中藥歸脾湯加減干預(yù)心脾兩虛型癌因性失眠的臨床療效研究

陳黎莉 何 葉 任 劍 謝 輝

癌因性失眠(cancer-related Insomnia,CRI)是腫瘤患者在治療過程中，因術(shù)后的疼痛、內(nèi)分泌的失調(diào)、化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)以及焦慮狀態(tài)等導(dǎo)致的睡眠障礙。有數(shù)據(jù)顯示，CRI發(fā)病率為19%～63%[1-2]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)肺癌化療患者CRI調(diào)查顯示發(fā)生率為68.4%[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用鎮(zhèn)靜麻醉藥物緩解癥狀，或者依靠鎮(zhèn)痛、減輕胃腸道反應(yīng)，從而改善患者睡眠質(zhì)量。但是這些治療方法常常伴隨一些不適的副作用，有的甚至加重癥狀，因此，依從性更高、綠色自然的中醫(yī)治療方法越來越受到CRI患者的青睞。

CRI屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。原因不外乎兩種，其一營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽(yáng)失調(diào)；其二氣血虧虛引起臟腑功能失調(diào)。有學(xué)者研究顯示，心脾兩虛型失眠在原發(fā)性失眠常見證型中發(fā)生比例最高[4]。課題組在腫瘤臨床中發(fā)現(xiàn)心脾兩虛型在CRI中也是極為常見證型，因此以歸脾湯為主方，并隨癥加減，應(yīng)用于臨床，獲得良好的臨床療效。本研究通過對(duì)照陽(yáng)性藥物，以PSQ1，中醫(yī)證候評(píng)分以及療效綜合評(píng)價(jià)為客觀指標(biāo)，系統(tǒng)研究中藥歸脾湯加減干預(yù)心脾兩虛型CRI的臨床療效優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

納入2021年1月至2022年4月江西省腫瘤醫(yī)院收治的，符合CRI、中醫(yī)證型屬心脾兩虛證的患者60例。

1.2 一般資料

60例受試者采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組30例，其中男性13例，女性17例；結(jié)腸癌12例，肺癌8例，乳腺癌4例，肝癌4例，胃癌2例；年齡(51.22±4.60)歲；PSQI分值10.90±2.50。對(duì)照組30例，其中男性14例，女性16例；結(jié)腸癌10例，肺癌7例，乳腺癌6例，肝癌5例，胃癌2例；年齡(50.36±4.30)歲；PSQI分值10.62±2.23；對(duì)比兩組患者性別、年齡、癌癥種類、PSQI分值等基線資料，均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷遵循國(guó)際睡眠障礙分類第3版(ICSD-3)對(duì)失眠的診斷[5]；中醫(yī)診斷依據(jù)2012年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“不寐”的診斷[6]，證候診斷為多夢(mèng)易醒，或難以入睡，心悸，健忘，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，面色不華。舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病理診斷為惡性腫瘤的患者，體力狀況PS評(píng)分在1～2分者；睡眠潛伏期>30 min，失眠每周出現(xiàn)3次以上；非化療期患者；年齡18～80歲之間，性別不限；依從性好轉(zhuǎn)，能遵從醫(yī)囑安排；自愿參加本研究；停服助眠類西藥2周以上。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾患以及精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；酒精濫用和(或)精神藥物濫用和依賴引起的失眠；無(wú)法判斷療效者。

1.6 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

不配合治療計(jì)劃，未能按方案治療、隨訪者；試驗(yàn)過程中因故退出未能堅(jiān)持者；資料不全影響療效、安全性判斷者；試驗(yàn)過程中，患者并發(fā)其他疾病，影響療效和安全性判斷者。

1.7 干預(yù)措施

對(duì)照組給予地西泮片，5 mg 口服，每晚1次，2周1個(gè)療程，一共2個(gè)療程，隨訪2周。

試驗(yàn)組采用中藥顆粒劑(江西百神藥業(yè))：歸脾湯(黃芪20 g、龍眼肉20 g、白術(shù)10 g、茯神10 g、酸棗仁15 g、人參10 g、木香10 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草5 g)并隨癥加減，若不寐較重者，可酌加養(yǎng)心安神藥，如夜交藤、合歡花、柏子仁。若脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)阻，而見脘悶納呆，苔滑膩，脈濡滑者，加陳皮、半夏、茯苓、肉桂等；每次100 ml，一天2次。2周1個(gè)療程，一共2個(gè)療程，隨訪2周。

1.8 觀察指標(biāo)

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)，分成7個(gè)因子：入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能、催眠藥物、睡眠效率、睡眠質(zhì)量等[7]。PSQI總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

中醫(yī)癥候量表參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(2002年版)中心脾兩虛型失眠制定[6]。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn)

失眠療效評(píng)價(jià)，臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效，總有效率=治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。臨床治愈：主訴、伴隨癥狀基本消失,，PSQI減分率> 75% 或 PSQI<7分；顯效:主訴、伴隨癥狀大部分消失，PSQI減分率> 50%且< 75%；好轉(zhuǎn)：主訴、伴隨癥狀部分消失,，PSQI減分率≥25%且< 50% ； 無(wú)效:主訴、伴隨癥狀無(wú)明顯改変， PSQI減分率<25%。

中醫(yī)證候療效評(píng)定依照“心脾兩虛型失眠癥”中醫(yī)證候量表的減分率方法，對(duì)比治療前后的評(píng)分，對(duì)療效做出評(píng)價(jià)。臨床治愈：癥狀、體征基本消失，減分率為76%～100%；顯效：癥狀、體征明顯改善，減分率為51%～75%；有效：癥狀、體征有改善，減分率為26%～50%；無(wú)效：癥狀、體征并無(wú)改善，甚或加重，減分率為0%～25%。

1.10 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

兩組患者治療2周后，試驗(yàn)組PSQI評(píng)分為(8.60±2.10)分，對(duì)照組PSQI評(píng)分為(9.22±1.30)分，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，隨訪2周，兩組比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明中藥歸脾湯加減治療CRI，與西藥常規(guī)治療比較有療效優(yōu)勢(shì)，而且遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，見表1。

表1 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較分)

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組患者治療2周后，試驗(yàn)組中醫(yī)證候評(píng)分為(7.26±2.35)分，對(duì)照組PSQI評(píng)分為(9.50±2.16)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療4周后和隨訪2周，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明中藥歸脾湯加減治療CRI，與西藥常規(guī)治療比較改善中醫(yī)證候方面有療效優(yōu)勢(shì)，見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

2.3 兩組失眠療效評(píng)價(jià)比較

兩組患者治療4周后，試驗(yàn)組治愈10例、顯效14例、好轉(zhuǎn)3例、無(wú)效3例，總有效率90.00%；對(duì)照組治愈9例、顯效15例、好轉(zhuǎn)3例、無(wú)效3例，總有效率86.67%，采用Ridit分析，R=0.438，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明兩組失眠療效比較沒有差異。

2.4 兩組中醫(yī)證候療效評(píng)定比較

兩組患者治療4周后，試驗(yàn)組治愈12例、顯效15例、有效2例、無(wú)效1例，總有效率96.67%；對(duì)照組治愈8例、顯效13例、有效5例、無(wú)效5例，總有效率83.33%，采用Ridit分析，R=0.378，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明試驗(yàn)組在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

睡眠與健康和生活質(zhì)量密切相關(guān)。積極有效干預(yù)CRI是提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要手段之一[8]。CRI形成的原因和機(jī)制非常復(fù)雜，大多數(shù)與癌癥疼痛、晚期腫瘤、放化療后不良反應(yīng)、內(nèi)分泌失調(diào)、心理障礙、疲勞焦慮等原因有關(guān)。常規(guī)治療多采用鎮(zhèn)靜安眠藥、抗抑郁、鎮(zhèn)痛等藥物[9]。但是存在不少副作用，而且增加患者的肝腎負(fù)擔(dān)。因此，中藥治療和干預(yù)CRI就顯得尤為重要[10]。

CRI與脾胃關(guān)系最為密切，其主要中醫(yī)病機(jī)和氣血虧虛引起臟腑功能失調(diào)有關(guān)。脾胃為氣血生化之源，脾胃失調(diào)導(dǎo)致氣血運(yùn)化無(wú)力，無(wú)法上供于心，從而心神失養(yǎng)進(jìn)而引起失眠。治宜補(bǔ)養(yǎng)心脾，益氣生血，方予歸脾湯加減。歸脾湯基于《濟(jì)生方》，由明代薛己增補(bǔ)了當(dāng)歸與遠(yuǎn)志兩位藥而成方。方中黃芪、龍眼肉補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血，為君藥；人參、白術(shù)與黃芪相配，增強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功，當(dāng)歸滋養(yǎng)營(yíng)血與龍眼肉相伍，增強(qiáng)補(bǔ)心血之效，為臣藥；佐以茯神、酸參仁、遠(yuǎn)志寧心安神，木香理氣醒脾，以防益氣補(bǔ)血藥滋膩滯氣；甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥。除此之外，已有不少的研究發(fā)現(xiàn)了上方多味中藥在鎮(zhèn)靜安神這一功效上起著不同方向的作用。如黃芪上調(diào)了大腦皮質(zhì)等區(qū)域的膽堿能受體密度，使神經(jīng)元在此區(qū)域獲得了加速生長(zhǎng)，從而改善腦神經(jīng)功能，進(jìn)一步調(diào)節(jié)睡眠狀態(tài)[11]；茯神可抑制咖啡因引起的興奮，能夠養(yǎng)心安神并起到一定程度的鎮(zhèn)靜安眠效果[12]；有研究采用血清代謝組織學(xué)和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁提取物治療失眠通過多個(gè)代謝途徑，整體上糾正紊亂的代謝輪廓[13]；龍眼凍干粉動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)其明顯改善失眠的作用[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)中藥歸脾湯加減干預(yù)CRI，既符合中醫(yī)對(duì)心脾兩虛型失眠的認(rèn)識(shí)及辨證治療，又符合患者的病情需求和治療醫(yī)院，且本次研究也證實(shí)了此方可降低中醫(yī)證候積分、PSQI評(píng)分，對(duì)失眠患者的癥狀改善明顯。脾氣虛，胃氣不足則不思飲食，歸脾湯加減能改善患者的脾胃功能，調(diào)節(jié)納呆食少癥狀。與西醫(yī)常規(guī)治療比較，中藥歸脾湯加減干預(yù)CRI療效確切，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，值得臨床推廣應(yīng)用。