(xiàn)，用藥療程長(zhǎng)短與術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、切口感染無明顯的關(guān)聯(lián)性，通過查閱資料，大量循證醫(yī)學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)證明：剖宮產(chǎn)手術(shù)最佳預(yù)防療程為術(shù)前1次給藥或最多用至3 d，如療程再長(zhǎng)，抗菌藥物預(yù)防不僅不能降低感染率，反可增加藥物的不良反應(yīng)、增加醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，造成產(chǎn)婦機(jī)體菌群失調(diào)，增加耐藥菌感染機(jī)率［9-10］。

3.1.4抗菌藥物聯(lián)用合理性評(píng)價(jià)抗菌藥物聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)藥物抗菌能力、擴(kuò)大抗菌譜，殺滅耐藥菌群，常用于不明的多種細(xì)菌感染的嚴(yán)重性疾病，但在預(yù)防用藥中較為少見，手術(shù)切口的抗菌藥物聯(lián)合預(yù)防僅用于多種細(xì)菌污染可能或患者兼有其他感染性疾病，孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合預(yù)防常為妊娠期間患者存在生殖、泌尿系統(tǒng)感染性疾病，手術(shù)過程中防止病原菌上延或復(fù)發(fā)造成切口感染或子宮附件感染。多數(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)患者不具有妊娠感染病史不具有聯(lián)用預(yù)防指征［11］。抗菌藥物手術(shù)預(yù)防目標(biāo)是對(duì)手術(shù)部位易感菌群過多繁殖的預(yù)防，不是殺滅覆蓋手術(shù)部位的所有菌群，沒有聯(lián)合用藥擴(kuò)大抗菌譜治療的指征，該文隨機(jī)抽查的500例剖宮產(chǎn)手術(shù)病例中，抗菌藥物聯(lián)合用率為25%，多伴隨婦科慢性感染性疾病，存在厭氧菌感染指證，抗菌藥物聯(lián)合預(yù)防合理，而對(duì)于檢測(cè)指標(biāo)正常，無妊娠期間感染病史，身體狀況好的孕產(chǎn)婦，不具有聯(lián)合用藥。

4　結(jié)語

綜上所述，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以來，該院剖宮產(chǎn)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防用藥有了明顯好轉(zhuǎn)，針對(duì)該次調(diào)查中，該院剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用藥選藥較為合理、預(yù)防療程較為適中、聯(lián)合預(yù)防指征較為明顯。但仍存在選藥欠合理如預(yù)防用藥起點(diǎn)過高使用頭孢哌酮舒巴坦限制類藥物；醫(yī)師對(duì)手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不清導(dǎo)致抗菌藥物預(yù)防療程過長(zhǎng)；還有部分醫(yī)師無指征隨意更換抗菌藥物等不合理現(xiàn)象。針對(duì)成效和不足，醫(yī)院制定了針對(duì)不同手術(shù)的預(yù)防用藥相關(guān)規(guī)定，簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書，實(shí)施責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲結(jié)合的管理模式。同時(shí)，在行政查房和繼續(xù)教育方面，加大行政干預(yù)力度和抗菌藥物合理用藥教育，在婦產(chǎn)病區(qū)，臨床藥師定期查房親臨督促，旨在促進(jìn)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的合理用藥，杜絕抗菌藥物無指征聯(lián)合預(yù)防和預(yù)防療程過長(zhǎng)的現(xiàn)象［12］。

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Analysis of Rationality of Application of Antibacterial Agents in Pregnant Women in Our Hospital

ZHOU Peng，F(xiàn)U Hai-shen，SONG Pei-ran
Department of Pharmacy，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou，Henan Province，450000 China

Objective To evaluate and analyze the application rationality of antibacterial agents in patients with elective caesarean section operation in our hospital in 2015 for guiding the clinical rational medication according to the ministry of health affairs issued document no.8，antibacterial agent and preventive application guide of antibacterial agents in perioperative period.Methods 500 cases of patients with caesarean section operation in our hospital in 2015 were extracted and the application situation of antibacterial agents was analyzed.Results The main manifestations of application irrationality of antibacterial agents were irrational drug selection and overlong preventive application of antibacterial agent treatment course. Conclusion We should enhance the monitoring system of preventive medication of antibacterial agents and avoid or reduce the irrational use of antibacterial agents.

Caesarean section；Antibacterial agent；Rational medication；Preventive medication

R96

A

1672-5654（2016）10（b）-0042-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.29.042

周鵬（1976.12-），男，四川廣安人，碩士研究生，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)和藥事管理工作。

付海申（1981-），男，碩士研究生，主管藥師，臨床主要從事臨床藥學(xué)和藥事管理工作，E-mail：fuhaishen2008 @126.com。

（2016-07-08）