甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷體會(huì)

徐曉明

（江蘇省如東縣中醫(yī)院功能科，江蘇 如東 226400）

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷體會(huì)

徐曉明

（江蘇省如東縣中醫(yī)院功能科，江蘇 如東 226400）

目的 通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)主要征象的分析評(píng)價(jià)，探討良惡性甲狀腺腫瘤的超聲聲像圖特征。方法 回顧性分析99例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等的術(shù)前超聲資料，對(duì)結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、聲暈、內(nèi)部回聲、鈣化、縱橫比等征象評(píng)價(jià)、評(píng)分。結(jié)果 良性結(jié)節(jié)平均超聲積分為2.813，惡性結(jié)節(jié)平均積分為5.036，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論 甲狀腺結(jié)節(jié)主要征象的超聲評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)其良惡性的鑒別有重要價(jià)值。

甲狀腺癌；超聲；診斷

文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺腫瘤或結(jié)節(jié)超聲術(shù)前診斷準(zhǔn)確率可達(dá)82.8%～94%［1］，但是由于腫瘤生長(zhǎng)的復(fù)雜性、超聲技術(shù)的局限性和超聲醫(yī)師對(duì)病灶評(píng)估的主觀性，一些良、惡性腫瘤在超聲影像表現(xiàn)中特異性不強(qiáng)，結(jié)節(jié)的評(píng)估指標(biāo)存在重疊現(xiàn)象，導(dǎo)致良、惡性鑒別難度加大。本文擬通過(guò)對(duì)確診的甲狀腺良、惡性腫瘤和結(jié)節(jié)超聲聲像圖的分析，避免因超聲醫(yī)師的主觀性造成漏診或誤診。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象：回顧性分析2009年4月至2013年9月在我院超聲診斷為甲狀腺腫瘤和結(jié)節(jié)，并在我院住院手術(shù)、經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌的患者99例，男性19例，女性80例，年齡21～78歲，中位年齡48歲。其中術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌24例，男性7例，女性17例，年齡21～78歲，中位年齡53.5歲。

1.2儀器與方法：采用西門(mén)子S2000、飛利浦HD15和飛利浦HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～12 MHz。選擇預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件，根據(jù)結(jié)節(jié)的部位、大小、回聲情況調(diào)節(jié)深度、聚焦、增益等?；颊咂脚P位，充分暴露頸部，對(duì)甲狀腺左右側(cè)葉、峽部及雙側(cè)頸部軟組織縱橫掃查，詳細(xì)描述結(jié)節(jié)或腫塊的部位、形態(tài)、大小、邊界、縱橫比、聲暈、內(nèi)部回聲、囊實(shí)性比例、鈣化、血流及頸部淋巴結(jié)情況，至少留存兩幅相垂直的甲狀腺病灶或結(jié)節(jié)的二維及彩色多普勒聲像圖。

1.3分析指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法：對(duì)結(jié)節(jié)按照Stacul等［2］推薦的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)評(píng)價(jià)鑒別標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：①形態(tài)：規(guī)整0分，欠規(guī)整1分，不規(guī)整2分；②邊界：清楚0分，欠清楚1分，不清楚2分；③縱橫比：＜1為0分，＞1為1分；④聲暈情況：有完整暗帶0分，無(wú)暗帶或無(wú)完整暗帶1分；⑤內(nèi)部回聲：純囊性或大部分為囊性0分，中等、稍高或混合回聲1分，低回聲2分；⑥鈣化情況：無(wú)鈣化0分，粗鈣化（＞2 mm）1分，沙礫樣鈣化2分。根據(jù)以上觀察指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行半定量評(píng)分，對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的良惡性結(jié)節(jié)的主要超聲征象、積分分布情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用χ2及Fisher精確檢驗(yàn)分析分類(lèi)資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

99例患者的108個(gè)結(jié)節(jié)中，有28個(gè)結(jié)節(jié)最終病理診斷為惡性（25.9%），80個(gè)結(jié)節(jié)為良性（74.1%）。根據(jù)觀察指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行半定量評(píng)分，惡性結(jié)節(jié)中形態(tài)不規(guī)整、邊界不清楚、內(nèi)部回聲低、有鈣化、無(wú)聲暈和縱橫比＞1均高于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05），見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)平均超聲積分為5.036，良性結(jié)節(jié)平均積分為2.813，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

3　討 論

由于甲狀腺的解剖位置特點(diǎn)和超聲的物理特性，超聲已經(jīng)成為甲狀腺最簡(jiǎn)便、最常用、最可靠的影像檢查方法。隨著人民健康意識(shí)的增強(qiáng)，門(mén)診和體檢甲狀腺超聲檢查日漸增多，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也日益增高。

表1　良性和惡性結(jié)節(jié)的超聲征象

表2　良性和惡性結(jié)節(jié)的超聲積分分布

甲狀腺結(jié)節(jié)通常指的是正常大小或彌漫性腫大腺體內(nèi)單發(fā)或多個(gè)結(jié)節(jié)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、局限性炎性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。由于甲狀腺結(jié)節(jié)與其他器官病灶超聲聲像圖表現(xiàn)一樣，同樣存在大量“同圖異病”及“同病異圖”現(xiàn)象，超聲很難準(zhǔn)確確定甲狀腺結(jié)節(jié)的組織學(xué)分類(lèi)。對(duì)典型的多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界欠清楚或模糊的，結(jié)節(jié)背景甲狀腺組織回聲增粗、不均勻或欠均勻的，超聲多能提示為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。對(duì)純囊性結(jié)節(jié)或稍高回聲結(jié)節(jié)其周邊有環(huán)狀血流信號(hào)的診斷都較典型，不易誤診。甲狀腺超聲檢查的難點(diǎn)是鑒別不典型結(jié)節(jié)及部分單發(fā)結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)不典型的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲也只能通過(guò)結(jié)節(jié)的聲像表現(xiàn)，分析、評(píng)估結(jié)節(jié)的良惡性概率。在日常工作中，我們一般對(duì)傾向于良性的結(jié)節(jié)建議觀察、定期復(fù)查，避免增加患者的心理負(fù)擔(dān)；對(duì)良惡性難有傾向意見(jiàn)的或傾向于惡性的結(jié)節(jié)，多建議進(jìn)一步檢查或手術(shù)治療。如此對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲評(píng)價(jià)意見(jiàn)存在很大的主觀性、隨意性，缺少量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此超聲術(shù)前量化評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)聲像特征，對(duì)良惡性的鑒別診斷有十分重要的價(jià)值。

本文筆者回顧性分析99例術(shù)前超聲診斷為甲狀腺腫瘤或結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌的超聲資料，99例患者共108個(gè)結(jié)節(jié)，其中80個(gè)結(jié)節(jié)病理診斷為良性（74.1%），28個(gè)結(jié)節(jié)為惡性（25.9%）。筆者分析108個(gè)結(jié)節(jié)的聲像圖，觀察的超聲主要征象有：形態(tài)、邊界、縱橫比、有無(wú)聲暈、內(nèi)部回聲、鈣化情況，因?yàn)檫@些征象與結(jié)節(jié)或病灶是否為惡性關(guān)系最為密切，是結(jié)節(jié)為惡性的風(fēng)險(xiǎn)因子。具備惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因子越多，其惡性的概率或可能性越大［3］。本組80例良性結(jié)節(jié)57例形態(tài)規(guī)整，5例形態(tài)不規(guī)整；邊界清楚的64例，不清楚的0例；內(nèi)部低回聲的27例。28例惡性結(jié)節(jié)中21例形態(tài)不規(guī)整，2例形態(tài)規(guī)整；邊界不清楚的19例，清楚的1例；24例內(nèi)部低回聲。兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明腫瘤結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界和內(nèi)部回聲在良惡性鑒別中意義較大。如只憑某一項(xiàng)超聲特征來(lái)判別結(jié)節(jié)的良惡性是片面性，準(zhǔn)確性低，為此者分別給予這些特征以不同的評(píng)分，并計(jì)算每個(gè)結(jié)節(jié)的超聲積分，建立了一個(gè)實(shí)用的超聲評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的良惡性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲積分在惡性與良性組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。當(dāng)超聲積分≥4分時(shí)，則結(jié)節(jié)惡性的概率或可能性較大，可以考慮行細(xì)針穿刺活檢或行手術(shù)治療以免漏診。若積分＜4分，則結(jié)節(jié)良性的概率或可能性較大，建議保守處理或定期復(fù)查。

通過(guò)對(duì)99例患者108個(gè)結(jié)節(jié)的評(píng)估，尤其是對(duì)24例28個(gè)甲狀腺癌結(jié)節(jié)的超聲征象的分析評(píng)價(jià)，本人認(rèn)識(shí)到：①形態(tài)不規(guī)整、邊界不清楚、無(wú)明顯聲暈、低回聲、微鈣化、縱橫比＞1等超聲征象的惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。尤其是結(jié)節(jié)邊緣呈鋸齒樣或蟹足樣，內(nèi)部回聲極低，回聲低于頸前肌，內(nèi)部見(jiàn)微小鈣化，鈣化后方不伴彗星尾征，結(jié)節(jié)后方回聲衰減，具有這些超聲征象的結(jié)節(jié)其惡性風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，可以提示為惡性可能性大。②對(duì)同時(shí)具有數(shù)個(gè)惡性風(fēng)險(xiǎn)因子的結(jié)節(jié)，超聲評(píng)估積分≥4分時(shí)，要提示惡性的可能性；對(duì)超聲評(píng)估積分≥6分時(shí)，要高度提示惡性。③對(duì)多結(jié)節(jié)或彌漫性病變背景下的結(jié)節(jié)要認(rèn)真單獨(dú)對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)的超聲征象進(jìn)行評(píng)估分析，得出超聲積分。④既要對(duì)結(jié)節(jié)病灶的惡性風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)評(píng)估，又要對(duì)結(jié)節(jié)周?chē)谞钕俳M織及頸部淋巴結(jié)的聲像表現(xiàn)進(jìn)行分析。⑤除結(jié)節(jié)周邊探及環(huán)狀血流信號(hào)在甲狀腺腺瘤的診斷上有重要意義外，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血供情況對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性鑒別無(wú)明顯價(jià)值。⑥對(duì)超聲評(píng)估積分3分的建議3個(gè)月左右超聲復(fù)查，跟蹤隨訪2～3年，如復(fù)查超聲評(píng)估積分增加或結(jié)節(jié)明顯增大，建議細(xì)針穿刺活檢或行手術(shù)治療。⑦對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲評(píng)估評(píng)分，要立足超聲聲像表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀、體征、病史和其他檢查資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。⑧條件允許時(shí)倆名醫(yī)師對(duì)同一結(jié)節(jié)獨(dú)立評(píng)分，兩個(gè)積分相差不明顯時(shí)取平均分為結(jié)節(jié)積分；兩個(gè)積分相差明顯時(shí)由高年資醫(yī)師評(píng)判。見(jiàn)圖1、2。

圖1　超聲征象積分7分的甲狀腺結(jié)節(jié)

圖2　超聲征象積分3分的甲狀腺結(jié)節(jié)

總之，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)主要超聲征象的系統(tǒng)評(píng)估、評(píng)分，有利于結(jié)節(jié)良惡性的鑒別，對(duì)提高超聲診斷符合率和臨床選擇治療手段有積極意義。

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1671-8194（2016）28-0034-02