北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診5年回顧分析

趙樹勛，王建利

北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心辦公室，北京102300

北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診5年回顧分析

趙樹勛，王建利

北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心辦公室，北京102300

目的回顧性研究北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉診的情況，分析該區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診存在的問題，并提出對策及建議。方法收集北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構2011—2015年的上轉患者人次數(shù)和綜合醫(yī)院下轉患者人次數(shù)，計算該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構上轉率和綜合醫(yī)院下轉率，比較5年該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構上轉率和綜合醫(yī)院下轉率的變化。結果2011年、2012年、2013年、2014年、2015年該區(qū)上轉病人數(shù)分別為11 048人次、12 433人次、17 872人次、23 476人次、24 946人次，而下轉病人數(shù)分別是541人次、551人次、1 027人次、293人次、58人次。雙向轉診比值在2015年達到430.1。結論目前該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構在雙向轉診過程中處于相對單向流動狀態(tài)，雙向轉診還沒有真正意義上的實現(xiàn)，應根據(jù)實際情況加強政策引導與管理，加強醫(yī)療信息共享，加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，加強居民宣傳，加強醫(yī)療保險在雙向轉診中的地位和作用，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的地位，確保其初級衛(wèi)生保健的作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務；雙向轉診；對策

雙向轉診是基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)療機構（大中型醫(yī)療機構）之間病人有序流動的管理制度，是根據(jù)患者病情需要而進行的社區(qū)衛(wèi)生機構與各級醫(yī)院間轉院診治的過程［1］。雙向轉診制度是與分級診療聯(lián)系在一起的，通過雙向轉診，全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師可以建立起良好的協(xié)作關系，既提高了醫(yī)療質量，也保障了衛(wèi)生服務的連續(xù)性和綜合性，能夠發(fā)揮最大的經(jīng)濟效益和社會效益［2］。但目前我國的雙向轉診制度還存在諸多問題亟待解決。該文回顧性分析北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診的情況，分析總結當前門頭溝區(qū)社區(qū)雙向轉診所面臨的困難、不足，并給出合理化的建議及對策，為社區(qū)衛(wèi)生服務體系的良性循環(huán)提供參考。雙向轉診分為橫向轉診和縱向轉診。該研究的轉診是縱向轉診，即社區(qū)衛(wèi)生服務機構或下級醫(yī)療對于超出診治范圍的病人或治療有困難的病人轉至上級醫(yī)院就醫(yī)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

通過統(tǒng)計該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構2011年1月—2015年12月年門診人次數(shù)和查閱雙向轉診登記本，統(tǒng)計上轉、下轉對象例數(shù)，計算雙向轉診的比值。

1.2方法

以該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構上轉醫(yī)療機構分布情況及下轉記錄等為依據(jù)，總結該區(qū)雙向轉診現(xiàn)況，并分析可能存在的問題及原因，提出對策及建議。

2　結果

2.1雙向轉診對象的人次數(shù)

2011—2015年北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診的情況見表1，2011年、2012年、2013年、2014年、2015年該區(qū)上轉病人數(shù)分別為11 048人次、12 433人次、17 872人次、23 476人次、24 946人次，而下轉病人數(shù)分別是541人次、551人次、1 027人次、293人次、58人次?？梢娚限D與下轉人次數(shù)之間存在很大差距。北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診趨勢圖見圖1，雙向轉診比值直條圖見圖2。

表12011　—2015年北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診情況統(tǒng)計

圖1　社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診趨勢圖

圖2　社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診比值情況

3　討論

調(diào)查表明，上轉與下轉人次數(shù)之間存在很大差距。隨著國家對社區(qū)衛(wèi)生服務的重視，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構的醫(yī)療配置、人才資源已日趨完善，社區(qū)居民遇到小病到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的人次數(shù)逐年增加，從而緩解了人民群眾“看病難、看病貴”問題，優(yōu)化了醫(yī)療資源，社區(qū)全科醫(yī)生參與病人就診、上轉、下轉的全過程，保證診療得到完整延續(xù)，并提高病人執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，隨訪率提高［3］。

下轉病人數(shù)一直很低，在2015年，全區(qū)下轉病人數(shù)低至58人次，平均上轉約430個病人才有1個病人下轉，下轉率低，和以往不同地區(qū)的多個研究結果相同［4-6］，主要是社區(qū)衛(wèi)生服務機構無法確診和診治的患者向上級醫(yī)院轉診的占多數(shù)，上級醫(yī)院確診后需要在社區(qū)衛(wèi)生機構進行治療的慢性病或康復期疾病轉至社區(qū)的較少。社區(qū)衛(wèi)生服務機構自建立到現(xiàn)在得到了快速發(fā)展，但社區(qū)與醫(yī)院之間雙向轉診運行不暢成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的重要因素，是困擾我國衛(wèi)生改革與發(fā)展的問題之一［7］。雙向轉診制度的初衷是讓社區(qū)居民“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，其建立和運行能有效地引導病人合理流動，有利于發(fā)揮大醫(yī)院在設備、技術及人才方面的優(yōu)勢，合理利用醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費用、緩解就醫(yī)難的問題，也能夠發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，讓居民享受就近醫(yī)療服務，提高醫(yī)療服務的及時性和連續(xù)性。我國的雙向轉診模式有多種：（1）合作協(xié)議模式，以南京、北京、天津為代表，即兩家相互轉診的醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，轉診按照協(xié)議內(nèi)容進行；（2）托管模式，以武漢、唐山為代表，大、中型醫(yī)院或?？漆t(yī)院委托社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療業(yè)務；（3）以深圳、大慶為代表的院辦院管模式；（4）利益為向導的松散型模式。雙向轉診制度自引進到現(xiàn)在，已在不斷完善中，雖然政府及相關部門、學者一直在進行研究，同時也提出了不少積極可行的措施，但如何更加完善雙向轉診制度，對雙向轉診制度的標準進行規(guī)范，解決雙向轉診過程中所遇到的問題，仍是當前雙向轉診研究的首要任務。影響雙向轉診的因素是多方面的，其中社區(qū)居民知曉度低，宣傳力度不夠，醫(yī)保制度不完善，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療設備陳舊，醫(yī)護人員水平偏低，醫(yī)療機構的經(jīng)濟利益沖突明顯，雙向轉診機制運行相關政策缺乏等是當前最主要的因素［8-10］。

4　結果

通過分析該區(qū)雙向轉診的現(xiàn)狀，借鑒國內(nèi)雙向轉診試點的成功經(jīng)驗，從以下幾個方面來提供建議及參考。

4.1加強政策引導與管理

由于我國沒有在國家層面統(tǒng)一雙向轉診制度，所以是各省、各區(qū)自行探索，建立各自的地方準則。由于缺少信息溝通與交流，沒有監(jiān)督機構和考核制度，醫(yī)保政策的限制等，社區(qū)患者的疾病診治變得繁瑣，醫(yī)療資源得不到充分利用，雙向轉診常常成為行政任務，而脫離實際醫(yī)療需要?；谝陨?，有學者建議運用臨床路徑建立以病種為基礎，病情程度為標準的轉診指南［11］。臨床路徑對制定大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一之間接診程序、統(tǒng)一的診斷標準、統(tǒng)一的治療原則、統(tǒng)一的慢病管理方案以及統(tǒng)一的康復計劃、統(tǒng)一的轉診標準、統(tǒng)一的轉診程序、統(tǒng)一的收費機制具有重要作用［12］。同時亦有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療質量。

政府應該對雙向轉診中的利益相關者有明確的定位，大、中型醫(yī)院的收入來源與其開展項目相匹配，才能引導醫(yī)院向與其業(yè)務范圍相匹配的方向發(fā)展。比如根據(jù)收治疾病的難易程度，決定獲得多少利潤，收治疑難病例大部分利潤歸醫(yī)院，收治常見病小部分利潤歸醫(yī)院，績效考核與上級醫(yī)院醫(yī)療技術掛鉤，由此激發(fā)大醫(yī)院從事疑難雜癥和重大疾病的救治的積極性。也只有在各方利益一致的情況下，雙向轉診才能暢通無阻。

4.2加強醫(yī)療信息共享

醫(yī)療機構關于醫(yī)療信息共享網(wǎng)絡平臺的建立是實現(xiàn)雙向轉診的重要途徑［10］。醫(yī)療機構需要患者信息及醫(yī)療信息來引導患者轉診，病人需要醫(yī)療信息來選擇醫(yī)院。醫(yī)療信息共享，讓醫(yī)院從醫(yī)療信息“孤島”邁入“共享時代”，醫(yī)療信息的溝通，使醫(yī)患雙方避免了信息的不對稱性和轉診時的不合理性，通過雙向轉診實現(xiàn)疾病預防與監(jiān)測、健康管理、診療信息、醫(yī)生處方、各類檢查與化驗等實現(xiàn)共享，減少患者奔波之苦。醫(yī)院要重視醫(yī)院信息科的職能，由信息科來管理醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信息化建設。先由社區(qū)衛(wèi)生服務機構將社區(qū)居民的信息集中的數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一管理，通過該地區(qū)中心的信息管理系統(tǒng)進行安排，然后各類醫(yī)院信息科進行信息的統(tǒng)一管理和定期維護，以確保信息的安全性和準確性。

4.3增強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的可持續(xù)發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生機構難以吸引居民是雙向轉診運行不利的“瓶頸”。政府如何引導居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務，除了通過價格杠桿來實現(xiàn)，全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設是首要途徑［7］。各級政府及相關部門要重視社區(qū)衛(wèi)生服務機構的可持續(xù)發(fā)展。在人才培養(yǎng)方面，要求醫(yī)學生經(jīng)過3年全科培訓，在社區(qū)掌握常見病、多發(fā)病的診治，成為社區(qū)可持續(xù)發(fā)展的后備力量，也要舉辦全科醫(yī)學培訓班，定期召開定點醫(yī)院學科專家和社區(qū)醫(yī)生座談會，盡快完成現(xiàn)有人員的全科轉型。同時，增加對社區(qū)衛(wèi)生機構基礎設施的資金投入力度及扶持力度，按照國家規(guī)定的標準配置設備，協(xié)調(diào)解決用房困難問題，健全科室醫(yī)療設置，改善機構設施條件，以增加其生存力和吸引力。也要提高全科醫(yī)生地位，不僅是工資待遇，還有專業(yè)地位。

4.4加強居民宣傳

加強對社區(qū)居民雙向轉診的宣傳。即在社區(qū)活動中講解雙向轉診制度，讓居民了解到雙向轉診的便利性。同時，讓患者了解雙向轉診，也要理解雙向轉診，支持雙向轉診，特別通過上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉診的服務，使居民獲得更為全面的、連續(xù)的、綜合的衛(wèi)生服務和更加健康、更加高質量的生活，也能明顯節(jié)約居民的就診時間和費用。利用報紙、電視、電臺、衛(wèi)生講座、網(wǎng)絡、社區(qū)課程等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉診的相關內(nèi)容和程序，為雙向轉診工作的開展開辟通道，營造良好的氛圍，爭取全社會的支持和配合。

4.5加強醫(yī)療保險在雙向轉診中的地位和作用

健康保險是近年來在健康預防的大前提下衍生的一種保險形式，我國現(xiàn)在的醫(yī)療保險大多數(shù)保的是“有病”，如果將健康保險引入社區(qū)，將會更進一步促使社區(qū)衛(wèi)生的健康發(fā)展。健康保險是把醫(yī)療保險從“有病”到“未病”轉變，即?！爸委煛毕虮！邦A防”轉變，將健康保險與社區(qū)衛(wèi)生服務結合，通過政府為居民購買的形式或者商業(yè)保險的形式等實現(xiàn)。引入健康保險既可以提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的了解和認可，也可以增強居民與社區(qū)衛(wèi)生服務的聯(lián)系。其內(nèi)容包括健康宣傳教育，健康體檢，危險因素調(diào)查，衛(wèi)生講座以及為社區(qū)居民建立完善的家庭健康檔案等活動。

雙向轉診通暢的運轉，是離不開政府、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險公司參與的。政府的杠桿調(diào)節(jié)作用在此應發(fā)揮充分的作用，增大上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構間的醫(yī)療服務價格差距，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和不同級別的醫(yī)院就診時自負醫(yī)藥費用的比例不同，醫(yī)院級別越高，常見病、慢性病的自負比例也越高，刺激一般居民在社區(qū)衛(wèi)生服務機構診治一般的常見病，慢性病和多發(fā)病，從而引導居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院之間合理流動。

綜上，只有將各種策略措施結合到一起，共同作用，才能夠在真正意義上實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診。

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Retrospective Analysis of Five-year Dual Referral of Community Health Service in Mentougou District in Beijing

ZHAO Shu-xun，WANG Jian-li
Office，Community health service management center of Mentougou district，Beijing，102300 China

Objective To retrospectively research the situation of dual referral of community health service institutions in Mentougou district in Beijing and analyze the issues existing in the community health service dual referral and put forwards the strategies and suggestions.Methods The times of up-referral patients in the community health service institution from 2011 to 2015 in Mentougou district in Beijing and times of down-referral patients in the general hospital were collected，and the up-referral rate and down-referral rate were calculated.Results The up-referral number and down-referral number were respectively 11 048，12 433，17 872，23 476，24 946 and 541，551，1027，293，58 in 2011，2012，2013，2014，2015，and the dual referral ratio reached 430.1 in 2015.Conclusion At present，the community service institution is at a relatively single-flow state in the dual referral course，and the dual referral fails to be truly realized，and we should enhance the policy guidance and management according to the practical condition，enhance the medical information sharing，construction of community health service institutions，resident publicity，role of the medical insurance in the dual referral，improve the status of community health service institutions and ensure the function of initial healthcare.

Beijing；Community health service；Dual referral；Countermeasure

R126.4

A

1672-5654（2016）10（b）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.29.196

（2016-07-18）