腹部卒中的彩色多普勒超聲表現(xiàn)和鑒別診斷

黃國(guó)慶，高楓，俞波，宗珍，張賀彬

·臨床研究·

腹部卒中的彩色多普勒超聲表現(xiàn)和鑒別診斷

黃國(guó)慶，高楓，俞波，宗珍，張賀彬

目的探討腹部卒中的超聲診斷及鑒別，以期提高臨床超聲醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析9例腹部卒中患者彩色多普勒超聲表現(xiàn)，觀察隨訪臨床治療和療效，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)腹部卒中的臨床特征和診斷。結(jié)果9例腹部卒中患者均及時(shí)行彩色多普勒超聲檢查，患者突出的聲像圖表現(xiàn)均可見(jiàn)腹腔游離液性暗區(qū)，其中2例患者腹腔內(nèi)可探及異常低回聲血腫回聲。9例腹部卒中患者均得到手術(shù)證實(shí)，術(shù)后隨訪效果良好。結(jié)論彩色多普勒超聲對(duì)腹部卒中的有一定的診斷價(jià)值和意義，可以為臨床提供非常有價(jià)值的診斷信息。

腹部卒中；彩色多普勒血流成像；鑒別診斷

腹部卒中是一種十分罕見(jiàn)的急腹癥，它主要表現(xiàn)為不明原因的腹腔內(nèi)或腹膜后血管自發(fā)性破裂導(dǎo)致腹內(nèi)出血，以急性腹痛和低血容量性休克為主要表現(xiàn)［1-2］。本病起病急驟，進(jìn)展快，如不能及時(shí)治療，后果往往是致命性的，現(xiàn)將杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2000年10月至2015年5月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的9例腹部卒中的彩色多普勒超聲表現(xiàn)作回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，明確本病的主要鑒別診斷，以期提高臨床超聲醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組腹部卒中患者9例，均以急腹癥入院，無(wú)明確外傷史，入院后經(jīng)手術(shù)治療證實(shí)為腹部卒中。9例中男4例，女5例；年齡26～82歲，平均（53.1±20.7）歲。高齡患者存在高血壓病、冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病變；1例26歲的男性年輕患者既往無(wú)高血壓病等病史；2例女性患者為孕晚期患者，其中1例為39歲高齡孕婦，合并妊娠高血壓綜合征。

1.2 儀器和方法應(yīng)用Philips HDI 5 000、PhilipsHD11彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率2.5～5.0 MHz、2.0～5.0 MHz。9例患者急診入院后均及時(shí)行腹腔多臟器彩色多普勒超聲檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不明原因的腹腔積液后，仔細(xì)檢查腹腔實(shí)質(zhì)性臟器有無(wú)病變（如肝硬化、腫瘤等）、有無(wú)自發(fā)性破裂，腹部大血管是否存在動(dòng)脈瘤及其他引起腹腔積液的疾病。女性孕晚期患者除了腹腔多臟器超聲檢查外，還同時(shí)進(jìn)行胎兒超聲檢查，仔細(xì)觀察子宮大小形態(tài)、胎兒的位置、發(fā)育及胎盤(pán)等附屬物的情況，尋找急腹癥和腹腔積液的原因。9例患者均及時(shí)行診斷性腹腔穿刺，明確存在腹腔內(nèi)出血后立即行剖腹探查術(shù)，孕晚期患者同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 結(jié)果

9例腹部卒中患者彩色多普勒超聲表現(xiàn)為：腹腔均見(jiàn)不同程度的游離液性暗區(qū)，部分患者腹腔積液較多（圖1）。2例患者腹腔內(nèi)可探及低回聲血腫回聲，CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，其中1例血腫見(jiàn)于小網(wǎng)膜囊（圖2）。腹腔多臟器檢查未發(fā)現(xiàn)明確導(dǎo)致腹內(nèi)出血的臟器基礎(chǔ)病變和大動(dòng)脈瘤，女性患者排除宮外孕、黃體破裂、出血性盆腔炎及子宮破裂等導(dǎo)致腹內(nèi)出血的疾病。9例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，其中胃體動(dòng)脈及其分支血管破裂4例，結(jié)腸動(dòng)脈分支破裂2例，門(mén)靜脈屬支破裂1例，盆腔靜脈破裂2例。術(shù)中及時(shí)行血管縫扎止血，清除血腫和積血，孕晚期患者同時(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)效果良好，患者術(shù)后得以康復(fù)。

3 討論

腹部卒中，又稱特發(fā)性腹內(nèi)出血是指一種以腹腔或腹膜后血管自發(fā)性破裂為特征的急腹癥［1-2］，臨床非常罕見(jiàn)，本院近15年來(lái)也僅發(fā)現(xiàn)9例。腹部卒中可發(fā)生在任何年齡，高發(fā)年齡段45～70歲，女性發(fā)病多于男性。腹部卒中術(shù)前確診率低，國(guó)外報(bào)道僅2.3%［3］，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.74%（4/232）［4］?；仡櫡治鲈?，可能是由于腹部卒中發(fā)病率低，缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，對(duì)腹部卒中認(rèn)識(shí)不夠等有關(guān)。然而腹部卒中往往起病急驟，病情進(jìn)展快，如果不及時(shí)手術(shù)，病死率非常高，腹部卒中的非手術(shù)病死率近100%；手術(shù)控制出血及時(shí)，病死率＜20%，這說(shuō)明腹部卒中如果治療不及時(shí)預(yù)后非常嚴(yán)重，因而很有必要提高對(duì)腹部卒中的認(rèn)識(shí)。

圖1 腹部卒中患者腹腔積液聲像圖

圖2 26歲腹部卒中患者小網(wǎng)膜囊內(nèi)低回聲血腫聲像圖

腹部卒中的病因很復(fù)雜，高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是本病最多見(jiàn)的病因，本組6例高齡患者均存在這些基礎(chǔ)病變。血管壁結(jié)構(gòu)異常也是導(dǎo)致本病的一種因素，本組1例26歲患者既往體健，無(wú)高血壓病史，在無(wú)明顯誘因突然發(fā)病，很可能與血管壁結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。妊娠患者由于盆腔血管充血擴(kuò)張，血管張力增加，也容易導(dǎo)致腹部卒中，本組妊娠患者2例。腹部卒中臨床主要表現(xiàn)為急性腹痛和失血性休克。國(guó)外文獻(xiàn)表明，創(chuàng)傷階段快速超聲評(píng)估的方法，對(duì)腹部卒中的診斷是一種有價(jià)值的方法［5］，可為臨床診斷和治療提供非常有價(jià)值的診斷信息?；仡櫛窘M腹部卒中病例，其主要的超聲表現(xiàn)為：（1）可見(jiàn)不同程度的腹腔積液；（2）部分患者可見(jiàn)腹腔內(nèi)或腹膜后的異常低回聲血腫回聲，CDFI顯示異常低回聲內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，據(jù)此可以與實(shí)質(zhì)占位性病變鑒別；（3）彩色多普勒超聲多臟器檢查未發(fā)現(xiàn)引起腹內(nèi)出血的臟器病變，以及臟器破裂的聲像圖改變。因此，對(duì)于非創(chuàng)傷性的急腹癥患者，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的多量甚至大量腹腔積液，彩色多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)其他明確臟器出血征象時(shí)，應(yīng)考慮到腹部卒中的可能。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本組病例的聲像圖改變及臨床資料，筆者認(rèn)為腹部卒中主要需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）空腔臟器穿孔，該病有消化道病史，超聲可見(jiàn)到腹腔積液，但腹膜刺激征往往更明顯，呈板狀腹，腹部平片膈下見(jiàn)游離氣體可資鑒別。（2）自發(fā)性臟器破裂或臟器腫瘤破裂，超聲可以見(jiàn)到大量的腹腔積液，但該病往往有基礎(chǔ)病史，如肝硬化、臟器腫瘤及脾腫大等，超聲可以發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病變，并可以見(jiàn)到病變臟器包膜線中斷，臟器內(nèi)部的腫瘤或血腫等異?；芈暋＃?）腹主動(dòng)脈瘤破裂出血，該病病情兇險(xiǎn)，病死率高，超聲可以見(jiàn)到腹主動(dòng)脈局部擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈周圍異?；芈暎袝r(shí)可見(jiàn)到腹主動(dòng)脈內(nèi)夾層回聲，以此可以與腹部卒中鑒別。（4）子宮破裂多見(jiàn)于晚孕患者，尤其是有剖宮產(chǎn)病史患者，超聲檢查可見(jiàn)腹腔大量積液，需與腹部卒中鑒別，但子宮破裂超聲可見(jiàn)到胎兒不在宮腔內(nèi)，而在腹腔，子宮收縮位于一旁，而腹部卒中患者胎兒位于宮腔內(nèi)。

總之，腹部卒中是一種非常罕見(jiàn)的急腹癥，其發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)處置可以危及患者生命。當(dāng)彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液，尤其是合并有低回聲血腫回聲，而超聲及相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)其他明確引起腹內(nèi)出血的原因時(shí)，應(yīng)考慮到腹部卒中的可能；值得一提的是介入血管栓塞為腹部卒中的治療提供了一種很好的方法，近年來(lái)也有一些成功的病例［6］。

［1］Harbour LN，Koch MS，Louis TH，et al. Abdominal apoplexy:two unusual cases of hemoperitoneum［J］.Proc（Bayl Univ Med Cent），2012，25（1）:16-19.

［2］Osunkunle OA，Al-ShoekI.Acaseofabdominal apoplexy because of the rupture of the short gastric vessel［J］.J Surg Case Rep.2015（3）:1-3.

［3］Carr SR，Dinsmore RC，Wilkinson NW. Idiopathic spontaneous intraperitoneal hemorrhage:a clinical update on abdominal apoplexy intheyear 2001［J］.AmSurg，2001，67（4）:374.

［4］馬俊，魏煒，林豐.腹部卒中的診斷和治療［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（5）:619-621.

［5］Hassani KI，Bounekar A，Gruss JM.Spontaneous rupture of the right gastroepiploic artery:unusual cause of acute abdomen and shock［J］.World J Emerg Surg，2009，17（6）:4-24.

［6］Kim DH，ParkHS，LeeT.SpontaneousIliac Vein Rupture［J］.Vasc Specialist Int，2015，31（2）:62-65.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.005

R445.1

A

1671-0800（2016）03-0291-02

2015-08-15

（本文編輯：姜曉慶）

310015杭州，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

黃國(guó)慶，Email：ddy9321@ 163.com