單側(cè)PVP與雙側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的近期療效對(duì)比

周瑞華, 顧邦林, 張　亮, 馮新民

(1. 蘇州大學(xué)附屬高郵市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 高郵, 225600;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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單側(cè)PVP與雙側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的近期療效對(duì)比

周瑞華1, 顧邦林1, 張亮2, 馮新民2

(1. 蘇州大學(xué)附屬高郵市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 高郵, 225600;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

目的比較單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效。方法62例骨質(zhì)疏松性胸腰椎單節(jié)椎體壓縮性骨折患者隨機(jī)分為單側(cè)組32例和雙側(cè)組30例。評(píng)估2組手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、骨水泥注射量、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI) 評(píng)分、傷椎椎體前緣高度%、后凸畸形Cobb角度、術(shù)后近期及短期并發(fā)癥。結(jié)果單側(cè)組手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、骨水泥注射量及骨水泥滲漏發(fā)生率顯著低于雙側(cè)組(P<0.01)。2組患者術(shù)后末次隨訪時(shí)VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前均顯著改善(P<0.05); 2組術(shù)后椎體高度及后凸畸形Cobb角度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。結(jié)論單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折均能獲得良好的臨床療效，但單側(cè)椎弓根入路具有手術(shù)時(shí)間短、X線暴露時(shí)間短、骨水泥滲漏發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。

骨質(zhì)疏松性椎體骨折; 椎體成形術(shù); 單側(cè)入路

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是老年脆性骨折之一，可導(dǎo)致頑固性背痛、脊柱后凸畸形等功能障礙，以及繼發(fā)出現(xiàn)的其他并發(fā)癥，顯著降低患者生活質(zhì)量[1-3]。椎體成形術(shù)(PVP)由于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全性高、疼痛緩解確切，已成為目前治療OVCF保守治療效果不佳時(shí)的首選方法[4-5]。本科自2011年1月—2014年12月共收治符合條件的OVCF患者62例，隨機(jī)分為單側(cè)PVP或雙側(cè)PVP手術(shù)組，比較2組的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究對(duì)2011年1月—2014年12月入住本院確診為OVCF的患者，具備PVP手術(shù)指征且患者本人同意行PVP治療的病例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，所有患者均簽署入組同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-6]: ① 年齡大于50歲; ② 影像學(xué)證實(shí)為新鮮OVCF; ③ 局限性胸腰背部疼痛，經(jīng)過(guò)至少8周的保守治療無(wú)效；④ 胸腰背部疼痛明確為由OVCF所致; ⑤ 傷椎雙側(cè)椎弓根完整; ⑥ 神經(jīng)癥狀Frankle分級(jí)E者; ⑦ 經(jīng)雙能X射線骨密度測(cè)定T值≤-2.5，確診為骨質(zhì)疏松癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4-6]: ① 陳舊性骨折者；②無(wú)骨質(zhì)疏松者; ③ 椎管內(nèi)有游離骨片者; ④ 神經(jīng)癥狀Frankle A-D級(jí)者; ⑤ 全身或脊柱局部感染; ⑥有其他任何手術(shù)禁忌者。根據(jù)入院先后順序?qū)⑷虢M后的病例隨機(jī)分為單側(cè)PVP手術(shù)組32例和雙側(cè)PVP手術(shù)組30例，所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2手術(shù)方式

單側(cè)組: 患者俯臥于手術(shù)床上，胸前及髂前上棘處墊枕，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，在C型臂X線透視下，確定椎弓根位置，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，尖刀切皮約3 mm。右側(cè)2點(diǎn)鐘方向，左側(cè)10點(diǎn)鐘方向, PVP專用穿刺針(上海凱利泰公司)刺入椎弓根內(nèi)下緣，雙向透視確認(rèn)穿刺針到達(dá)椎體前1/3位置，抽出穿刺針內(nèi)芯，將調(diào)好的骨水泥吸入1 mL專用注射器內(nèi)備用5～6支，待骨水泥處于拉絲期時(shí)，通過(guò)穿刺針向椎體內(nèi)緩慢推注。雙側(cè)組: 透視定位雙側(cè)椎弓根并分別穿刺后同上法行單側(cè)骨水泥注入，水泥固化后再行對(duì)側(cè)灌注。2組注射骨水泥時(shí)，均在X線監(jiān)視下，當(dāng)骨水泥彌散接近至椎體后緣或發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏時(shí)停止注射。2組術(shù)后均給予抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后第2天在腰圍保護(hù)下下地負(fù)重。

1.3療效評(píng)估

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間及骨水泥用量。分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1年在正、側(cè)位X線片上觀察以下指標(biāo): 傷椎椎體前緣高度%、傷椎后凸Cobb角度、骨水泥滲漏情況。同時(shí)在隨訪期間進(jìn)行腰背部疼痛VAS評(píng)分及腰背部功能ODI評(píng)分。

2　結(jié)　果

所有患者均順利完成手術(shù)，至少完成12個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間18.5個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)鄰近節(jié)段新發(fā)骨折。單側(cè)椎弓根入路組手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間及骨水泥用量等方面均顯著小于雙側(cè)組(P<0.01), 見(jiàn)表1。單側(cè)組共5例出現(xiàn)骨水泥滲漏，骨水泥滲漏發(fā)生率為15.6%, 雙側(cè)組共13例出現(xiàn)骨水泥滲漏，骨水泥滲漏發(fā)生率為43.3%。2組傷椎椎體前緣高度%、后凸畸形Cobb角度、VAS評(píng)分及ODI評(píng)分等方面手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1　2組患者手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、骨水泥用量及骨水泥滲漏率比較

與雙側(cè)入路組比較，**P<0.01。

3　討　論

目前中國(guó)潛在骨質(zhì)疏松癥患者約8 800萬(wàn)人，約占全國(guó)總?cè)丝?%[7]。OVCF患者通常年齡較大、基礎(chǔ)情況差，長(zhǎng)時(shí)間臥床不僅會(huì)加速骨量丟失，還可引起褥瘡、墜積性肺炎及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥，保守治療死亡率較高[1-3]。由于骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定方法并不廣泛適用，且并發(fā)癥較高[8]。盡管PVP治療OVCF導(dǎo)致疼痛明顯緩解的機(jī)制尚不明確，但目前PVP已成為治療OVCF的安全、有效方法[4-6]。

目常PVP臨床常采用的手術(shù)入路為椎弓根入路，但采用單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根入路尚存在爭(zhēng)議。目前大部分學(xué)者認(rèn)為單側(cè)入路椎體內(nèi)骨水泥分布不均，引起單側(cè)承重，從而造成后期脊柱不穩(wěn)，并且認(rèn)為雙側(cè)入路將避免這種情況；另外，由于雙側(cè)穿刺可使椎體內(nèi)的骨水泥分布相對(duì)均勻，從而不要求穿刺針的內(nèi)傾角度過(guò)大，一定程度上可減少因穿刺技術(shù)失誤引起的醫(yī)源性損傷[9]。但經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，一方面會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，另一方面會(huì)增加患者及醫(yī)護(hù)人員的輻射安全隱患，因而目前很多采用單側(cè)椎弓根入路PVP的報(bào)道[10-12], 認(rèn)為單雙側(cè)椎弓根入路的最終臨床效果一樣。Tohmeh等[13]通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)單側(cè)椎弓根注入骨水泥后，骨水泥可通過(guò)擴(kuò)散分布于整個(gè)椎體，不會(huì)出現(xiàn)骨水泥偏于一側(cè)而導(dǎo)致椎體傾斜，從而獲得同樣有效的椎體強(qiáng)化作用。Kim等[14]認(rèn)為通過(guò)恰當(dāng)操作使針尖達(dá)合適位置后，經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺注射骨水泥同樣可獲得滿意的雙側(cè)分布及止痛效果。本研究對(duì)62例OVCF患者，隨機(jī)采用單雙側(cè)椎弓根入路行PVP手術(shù)，所有患者術(shù)后影像學(xué)檢查顯示骨水泥充盈至少達(dá)到或超過(guò)中線，腰背部疼痛、腰背部功能及骨折畸形糾正程度方面結(jié)果相似，而2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為單側(cè)椎弓根入路行PVP手術(shù)時(shí)，通過(guò)合適的穿刺方法使得穿刺針針尖達(dá)到理想位置，單側(cè)椎弓根入路仍然可以使得骨水泥獲得滿意的分布，單側(cè)椎弓根入路PVP治療OVCF是可行有效的。

表2　2組患者前緣高度%、后凸畸形角度、VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較

與術(shù)前相比, *P<0.05。

在手術(shù)安全性方面，由于OVCF患者大多為高齡，常伴有呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，俯臥位對(duì)患者的呼吸循環(huán)均有明顯影響，許多患者無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)，因此縮短手術(shù)時(shí)間變得至關(guān)重要。通過(guò)單側(cè)椎弓根入路，術(shù)中只需從一側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，在多節(jié)段OVCF骨折需行PVP手術(shù)時(shí)單側(cè)入路優(yōu)勢(shì)更為明顯。同時(shí)，由于減少了一側(cè)的椎弓根穿刺，減少了由椎弓根穿刺帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高PVP手術(shù)安全性。同時(shí)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏率與注射量呈正相關(guān)性，在一定劑量下，滲漏風(fēng)險(xiǎn)隨著骨水泥注入量的增加而增加[15]。本研究中，單側(cè)組平均骨水泥注射量為3.4 mL, 明顯少于雙側(cè)入路組，雖然2組術(shù)后椎體高度%、后凸Cobb角度、VAS及ODI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單側(cè)組骨水泥滲漏發(fā)生率顯著降低，由此可以說(shuō)明單側(cè)椎弓根入路可以減少骨水泥滲漏發(fā)生率，進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。

在采用單側(cè)椎弓根入路行PVP手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn): ① 體位復(fù)位的重要性: 在俯臥位后，通過(guò)后伸體位行傷椎椎體部分復(fù)位。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)大部分椎體壓縮性骨折通過(guò)單純伸展復(fù)位可部分復(fù)位，椎體中部高度平均增加66.2%; ② 穿刺前應(yīng)充分評(píng)估患者影像學(xué)資料，術(shù)中根據(jù)患者脊柱旋轉(zhuǎn)程度調(diào)整球管位置，提高手術(shù)穿刺精準(zhǔn)性; ③ 傷椎椎弓根穿刺時(shí)，應(yīng)盡量選擇椎弓根未骨折側(cè)進(jìn)行穿刺以減少骨水泥滲漏; ④ 密切注意穿刺針針尖位置，穿刺過(guò)程中針尖達(dá)椎體前中1/3時(shí)，針尖應(yīng)盡量達(dá)到棘突中線，進(jìn)而使骨水泥在椎體兩側(cè)及后方逐漸彌散。本研究結(jié)果顯示，單側(cè)及雙側(cè)椎弓根入路PVP治療OVCF均可取得滿意的臨床療效，兩者臨床療效無(wú)顯著差異，但單側(cè)椎弓根入路具有手術(shù)時(shí)間短、X線暴露時(shí)間短及骨水泥滲漏率低等優(yōu)點(diǎn)，掌握好手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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A comparison of the short-term efficacy in osteoporotic vertebral compressive fractures: unilateral percutaneous vertebroplasty versus bilateral percutaneous vertebroplasty

ZHOU Ruihua1, GU Banglin1, ZHANG Liang2, FENG Xinmin2

(1.DepartmentofOrthopedics,GaoyouPeople′sHospitalAffiliatedtoSuzhouUniversity,Gaoyou,Jiangsu, 225600; 2.SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 213000)

ObjectiveTo compare the effects of unilateral and bilateral percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF). MethodsA total of 62 patients with OVCF were randomly divided into unilateral group (n=32) and bilateral group (n=30). The surgery time, X-ray exposure time, the bone cement dose, visual analogue scale (VAS), Oswestry disability index (ODI), vertebral height, kyphosis Cobb′s angle and complications were compared between two groups. ResultsThe surgery time, X-ray exposure time, bone cement dose and leakage rate were significantly less in unilateral group than bilateral group (P<0.01). The VAS and ODI scores in two groups significantly improved at the last follow-up (P<0.05). The postoperative vertebral height and Cobb angle significantly improved in both groups after operation (P<0.05). ConclusionBoth unilateral and bilateral PVP can achieve good effect in treatment of patients with OVCF, but the unilateral PVP has advantages such as shorter operative time, X-ray exposure time and less leakage rate.

osteoporotic vertebral compression fractures; vertebroplasty; unilateral approach

2016-03-17

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(81401830); 衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心課題(W2012ZT14);

江蘇省自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(BK 20140496)

張亮, E-mail: zhangliang6320@sina.com

R 683

A

1672-2353(2016)19-048-03DOI: 10.7619/jcmp.201619014