程丑夫教授論治情志病驗(yàn)案舉隅

馮 楊，程丑夫*，梁 濤，金朝暉

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院程丑夫名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長(zhǎng)沙410007)

程丑夫是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，享受政府特殊津貼專家，出身于中醫(yī)世家，從醫(yī)40 余年，經(jīng)驗(yàn)豐富， 對(duì)于內(nèi)科系統(tǒng)及疑難雜癥的治療頗有心得，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，受益匪淺，現(xiàn)將程師論治情志病的經(jīng)典驗(yàn)案略陳一二。

1 思慮傷脾案

患者肖某，女，27 歲。 初診：2014年5月20日。半年前因婚變后出現(xiàn)憂心忡忡，多思多慮，近1月來(lái)反復(fù)腹部脹滿，刻診：腹脹，食后為甚，呃逆，無(wú)反酸，通氣后可減輕，無(wú)腹痛，不欲食，夜寐不安，二便調(diào)。舌紅苔厚白膩，脈弦，BP：110/70 mmHg。中醫(yī)診斷：痞滿，肝脾不和證，治宜：疏肝解郁，調(diào)和脾胃，方用香砂六君子湯合旋覆代赭湯加減：木香6 g，砂仁6 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，陳皮6 g，茯苓10 g，法半夏10 g，旋覆花10 g，代赭石10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，沉香3 g，神曲10 g。 7 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。 二診：2014年5月27日。 7 劑藥后，患者癥狀基本控制，繼續(xù)守方7 劑治療而愈。

按：“脾在聲為歌，在變動(dòng)為噦，在志為思，思傷脾，怒勝思。 ”程師認(rèn)為該患者主要是因?yàn)閼n思過(guò)度，肝郁氣滯，橫逆犯脾。 《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，是運(yùn)用了五行的觀點(diǎn)來(lái)論述肝和脾的密切關(guān)系，肝屬木，脾屬土，木克土，所以肝病首犯脾胃，肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)；肝氣調(diào)達(dá)，則脾升胃降，氣機(jī)順暢。 方中木香、砂仁、柴胡、厚樸理氣運(yùn)脾；黨參、白術(shù)益氣健脾，鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣；竹茹、沉香和胃降氣；枳實(shí)行氣消痞；神曲健脾消食；旋覆花、代赭石下氣消痰，降逆止噯；諸藥共奏疏肝解郁，調(diào)和脾胃之效。

2 驚恐傷腎案

患者袁某某， 男，42 歲。 初診：2014年7月1日。 半月前送葬抬棺，呼叫之際，實(shí)受驚恐，回家后即出現(xiàn)坐立不安，情緒躁動(dòng)，已有7 d 未眠，遂于湘雅醫(yī)院全身檢查，均未見(jiàn)異常。 刻診：坐立不安，徹夜不眠，情緒躁動(dòng)，饑不欲食，小便黃，大便正常。 舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。BP：125/80 mmHg。中醫(yī)診斷：百合病，痰熱擾神證，治宜養(yǎng)陰清熱，祛痰安神，方用百合地黃湯加減：法半夏10 g，枳實(shí)10 g，膽南星6 g，茯苓10 g，陳皮6 g，香附10 g，木香6 g，黃連6 g，遠(yuǎn)志10 g，龍齒15 g，貫葉金絲桃6 g，百合15 g，生地黃15 g，知母10 g，酸棗仁15 g，甘草6 g。7 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。 二診：2014年7月15日。 7 劑藥后，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，睡眠及情緒明顯改善，小便黃，大便正常。 舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。 BP：130/88 mmHg。 治宜滋陰清熱，予以二陰煎加減： 玄參15 g， 麥冬15 g， 山木通10 g， 茯苓10 g，生地黃15 g，淡竹葉10 g，黃連6 g，酸棗仁15 g，貫葉金絲桃6 g，遠(yuǎn)志10 g，龍齒15 g，熟大黃10 g，柏子仁15 g，枳實(shí)10 g，甘草6 g。 繼續(xù)服用14 劑后，告愈。

按：《金匱要略·百合狐或蟲陰陽(yáng)毒病脈證并治》[1]50：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。 意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行；飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)；如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱；口苦，小便赤；諸藥不能治，得藥則劇吐利。 如有神靈者，而身形如和，其脈微數(shù)。 ”“腎在聲為呻，在變動(dòng)為慄，在志為恐，恐傷腎，思勝恐。 ”程師認(rèn)為患者為典型的百合病，“百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。 ”[1]50心主血脈，肺主治節(jié)而朝百脈，故心肺正常，則氣血調(diào)和而百脈皆得其養(yǎng)。 恐傷腎，腎志不安，故取百合地黃湯為主方，乃金水相生之意，腎志得養(yǎng)，驚恐諸癥自除，應(yīng)補(bǔ)其陰之不足以制陽(yáng)，百病皆由痰作祟，且患者舌苔黃膩，為體內(nèi)蓄積有痰熱，當(dāng)祛痰安神。 方中百合甘寒，清氣分之熱；生地黃甘潤(rùn)，泄血分之熱；方中茯苓、甘草健脾益氣；枳實(shí)、木香、香附、貫葉金絲桃理氣解郁；半夏、陳皮、膽南星理氣化痰；遠(yuǎn)志、酸棗仁安神。

3 悲憂傷肺案

患者張某，女，68 歲。 初診：2013年6月18日。平素情緒低落，易激惹動(dòng)怒，既往有“哮喘”病史，半年前因家中變故而終日憂慮悲傷，近2月來(lái)哮喘發(fā)作次數(shù)較前頻繁。 刻診：咳嗽氣促，喉間有哮鳴音，咯少量白痰，偶有胸悶，稍感頭暈，咽干口苦。 舌紅苔黃膩，脈弦，BP：140/90 mmHg。 中醫(yī)診斷：哮喘病，木火刑金證，治宜：泄肝清肺，止咳平喘，方用定喘湯合黛蛤散加減： 白果10 g， 麻黃6 g， 款冬花10 g，法半夏10 g，桑白皮10 g，苦杏仁10 g，黃芩10 g，紫蘇子10 g，地龍10 g，青黛3 g，海蛤粉10 g，甘草6 g，浙貝母10 g，茯苓10 g。 7 劑，日1劑，水煎服，早晚分服。 二診：2014年6月25日。 7劑藥后， 患者癥狀較前改善， 現(xiàn)仍有少許咳嗽，痰少， 無(wú)發(fā)熱惡寒。 舌淡紅、 苔薄白， 脈弦，BP：138/90 mmHg。 守方治療，原方去浙貝母、法半夏加黃芪30 g，繼續(xù)予以7 劑，患者咳嗽基本控制。

按：“肺在聲為哭，在變動(dòng)為咳，在志為憂，憂傷肺，喜勝憂”“悲則氣消”，程師認(rèn)為由于肺主氣，肺氣以降為順，肺宣肅，則氣入，若邪阻肺氣，肺氣上逆，則宣肅不及，必有胸悶氣喘。 朱丹溪云：“哮喘專主于痰”，此患者情緒低沉，郁郁寡歡，肝氣郁結(jié)日久化火，火熱循經(jīng)上擾，木火刑金，肺失宣肅，引動(dòng)“伏痰”或火邪煉液成痰，氣逆搏擊痰濁而成哮病?！栋Y因脈治·哮病》亦云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。 ”方中麻黃宣肺散邪；苦杏仁、蘇子、法半夏、款冬花、白果、浙貝母降氣平喘，止咳祛痰；桑白皮、黃芩清泄肺熱；青黛、蛤殼粉清肝利肺，降逆除煩。

4 暴喜傷心案

患者譚某，男，32 歲。 初診：2014年2月19日。1月前因暴喜過(guò)度出現(xiàn)反復(fù)失眠。 刻診：夜寐難安，入睡難，易驚醒，夢(mèng)多，每晚睡2～3 h，膽小怕驚，伴頭暈。 舌紅、苔薄白，脈弦，BP：125/80 mmHg。 中醫(yī)診斷：不寐，心膽氣虛證，治宜益氣鎮(zhèn)驚、安神定志，方用安神定志丸和酸棗仁湯加減：茯苓10 g，茯神10 g， 遠(yuǎn)志6 g， 石菖蒲10 g， 龍齒15 g， 酸棗仁15 g，川芎10 g，甘草6 g，知母10 g，黨參10 g。 7劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。 藥后患者睡眠較前改善，睡眠時(shí)間可延長(zhǎng)至4～5 h，仍易醒多夢(mèng)，囑患者繼續(xù)服用本方加牡蠣15 g， 黃芪30 g， 白芍10 g。 7 劑藥后，患者睡眠質(zhì)量明顯提高，時(shí)間為5～6 h。

按：《素問(wèn)注證發(fā)微·靈蘭秘典論》說(shuō)：“心者，君主之官，乃五臟六腑之大主也，至虛至靈，具眾理而應(yīng)萬(wàn)事，神明從此出焉。 ”又有《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“喜則氣和志達(dá)，營(yíng)衛(wèi)通利，故氣緩矣。 ”“心在聲為笑，在變動(dòng)為嚘，在志為喜，喜傷心，恐勝喜。 ”程師認(rèn)為此患者正是由于驟然暴喜過(guò)度， 致心氣渙散，神不內(nèi)守，久而心膽氣虛，出現(xiàn)精神不能集中，甚至觸事易驚，失眠多夢(mèng)，故《靈樞·本神》說(shuō)：“喜樂(lè)者，神憚散而不藏。 ”又如《古今醫(yī)案》所說(shuō)：“戴人路經(jīng)古毫，逢一婦，病喜笑不止，已半年，眾醫(yī)治之術(shù)窮。戴人以滄鹽成塊者二兩余，火燒通赤，放冷研細(xì)，以河水一大碗，同煎三五沸，稍溫，與飲之。 以釵探咽中，吐去熱痰五升。 次服火劑，火主苦，解毒湯是也。不數(shù)日而笑定矣。 ”說(shuō)明暴喜過(guò)度易導(dǎo)致心氣渙散，出現(xiàn)心悸、失眠、瘋癲等表現(xiàn)，方中黨參、茯苓、甘草益心膽之氣；茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲化痰寧心，鎮(zhèn)驚安神；川芎、酸棗仁調(diào)血養(yǎng)心；知母清熱除煩，諸藥合用使心氣得養(yǎng)，神志得安。

5 郁怒傷肝案

患者王某某， 女，47 歲。 初診：2014年4月2日。 絕經(jīng)后心煩易怒，近半年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)頭暈頭痛。刻見(jiàn)：頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐及耳鳴，無(wú)項(xiàng)僵，伴有頭痛，頭脹，如物緊裹，失眠，每晚睡3～4 h，入睡 難， 二 便 調(diào)。 舌 紅 苔 薄 黃， 脈 弦。 BP：145/90 mmHg。 中醫(yī)診斷：眩暈，肝陽(yáng)上亢證，治宜平肝潛陽(yáng)，清火熄風(fēng)。 方用天麻鉤藤飲加減：天麻10 g，鉤藤10 g，石決明10 g，梔子10 g，杜仲15 g，桑寄生10 g，牛膝10 g，黃芩10 g，夜交藤15 g，川芎10 g，僵蠶15 g，菊花10 g，羌活10 g，白芍10 g，甘草6 g。 7 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。 藥后頭暈較前明顯改善。二診：2014年4月9日。訴咽干口苦，急躁易怒，夜寐不安，二便調(diào)。 舌紅苔薄黃，脈弦。 BP：138/90 mmHg。 上方加牡丹皮10 g，龍膽草10 g，夏枯草10 g，酸棗仁15 g，繼續(xù)服用7 劑藥后，患者頭暈基本控制。

按：《素問(wèn)·舉通論篇》 云：“怒則氣上……怒則氣逆”，程師認(rèn)為腦位于巔頂，人體的最高位置，故“怒則氣上”中的上應(yīng)屬于腦，怒則氣機(jī)逆亂，上沖于腦，腦神被擾，清竅被蒙，故出現(xiàn)頭暈頭痛。 又如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“氣逆則頭痛。 ”《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》云：“（肝脈）太過(guò)則令人喜怒（忘），忽忽眩冒而巔疾。 ”《素問(wèn)·氣交變大論篇》云：“歲木太過(guò)……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾。 ”而“肝在聲為呼，在變動(dòng)為握，在志為怒，怒傷肝，悲勝怒。 ”肝主疏泄，性喜條達(dá)，憂思郁慮，憤滿惱怒等精神刺激，均可使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，郁而不解，所以此患者是由于肝陽(yáng)上亢，擾亂清竅所致，方中天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)，牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，黃芩、梔子、菊花清肝瀉火，白芍柔肝養(yǎng)陰，川芎、羌活定眩止痛，夜交藤安眠。

6 結(jié)語(yǔ)

情志致病學(xué)說(shuō)最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并明確提出了“精神內(nèi)傷，身必?cái)⊥觥奔啊靶紊窠y(tǒng)一”、 “心身一體”等觀點(diǎn)。 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[2]指出：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、驚、恐”，“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐”，又云：“怒傷肝，悲勝怒。 ……喜傷心，恐勝喜?！紓?，怒勝思?！瓚n傷肺，喜勝憂。……恐傷腎，思勝恐。 ”程師認(rèn)為這些都說(shuō)明情志來(lái)源于五臟精氣活動(dòng)，是五臟功能的外在表現(xiàn)，情志的產(chǎn)生依賴于臟腑精氣， 情志的失常會(huì)影響臟腑精氣的充實(shí)而致病，又根據(jù)五行相生相克的關(guān)系，情志的改變不僅影響本臟受邪，也可導(dǎo)致它臟犯病，情志是人體對(duì)外界事物和現(xiàn)象所做出的不同反映， 若超過(guò)了機(jī)體承受的極限則容易發(fā)病。 程師認(rèn)為中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是整體觀念和辨證論治，任何患者的病情都不能一概而論，要結(jié)合患者本身情況具體分析，尤其是情志疾病，其致病的背景各不相似，就更要注重辨證論治。

[1]漢·張仲景.金匱要略[M].范永升.編著.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.

[2]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)[M]牛兵占.編著.石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1996：228.