計(jì)算機(jī)模擬病例聯(lián)合Sim Man模擬人在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

胡中揚(yáng)　宋治　劉鼎

計(jì)算機(jī)模擬病例聯(lián)合Sim Man模擬人在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

胡中揚(yáng)宋治劉鼎

為解決神經(jīng)病學(xué)見習(xí)中學(xué)生接觸危急重癥患者少，操作機(jī)會(huì)有限的問題，建立了計(jì)算機(jī)模擬病例聯(lián)合SimMan模擬人的新教學(xué)模式。新教學(xué)模式作為臨床見習(xí)有效地補(bǔ)充形式可更加生動(dòng)、全面的演示患者病情的發(fā)展過程，有利于進(jìn)一步提高學(xué)生對(duì)于臨床問題的處理能力。

計(jì)算機(jī)模擬病例；SimMan模擬人；神經(jīng)病學(xué)教學(xué)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和全民自我保護(hù)意識(shí)的逐步提高，醫(yī)學(xué)生像過去那樣直接在患者身上進(jìn)行技能操作和訓(xùn)練的機(jī)會(huì)越來越少。特別是對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科危急重癥患者，多集中收治在急診科和ICU，通常在醫(yī)院見習(xí)中較難見到。臨床上對(duì)于危急重癥患者的處理已經(jīng)達(dá)到爭(zhēng)分奪秒的程度，更加不可能讓學(xué)生直接參與搶救工作。為解決這一問題，神經(jīng)病學(xué)教研室在對(duì)臨床八年制的見習(xí)帶教中確立了計(jì)算機(jī)模擬病例聯(lián)合SimMan模擬人的新的教學(xué)模式，并取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

神經(jīng)病學(xué)八年制教學(xué)中首次開設(shè)SimMan模擬人的教學(xué)課程，主要內(nèi)容為意識(shí)障礙章節(jié)，課程設(shè)計(jì)共4學(xué)時(shí)，授課對(duì)象為湘雅醫(yī)學(xué)院2007級(jí)八年制學(xué)生共28名。

1.2方法

以“意識(shí)障礙”章節(jié)教學(xué)為例。

1.2.1模擬病例編寫 “意識(shí)障礙”是神經(jīng)病學(xué)最后一個(gè)章節(jié)的見習(xí)內(nèi)容，因此針對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，設(shè)計(jì)了3個(gè)由教師預(yù)先編寫的以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)且具有一定綜合性的計(jì)算機(jī)模擬病例程序，以病情發(fā)展（時(shí)間的推移），患者潛在信息的暴露和收集、相關(guān)檢查結(jié)果、處理效果等信息的反饋回收（信息量的增加）為主軸線，并在病情變化的關(guān)鍵點(diǎn)上設(shè)置5～8個(gè)問題。

1.2.2學(xué)生模擬問診 每3～4名學(xué)生為1組，指定分別由3名學(xué)生扮演“臨床醫(yī)生”、“患者”和“患者家屬”，其余學(xué)生可補(bǔ)充詢問。教師將病史資料和體格檢查資料分發(fā)給“患者家屬”和“患者”?！搬t(yī)生”向“患者家屬”詢問病史，“患者家屬”描述“患者”發(fā)病的各種癥狀，“醫(yī)生”在“患者”身上行基本的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查[1］。

1.2.3SimMan模擬人上動(dòng)態(tài)觀察病情變化 學(xué)生結(jié)合病史，在SimMan模擬人上實(shí)時(shí)觀察模擬患者的每一個(gè)病情變化的過程，包括神志、瞳孔、血壓、心率、血氧飽和度的變化、呼吸節(jié)律的改變等[2］。

1.2.4判斷病情及處理 學(xué)生總結(jié)病史和主要的體查結(jié)果，并根據(jù)模擬病例中的系列問題進(jìn)行小組討論。在治療的過程中，由學(xué)生提供具體的治療方案（具體藥物名稱和劑量）并負(fù)責(zé)給SimMan模擬人注藥。若處理正確，按照模擬病例的框架結(jié)構(gòu)流程圖，模擬人的各項(xiàng)體征將好轉(zhuǎn)，搶救成功；若處理錯(cuò)誤，SimMan模擬人的體征則進(jìn)行性惡化，必要時(shí)學(xué)生需在模擬人上進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、心肺復(fù)蘇、急診側(cè)腦室穿刺手術(shù)等系列操作，搶救不成功可造成模擬人的死亡[3-4］。

1.2.5總結(jié) 先由各組學(xué)生分別選派代表對(duì)患者診斷和救治過程的感受和問題進(jìn)行總結(jié)。教師回放視頻點(diǎn)評(píng)學(xué)生的處理過程，糾正錯(cuò)誤的地方，補(bǔ)充遺漏環(huán)節(jié)。課后向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，了解學(xué)生對(duì)新的教學(xué)模式的感受和評(píng)價(jià)。

2　學(xué)生對(duì)模擬教學(xué)的反饋

學(xué)生在教學(xué)過程中非?；钴S，互相之間的溝通也很深入。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)學(xué)生一個(gè)問題考核的過程中，老師能夠從學(xué)生的提問或者沒有解釋清楚的東西中進(jìn)一步發(fā)掘，引導(dǎo)出更多的問題，從而能夠更好的全面了解學(xué)生對(duì)整體神經(jīng)內(nèi)科基本知識(shí)的掌握及運(yùn)用能力，尤其適用于神經(jīng)病學(xué)后期的見習(xí)教學(xué)。

為合理評(píng)估應(yīng)用SimMan模擬人進(jìn)行教學(xué)的新教學(xué)模式效果，本文采用李克特5點(diǎn)量表（Likert Scale）設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)問卷，由28名八年制學(xué)生對(duì)應(yīng)用SimMan模擬人進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，結(jié)果如表1所示?？梢钥闯觯琒imMan模擬人的有效利用提高了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)配合能力、實(shí)踐操作能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思辨能力、自學(xué)能力，還可以提高學(xué)習(xí)效率，養(yǎng)成正確的職業(yè)道德。計(jì)算機(jī)模擬病例往往包含了多種臨床情況，聯(lián)合模擬問診和模擬人訓(xùn)練能使抽象枯燥的課本知識(shí)活靈活現(xiàn)展現(xiàn)在場(chǎng)景中，因此大家對(duì)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣大大提高，一致希望今后應(yīng)開設(shè)更多類似的臨床模擬教學(xué)課程。

3　討論

計(jì)算機(jī)模擬病例（computer-based case simulations，CCS）[5］本是美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（USMLE）的一種重要手段，是以計(jì)算機(jī)模擬臨床診療工作為出發(fā)點(diǎn)，通過考生與計(jì)算機(jī)的交互式應(yīng)答，重點(diǎn)考察考生在實(shí)際臨床工作中分析問題和處理問題的能力，其主要特點(diǎn)是病理過程是動(dòng)態(tài)模擬的，題目是多向和開放的。在神經(jīng)病學(xué)的見習(xí)教學(xué)中，基于SimMan綜合模擬人病例編寫程序的友好界面和直觀反饋方式，充分的將計(jì)算機(jī)模擬病例的動(dòng)態(tài)交互性特點(diǎn)在教學(xué)過程中發(fā)揮出來。以課程中的病例（蛛網(wǎng)膜下腔出血）為例，在患者住院的20 d中，共經(jīng)歷動(dòng)脈瘤破裂急診入院、再出血、腦血管痙攣及梗阻性腦積水和腦疝形成等4個(gè)病情變化的節(jié)點(diǎn)，均在SimMan綜合模擬人上體現(xiàn)出來，學(xué)生在每一節(jié)點(diǎn)采取所有他認(rèn)為必要的“有效行為”，包括詢問患者情況、體格檢查、下醫(yī)囑及輔助檢查等，通過與計(jì)算機(jī)的交互反饋結(jié)果，依次進(jìn)入下一個(gè)節(jié)點(diǎn)，查看信息，采取進(jìn)一步的“有效醫(yī)療行為”。其處理行為的有效性由教師預(yù)先設(shè)定的程序進(jìn)行判斷。這種新的教學(xué)手段主要是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思辨能力，考查學(xué)生隨著時(shí)間的推移、病情的發(fā)展、治療場(chǎng)景的變化、或根據(jù)診療決策后的信息反饋而確定下一步診療行為的能力、對(duì)輔助檢查手段的篩選使用能力和使用時(shí)機(jī)的把握[6］。重型蛛網(wǎng)膜下腔出血的各種并發(fā)癥都直觀生動(dòng)的在患者身上得到了體現(xiàn)，這種以病例為導(dǎo)向，采用小組內(nèi)角色扮演和討論的方式，聯(lián)合在SimMan模擬人上進(jìn)行體查和處理，強(qiáng)調(diào)“互動(dòng)式學(xué)習(xí)”的教學(xué)方式讓臨床八年制的同學(xué)有了全新的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。在見習(xí)過程中，學(xué)生是一個(gè)主動(dòng)的參與者而非被動(dòng)的接受者，因此學(xué)習(xí)熱情更高，并且通過對(duì)醫(yī)療行為的整合提高了對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握和加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科臨床思維的鍛煉，讓醫(yī)學(xué)生處理臨床問題的能力進(jìn)一步得到了提高。

計(jì)算機(jī)模擬病例聯(lián)合SimMan綜合模擬人的教學(xué)方法是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的一次新嘗試，要提高該方法在見習(xí)課程中的使用率還需要在以下幾方面進(jìn)行完善[7］：（1）SimMan模擬人操作的教師培訓(xùn)：老師必須熟練掌握SimMan模擬人使用程序的界面和病例編寫程序；（2）課前模擬病例的預(yù)編寫：如何設(shè)計(jì)和操作好一個(gè)病例，是該教學(xué)方法能否成功實(shí)施的關(guān)鍵。與用于考試的計(jì)算機(jī)模擬病例有所不同，用于教學(xué)的模擬病例側(cè)重于全面反映疾病發(fā)展的不同階段和特點(diǎn)。老師需根據(jù)不同的病情和學(xué)生處理結(jié)果設(shè)計(jì)不同的預(yù)后。雖然這一個(gè)過程操作較為復(fù)雜，但很好的解決了臨床患者不配合、病種單一、病源少等問題；（3）該方法只能作為臨床見習(xí)的補(bǔ)充方法，學(xué)生仍需以接觸真實(shí)患者為主，建議在每次臨床病房見習(xí)課后，再安排1個(gè)學(xué)時(shí)左右進(jìn)行模擬人訓(xùn)練，以進(jìn)一步鞏固和補(bǔ)充學(xué)生的臨床知識(shí)。（4）目前SimMan模擬人在全身麻醉及心肺復(fù)蘇術(shù)的訓(xùn)練中已經(jīng)得到了很好的開展[8-9］；我們將SimMan模擬人用于神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐，如神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及腰椎穿刺模型，對(duì)于提高神經(jīng)病學(xué)臨床教育，無疑有著廣闊的前景[10］。

表1　學(xué)生對(duì)新教學(xué)方法效果評(píng)估（%）

總之，應(yīng)用模擬病例聯(lián)合模擬人這種交互式的教學(xué)方法，能較好地開拓學(xué)生的臨床思維，在一定程度上解決神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中存在的實(shí)踐機(jī)會(huì)少、無法動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化等問題，作為臨床見習(xí)的重要補(bǔ)充方法，需不斷的完善并堅(jiān)持下去，進(jìn)一步提高教學(xué)水平，在模擬實(shí)踐教學(xué)中提高學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、運(yùn)用能力，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)的臨床思維及解決臨床實(shí)際問題的能力。使得我們的醫(yī)學(xué)教育逐步同國(guó)際接軌，為祖國(guó)培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

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Application of a New Mode Com bining Com pu ter-Based Case Sim ulation With SimM an Patient Sim ulators on the Teaching of Neurology

HU Zhongyang SONG Zhi LIU Ding Department of Neurology， The Third Xiangya Hospital of Central South University， Changsha Hu'nan 410013，China

To solve the problem of neurology trainee students for less chance to contact emergency cases and operation chance constraints，we established a new teaching model which is composed of computer simulation case plus SimMan patient simulators. As ef ective supplement of clinical practice， this new model of teaching is more vivid and comprehensive to demonstrate the development of the disease， and is conducive to further improve the capacity of students to deal with clinical problems.

Computer simulation cases， SimM an patient simulators，Neurology teaching

G642

A

1674-9308（2016）29-0009-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.005

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410013

劉鼎，E-mail：bubu1881@gmail.com