中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭伴大量胸腔積液1例體會(huì)

包靈軍

【摘要】通過對(duì)心力衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)的探討及用于治療心力衰竭的中藥現(xiàn)代藥理特點(diǎn)研究，證實(shí)中醫(yī)中藥治療心力衰竭的可行性及特殊優(yōu)越性，為治療難治性心力衰竭特別是利尿劑抵抗型心力衰竭提供經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合；診療心得體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R541.6；R561 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.16.00.02

心力衰竭，又稱慢性心力衰竭或慢性心功能不全，是臨床常見的危重癥。心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是各種心臟疾病的最后階段，由于原發(fā)性心肌損害，或心室負(fù)荷過重導(dǎo)致心臟肥大和擴(kuò)大（心室重塑），引起心室的收縮或舒張功能低下，導(dǎo)致心輸出量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血為主要特點(diǎn)的一種臨床綜合征，亦又稱充血性心力衰竭。目前，藥物治療心力衰竭主要有增加心肌收縮力，消除過度的水鈉潴留，減輕心臟的工作負(fù)荷，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，即所謂的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管三大基本治療措施。然而臨床中又有諸多病例單以西藥方法難以奏效，筆者有幸于數(shù)年前聆聽南京中醫(yī)藥大學(xué)唐蜀華教授關(guān)于中醫(yī)藥治療充血性心力衰竭的講座，遂于臨床中加以辨證應(yīng)用，均取得滿意療效，現(xiàn)將其中1例匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月我院收治的心力衰竭伴大量胸腔積液患者1例作為研究對(duì)象，男，萇某，72歲，因“胸悶、氣喘十余天”入院?；颊呒韧小肮谛牟?、心絞痛”病史三年，未曾規(guī)范治療。入院十余天前開始出現(xiàn)胸悶、氣喘不適，呈進(jìn)行性加重，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，睡眠不能平臥，于外院查心臟彩超提示心功能不全，為進(jìn)一步治療，來我院住院治療。入院查體：T36.8℃，BP130/80 mmHg，體重50 kg。一般情況尚可，神清，氣喘貌，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓飽滿，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，雙下肺呼吸音消失，心率89次/min，心音低鈍，雙下肢中度可凹性水腫，四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)反射正常。輔助檢查：心臟彩超示：階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心增大，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓，心包積液，心功能減退。胸部CT示：肺氣腫，心功能不全，雙側(cè)胸腔積液，左上肺斑片影，左肺下葉不張，大葉性肺炎？心電圖示：竇性心律，心房肥大。N端-前腦鈉肽示：2754.00 pg/mL。

1.2 方法

入院后予以常規(guī)抽取胸腔積液行胸水常規(guī)、生化、找抗酸桿菌及脫落細(xì)胞等檢查以排除惡性胸腔積液及結(jié)核性胸膜炎的診斷。結(jié)合一系列檢查，診斷為缺血性心肌病，心力衰竭，心功能IV級(jí)，冠心病。治療上予以吸氧，抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等抗栓治療，予以西醫(yī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管三大基本治療措施應(yīng)用以糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂所致的癥狀，同時(shí)予加用黃芪保心湯（黃芪30 g、桂枝10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、川芎10 g、丹參15 g）水煎服，1劑/d，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查胸部CT示雙側(cè)胸腔積液完全消失，患者胸悶、氣喘癥狀減輕，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，睡眠可平臥，雙下肢水腫消退?；颊叱鲈汉笥枰园⑺酒チ?、辛伐他汀、依那普利、倍他樂克等西藥口服以改善心室重塑，同時(shí)間斷予以益氣溫陽、活血利水類中藥服用。

2 結(jié) 果

隨訪三年，患者病情平穩(wěn)，未再出現(xiàn)心力衰竭加重導(dǎo)致的大量胸腔積液及雙下肢水腫的病情。

3 討 論

筆者閱讀中國古代醫(yī)學(xué)著作后，發(fā)現(xiàn)并無“心力衰竭”相關(guān)解釋，參照該病的臨床癥狀和體征，“心力衰竭”涉及“心痹”、“心悸”、“痰飲”、“水腫”以及“咳喘”等范疇。對(duì)于心力衰竭，其致病因源于“心之諸病”，久患“真心痛”、“心悸”以及“胸痹”等病癥影響，在“稟賦薄弱”、“心用過度”、“勞傷六極”以及“外邪襲心”等作用的影響下，一旦“心陰損傷”，“心陽耗竭”就可能使機(jī)體“氣血津液”無法順利運(yùn)行，導(dǎo)致疾病出現(xiàn)。不僅如此，在“分娩妊娠”、“復(fù)感外邪”或者是“情志刺激”等情況的影響下，該病癥還會(huì)明顯加重。在臨床中醫(yī)學(xué)中，對(duì)于心力衰竭發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)可概括為本虛標(biāo)實(shí)，即心之氣陽虧虛為本，瘀血阻滯、水飲停蓄為標(biāo)，標(biāo)本俱病，是心力衰竭的基本病理病機(jī)。唐蜀華教授關(guān)于心力衰竭病癥的介紹[1]，強(qiáng)調(diào)該病癥發(fā)病規(guī)律呈現(xiàn)出螺旋式特征，具體體現(xiàn)為：當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)“氣陽虧虛”現(xiàn)象后，極易發(fā)展出現(xiàn)“瘀血阻滯”癥狀，如果延誤治療，會(huì)發(fā)展為“水飲停蓄”程度，并逐漸過渡至“氣陰虧虛”狀態(tài)。血瘀、水飲為標(biāo)，是本病的主要病理因素。其病位在心，與肺、腎密切相關(guān)[2]，可涉及肝、脾?；谝陨蠈?duì)心力衰竭的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，中醫(yī)藥治療心力衰竭以益氣溫陽、活血化瘀、健脾利水三大治則行之有效，其中又以益氣溫陽為主，活血化瘀、健脾利水為輔。筆者基于此病因病機(jī)自擬黃芪保心湯于臨床辨證加減應(yīng)用，療效甚好。其組方藥物作用闡述于下：黃芪味甘微溫，歸脾、肺經(jīng)，功善補(bǔ)氣健脾、升陽舉陷、利尿消腫。補(bǔ)益心氣是治療心衰的主法，對(duì)《本草新編》深入分析，發(fā)現(xiàn)黃芪除了有“利水消腫”作用外，還能夠“補(bǔ)氣升陽”，用于心力衰竭患者治療中，常被認(rèn)作補(bǔ)氣藥首選。現(xiàn)代藥理認(rèn)為黃芪具有多重心血管藥理作用，可使機(jī)體心肌收縮能力及舒張能力得到充分提升，通過促使抗自由基發(fā)揮功效，對(duì)心肌組織的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、細(xì)胞膜中的超微組織進(jìn)行有效保護(hù)，防止鈣元素大量?jī)?nèi)流，即可使機(jī)體心肌組織的代謝功能得到改善，緩解其心臟組織前、后的負(fù)荷量。白術(shù)，甘溫，為補(bǔ)脾胃、益中氣之要藥，現(xiàn)代藥理證明其具有明顯、持久的利尿作用。茯苓、澤瀉均表現(xiàn)出“利尿”功效。桂枝除了能夠“溫經(jīng)通脈”外，還能夠“化氣行水”，同樣能夠提升利尿療效，另外可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，對(duì)心衰的治療也有幫助。川芎，辛溫，歸肝膽心包經(jīng)，善活血行氣，為血中氣藥。丹參，微寒，能“破宿血，補(bǔ)新血”，其具有活血化瘀多重作用，利于心衰，多用之[3]。心氣陽衰，則不能溫煦脈道，帥血以暢行，每致血瘀，故常選用活血化瘀藥物?，F(xiàn)代中藥藥理認(rèn)為川芎、紅花、丹參等活血化瘀藥均有一定的增強(qiáng)心肌收縮，并具有抗心肌缺血、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈、抗血小板聚集等多種藥理作用，有利于心衰的治療[4]。總之，益氣溫陽藥可以增強(qiáng)心肌收縮，提高心排血量，改善心肌代謝，提高心肌耐缺氧能力，具有強(qiáng)心協(xié)同效應(yīng)；活血化瘀藥改善血液循環(huán)，改善心肌供血，增加心腎血流灌注，與利尿藥協(xié)同作用，可緩解西藥利尿劑抵抗的困難[5]。

心衰患者的日常生活干預(yù)是減少患者病情加重及再住院率的關(guān)鍵。在患者心衰的緩解期，除服用ACE及β-受體阻滯劑等西藥以改善心室重塑，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，定期隨訪，指導(dǎo)患者制定健康的生活方式，根據(jù)患者的實(shí)時(shí)病情及時(shí)辨證施以中醫(yī)中藥早期調(diào)理，可有利于提高生活質(zhì)量，減少病情加重的幾率及再住院率。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：王 琦