兩種超聲輔助方法在引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的效果比較

陳碧新

兩種超聲輔助方法在引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的效果比較

陳碧新

目的比較穿刺前超聲體表定位標(biāo)記法和全程實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺置管兩種超聲輔助頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的效果。方法選擇需要中心靜脈穿刺置管患者100例，參考隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各50例。A組采用穿刺前超聲體表定位標(biāo)記法（靜態(tài)定位法），B組采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺置管。觀察兩組穿刺置管總成功率、一次穿刺置管成功率、穿刺置管耗費(fèi)時(shí)間、機(jī)械并發(fā)癥。結(jié)果兩組在總成功率、一次成功率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），但靜態(tài)定位法置管時(shí)間更短，而動(dòng)態(tài)引導(dǎo)法機(jī)械并發(fā)癥更少。結(jié)論靜態(tài)定位法與動(dòng)態(tài)引導(dǎo)法同樣有效，穿刺成功率高，都適用于臨床推廣，靜態(tài)定位法操作時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，但動(dòng)態(tài)引導(dǎo)法更加安全。

超聲；頸內(nèi)靜脈置管；并發(fā)癥

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年2—8月入住寧波市第二醫(yī)院ICU收治的危重患者100例，其中男57例，女43例；年齡19～84歲。術(shù)前常規(guī)行凝血功能及血常規(guī)檢查，除外手術(shù)禁忌，包括頸部腫瘤、凝血功能不全、上腔靜脈綜合征及穿刺部位感染，并得到患者或其家屬的知情同意授權(quán)。參考隨機(jī)數(shù)字表法分為靜態(tài)定位組（A組）和動(dòng)態(tài)引導(dǎo)組（B組），各50例。A組男30例，女20例；年齡（55.8±14.7）歲；體質(zhì)量（55.8±14.7）kg；身高（163.2±16.9）cm。B組男27例，女23例；年齡（52.9±17.1）歲；體質(zhì)量（57.2±13.1）kg；身高（168.6±11.3）cm。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法患者給予床旁多功能監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)GE DASH4000）連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及心電圖，患者取去枕頭低腳高位（15°）Trendelenburg體位，盡可能使頸內(nèi)靜脈充盈，保持頭部左偏30°左右，不能配合患者可適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。使用PhilipsCX50便攜式超聲（L12-3高頻探頭）在頸部環(huán)狀軟骨水平觀察頸內(nèi)靜脈的位置、走形。用探頭稍用力壓血管，與頸動(dòng)脈相比，頸內(nèi)靜脈可以被壓癟，沒(méi)有搏動(dòng)感，從而鑒別頸內(nèi)靜脈。

A組采用穿刺前體表定位頸內(nèi)靜脈穿刺置管，首先超聲評(píng)估目標(biāo)血管位置及周圍解剖構(gòu)成，然后在皮膚表面用記號(hào)筆標(biāo)記穿刺針最佳的進(jìn)針點(diǎn)及頸內(nèi)靜脈走行方向，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌孔巾，行局部麻醉后，18G穿刺針從標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，注射器內(nèi)看到黑紅色靜脈回血后固定穿刺針，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮后置入導(dǎo)管，縫合固定。

B組采用全程超聲引導(dǎo)法頸內(nèi)靜脈穿刺置管，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌孔巾，行局部麻醉，將超聲探頭涂抹耦合劑用無(wú)菌保護(hù)套包裹后，左手持探頭置于右側(cè)頸部，使頸內(nèi)靜脈橫截面圖像位于顯示畫面的中央，右手持穿刺針保持負(fù)壓緊貼探頭中央按照實(shí)時(shí)顯示的圖像緩慢刺入，同時(shí)緩慢調(diào)節(jié)探頭與皮膚平面的角度，使針尖一直處于超聲平面內(nèi)，直到針尖刺破靜脈前壁，注射器內(nèi)看到黑紅色靜脈回血后固定穿刺針，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮后置入導(dǎo)管。置管縫合固定。兩組均常規(guī)床邊胸片明確置管位置及有無(wú)血?dú)庑亍?/p>

1.3 觀察指標(biāo)記錄頸內(nèi)靜脈首次穿刺成功率，總體穿刺成功率，置管總時(shí)間及并發(fā)癥（誤穿動(dòng)脈、血?dú)庑?、穿刺部位血腫、導(dǎo)管異位）的發(fā)生情況?？傮w穿刺成功定義為3次穿刺嘗試內(nèi)見得靜脈回血，超過(guò)3次則判定為穿刺失敗。置管總時(shí)間定義為從超聲定位開始到成功置入導(dǎo)管為止，不包括前期的器械物品準(zhǔn)備和后期的縫合及固定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺情況比較兩組的一次穿刺成功率及總體穿刺成功率均較高，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），而靜態(tài)定位組置管總時(shí)間小于動(dòng)態(tài)引導(dǎo)組（＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥情況術(shù)后床邊胸片證實(shí)兩組均未見血?dú)庑匕l(fā)生及導(dǎo)管異位，靜態(tài)定位法誤穿動(dòng)脈4例，血腫4例，并發(fā)癥發(fā)生率16.0%；動(dòng)態(tài)引導(dǎo)法誤穿動(dòng)脈1例，血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.0%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表1 兩組患者的穿刺情況指標(biāo)比較

3 討論

超聲由于目標(biāo)血管和針尖可視化的優(yōu)勢(shì)，提高了穿刺成功率的同時(shí)也降低了深靜脈置管的并發(fā)癥［4-6］。目前國(guó)外指南建議在有條件的情況下臨床醫(yī)生應(yīng)常規(guī)應(yīng)用超聲來(lái)引導(dǎo)血管穿刺［7］。既往的研究認(rèn)為無(wú)論是動(dòng)態(tài)還是靜態(tài)超聲輔助穿刺與傳統(tǒng)的解剖體表定位法相比都極大的提高了穿刺成功率［1，8-9］，但是對(duì)于靜態(tài)和動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)血管穿刺的兩種方法間的穿刺效果互相比較卻鮮有報(bào)道。本研究中靜態(tài)法總體穿刺成功率為92.5%，而動(dòng)態(tài)引導(dǎo)法為95.0%，兩種方法與先前的研究報(bào)道［10-11］的基本一致，都有較高的穿刺成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)法耗時(shí)長(zhǎng)，可能是由于其步驟較繁瑣，穿刺過(guò)程中需要助手配合將耦合劑涂抹在探頭上，再將無(wú)菌保護(hù)套套住探頭及纜線，在無(wú)菌處理上相對(duì)靜態(tài)定位法更加嚴(yán)格同時(shí)也耗費(fèi)時(shí)間。此外還需要操作者一手拿探頭，一手持穿刺針，視線需同時(shí)關(guān)注操作區(qū)域及顯示屏，對(duì)手眼協(xié)調(diào)性要求更高，所以耗時(shí)較長(zhǎng)。并發(fā)癥發(fā)生情況方面，靜態(tài)定位法總體機(jī)械并發(fā)癥較動(dòng)態(tài)引導(dǎo)法發(fā)生率高?？赡苁庆o態(tài)法雖然術(shù)前定位準(zhǔn)確但是因?yàn)闊o(wú)法持續(xù)觀察后續(xù)的整個(gè)針尖穿刺過(guò)程，容易進(jìn)針過(guò)深導(dǎo)致穿透頸內(nèi)靜脈后壁或者損傷鄰近的頸動(dòng)脈形成血腫。

綜上所述，靜態(tài)定位法與動(dòng)態(tài)引導(dǎo)穿刺同樣有效，穿刺成功率高，都適用于臨床推廣。同時(shí)兩種方法互有長(zhǎng)短，靜態(tài)法耗時(shí)短，操作簡(jiǎn)單，在緊急搶救情況下，可以應(yīng)用靜態(tài)法快速定位，可以短時(shí)間內(nèi)完成靜脈置管建立搶救通路。而對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)困難的或者凝血功能不全的高?；颊呶覀兘ㄗh行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺，減少機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：

［1］MFS Filho LP，de Souza KM，Palitot I，et al.Comparison between Ultrasound-Guided and Anatomic Landmark Puncture of the Right Internal Jugular Vein［J］.J Cardiovasc Dis Diagn，2013，128（1）:2.

［2］Lamperti M，Bodenham AR，Pittiruti M，et al.International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access［J］.Intensive care medicine，2012，38（7）:1105-1117.

［3］Bruzoni M，Slater BJ，Wall J，et al.A prospectiverandomizedtrialofultrasoundvs landmark-guidedcentral venous access in the pediatric population［J］.Journal of the American College of Surgeons，2013，216（5）:939-943.

［4］Leung J，Duffy M，F(xiàn)inckh A.Real-time ultrasonographically-guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates andreduces complications:a randomized，prospective study［J］.Ann Em Med，2006，48: 540-547.

［5］Augoustides J，Horak J，Ochroch A.A randomized controller clinical trial of realtime needle-guided ultrasound for internal jugular venous cannulation in a large university anesthesia department［J］.J CardiothoracVascAnesth，2005，19:310-315.

［6］Hosokawa K，Shime N，Kato Y，et al.A randomized trial of ultra-sound imagebased skin surface marking versus realtime ultrasound-guided internal jugular vein catheterization in infants［J］.Anesthesiology，2007，107:720-724.

［7］Troianos CA，Hartman GS，Glas KE，et al.Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation:recommendationsoftheAmericanSocietyofEchocardiographyand the Societyof Cardiovascular Anesthesiologists［J］.Anesthesia& Analgesia，2012，114（1）:46-72.

［8］Cavanna L，Civardi G，Vallisa D，et al. Ultrasound-guided central venous catheterizationin cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications:a prospective observational study of 1，978 consecutive catheterizations［J］.World J Surg Oncol，2010，8（1）:91.

［9］Chittoodan S，Breen D，O'Donnell BD，et al.Longversusshort axisultrasoundguided approach for internal jugular vein cannulation:a prospective randomised controlled trial［J］.MedUltrason，2011，13（1）: 21-25.

［10］Ray BR，Mohan VK，Kashyap L，et al. Internal jugular vein cannulation:a comparison of three techniques［J］.Journal of Anaesthesiology，Clinical Pharmacology，2013，29（3）:367.

［11］KarakitsosD，LabropoulosN，DeGrootE，et al.Real-time ultrasound-guided catheterization of the internal jugular vein:A prospective comparison with the landmark technique in critical care patients［J］.Crit Care，2006，10:R162.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.012

R445.1

A

1671-0800（2016）03-0304-03頸內(nèi)靜脈穿刺作為急診、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）搶救重癥患者的一項(xiàng)重要措施現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用于臨床，是重癥科醫(yī)生一項(xiàng)基本臨床技能。大量研究已經(jīng)證實(shí)了超聲輔助深靜脈穿刺置管比傳統(tǒng)解剖體表定位穿刺更加安全和有效［1-3］。而超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺方法目前有兩種；穿刺前超聲體表定位標(biāo)記法（靜態(tài)定位法）和全程實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺置管法（動(dòng)態(tài)引導(dǎo)法）。本研究擬比較兩種超聲輔助方法在患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管的效果及并發(fā)癥情況，為臨床應(yīng)用提供參考。報(bào)道如下。

2015-09-10

（本文編輯：孫海兒）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

陳碧新，Email:robstar@qq.com