動(dòng)力髖螺釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近中期療效比較

胡勇斌, 殷利民, 傅　強(qiáng), 王玉歡, 盧偉民

(1. 江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 揚(yáng)州，225000;2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

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動(dòng)力髖螺釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近中期療效比較

胡勇斌1, 殷利民1, 傅強(qiáng)1, 王玉歡2, 盧偉民1

(1. 江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 揚(yáng)州，225000;2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

動(dòng)力髖螺釘; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘; 股骨轉(zhuǎn)子間骨折; 老年人

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折，為防止長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥、改善預(yù)后，手術(shù)作為首選方案已成為臨床共識(shí)[1-2]。動(dòng)力髖螺釘(DHS)曾是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)用多年來發(fā)現(xiàn)其存在一定局限性[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)目前臨床使用更為廣泛，一些研究[4]認(rèn)為其優(yōu)于DHS固定，但報(bào)道多為圍術(shù)期或術(shù)后短期療效對(duì)比。本研究對(duì)揚(yáng)州市中醫(yī)院2010年5月—2014年9月應(yīng)用DHS或PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的63例患者進(jìn)行了平均術(shù)后2年的隨訪及評(píng)估，比較兩種固定方式術(shù)后近期及中期療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

共納入63例患者，根據(jù)內(nèi)固定方式分為DHS組與PFNA組, 2組患者性別、年齡、受傷原因、骨折分型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)新鮮閉合股骨轉(zhuǎn)子間骨折，年齡60～90歲，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病及手術(shù)禁忌證，通過DHS或PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性骨折或病理性骨折，逆轉(zhuǎn)子間骨折，隨訪期非骨科原因?qū)е滤劳稣撸荒芘浜蠌?fù)診或失訪者。

表1　2組一般資料比較

1.2手術(shù)方法

2組患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查，患肢皮膚牽引，積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)病，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，排除手術(shù)禁忌后手術(shù)治療。在持續(xù)硬膜外麻醉或全身靜脈麻醉下手術(shù)。

1.2.1DHS組：牽引復(fù)位成功后，取髖部外側(cè)入路，自股骨大轉(zhuǎn)子做縱行長(zhǎng)8～12 cm切口，逐層切開或分離皮膚、皮下組織、闊筋膜、股外側(cè)肌等，顯露股骨大轉(zhuǎn)子及其連接股骨干外側(cè)骨板，必要時(shí)顯露骨折端，粉碎性骨折使用克氏針臨時(shí)固定，于大粗隆頂點(diǎn)下方約2 cm處在定位導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針正位片位于股骨頭頸中下1/3處，側(cè)位片位于股骨頭頸中線，測(cè)量、擴(kuò)孔、攻絲后置入合適的加壓螺釘，安裝DHS鋼板、皮質(zhì)骨螺釘固定，沖洗并逐層縫合。

1.2.2PFNA組：牽引復(fù)位成功后，取髖部外側(cè)入路，于大粗隆頂點(diǎn)處向近端做縱行長(zhǎng)約5 cm切口，顯露大粗隆，在其頂點(diǎn)前1/3偏內(nèi)側(cè)開口，置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后置入合適的PFNA主釘，安裝導(dǎo)向器，沿導(dǎo)向器置入導(dǎo)針, C臂機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針正位片位于股骨頭頸中線偏下，側(cè)位片位于股骨頭頸中線，測(cè)量、擴(kuò)孔后順導(dǎo)針方向置入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，沿導(dǎo)向器安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，沖洗縫合。

1.3術(shù)后處理

2組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d預(yù)防感染，給予抗凝藥物7～10 d預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后第2天起指導(dǎo)患者主動(dòng)股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉、指導(dǎo)其床上活動(dòng)，術(shù)后1.5、3、6個(gè)月復(fù)查X線，骨痂形成時(shí)拄拐或扶助行器不負(fù)重下地，骨折愈合后完全負(fù)重行走。

1.4觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

記錄并觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分別于術(shù)后近期(5～6個(gè)月)、中期(1.5～2.5年)對(duì)患者進(jìn)行患肢髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，包括疼痛程度、日常生活功能、步態(tài)、輔助行走、畸形情況、行走距離與活動(dòng)范圍等7個(gè)方面，滿分為100分, >90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間無顯著差異(P>0.05), PFNA組術(shù)中出血量顯著低于DHS組(P<0.05), 見表2。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

DHS組并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

2.3髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

術(shù)后近期Harris評(píng)分, PFNA組為(78.5±4.6), 顯著高于DHS組(71.3±4.4)(P<0.05); 術(shù)后中期Harris評(píng)分, PFNA組和DHS組分別為(83.2±4.6)、(81.8±6.3), 2組無顯著差異(P>0.05)。

表2　2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與PFNA組比較，*P<0.05。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討　論

隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也越來越高，傳統(tǒng)的保守治療如牽引等極易導(dǎo)致髖內(nèi)翻或畸形愈合，難以獲得滿意的髖關(guān)節(jié)功能，且長(zhǎng)期臥床制動(dòng)后會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥，病死率較高[5]。因此，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張積極手術(shù)治療以減少并發(fā)癥及降低病死率[6]。手術(shù)治療的方案可大致分為髓內(nèi)固定、髓外固定以及人工髖關(guān)節(jié)置換3種，何種方案最優(yōu)一直存在爭(zhēng)議[7]。

DHS作為髓外固定的代表，曾是手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，其具有滑動(dòng)與加壓雙重功能，能對(duì)骨折處起到良好的支撐功能，有利于骨折愈合，但多年應(yīng)用發(fā)現(xiàn)DHS亦具有一定缺點(diǎn)，如手術(shù)創(chuàng)傷較大、應(yīng)力集中于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)、有時(shí)會(huì)導(dǎo)致螺釘松動(dòng)甚至鋼板斷裂，DHS軸向滑動(dòng)有時(shí)會(huì)導(dǎo)致股骨頸長(zhǎng)度縮短，難以應(yīng)用于反轉(zhuǎn)子骨折及一些不穩(wěn)定骨折等[8]。PFNA為目前髓內(nèi)固定最常用的方式，具有一定優(yōu)勢(shì)：主釘6°外偏角設(shè)計(jì)符合股骨解剖，遠(yuǎn)端直徑較小便于自大轉(zhuǎn)子間置入，并能減少應(yīng)力集中；螺旋刀片設(shè)計(jì)通過打入填壓松質(zhì)骨與周圍骨質(zhì)緊密鑲嵌，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，適用于骨質(zhì)疏松患者；多采取閉合復(fù)位固定，創(chuàng)傷相對(duì)較?。恢行男怨潭?，骨折復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥等[9]。多項(xiàng)研究[10-14]認(rèn)為, PFNA具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定穩(wěn)定可早期下地、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選手術(shù)方案。

本研究中, PFNA組術(shù)中出血量低于DHS組，說明PFNA手術(shù)創(chuàng)傷更小，但也有報(bào)道認(rèn)為PFNA雖然術(shù)中出血低于DHS，但隱性出血PFNA反而多于DHS[15-16]。術(shù)后并發(fā)癥DHS組多于PFNA組，主要表現(xiàn)為股骨頸縮短、股骨頭切割及螺釘松動(dòng)，結(jié)合患者X線表現(xiàn)，考慮部分老年患者伴有較重的骨質(zhì)疏松，下地活動(dòng)較早后由于DHS主釘不能有效地把持住股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，從而引起股骨頸縮短、股骨頭切割、螺釘松動(dòng)等，但二者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般來說, DHS固定的患者若能遵循醫(yī)囑根據(jù)骨折愈合情況負(fù)重下地能減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，但臥床時(shí)間延長(zhǎng)又會(huì)引起墜積肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、尿路感染等發(fā)生率的升高，因此PFNA相比更適合老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松的患者。髖關(guān)節(jié)功能方面，術(shù)后6個(gè)月時(shí)PFNA組Harris評(píng)分高于DHS組，考慮與PFNA組能更早下地、早期鍛煉有關(guān)，因此具有一定優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后1年、術(shù)后2年隨訪時(shí)二者Harris評(píng)分無顯著差異，說明兩種固定方式的中期療效相當(dāng)。

綜上所述，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折而言, DHS與PFNA固定的中后期療效無明顯差異，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者骨折類型、一般情況及醫(yī)生對(duì)術(shù)式的熟練程度選擇合適的內(nèi)固定方式，盡可能選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定穩(wěn)定的方案。對(duì)于伴有較重骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)定的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，為早期下地活動(dòng)并減少并發(fā)癥, PFNA仍是首選方案。

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2016-01-21

傅強(qiáng), E-mail: yzfq@163.com

R 683

A

1672-2353(2016)19-104-02DOI: 10.7619/jcmp.201619034