論醫(yī)療過(guò)失判定的輔助標(biāo)準(zhǔn)——綜合考量因素

楊?lèi)?ài)國(guó)

（123000 阜新市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心 遼寧 阜新）

論醫(yī)療過(guò)失判定的輔助標(biāo)準(zhǔn)——綜合考量因素

楊?lèi)?ài)國(guó)

（123000 阜新市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心 遼寧 阜新）

在醫(yī)療過(guò)失判定中，醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)、“伯勒姆標(biāo)準(zhǔn)”、“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”、“信賴(lài)原則”及醫(yī)療常規(guī)說(shuō)是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失常用的四種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，我們?cè)趯?duì)醫(yī)療過(guò)失進(jìn)行判斷時(shí)，無(wú)論采取四種標(biāo)準(zhǔn)中的哪一種，單以標(biāo)準(zhǔn)作為絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)都還不能對(duì)醫(yī)療過(guò)失進(jìn)行正確的判斷，醫(yī)療活動(dòng)的復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性決定了正確全面的判斷醫(yī)療過(guò)失還要結(jié)合醫(yī)療過(guò)失判定的輔助標(biāo)準(zhǔn)——綜合考量因素。

醫(yī)療過(guò)失；輔助標(biāo)準(zhǔn)；綜合考量；因素

醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定是公平、合理處理醫(yī)療糾紛的前提條件。在醫(yī)療過(guò)失判定中，醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)、“伯勒姆標(biāo)準(zhǔn)”、“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”、“信賴(lài)原則”及醫(yī)療常規(guī)說(shuō)都試圖豎立起一桿標(biāo)尺而一視同仁地適用所有案件，但是，現(xiàn)實(shí)是復(fù)雜的和富有區(qū)別的，一味地堅(jiān)持具體、客觀標(biāo)準(zhǔn)而忽視了個(gè)體的差異，拋棄對(duì)行為人主觀方面、內(nèi)在因素的關(guān)照，還不足以在個(gè)案中正確公平地認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的存在與否。因此，醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)，便因客觀具體之外在或內(nèi)在因素而呈現(xiàn)出多姿多彩之情況。［1］隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)療過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)的各種理論將在醫(yī)療實(shí)踐的不斷檢驗(yàn)和修正中得到進(jìn)一步的完善。但我們?cè)趯?duì)醫(yī)療過(guò)失進(jìn)行判斷時(shí)，無(wú)論采取上述標(biāo)準(zhǔn)中的哪一種，都不能對(duì)醫(yī)療過(guò)失進(jìn)行正確的判斷，醫(yī)療活動(dòng)的復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性決定了正確全面的判斷醫(yī)療過(guò)失還要結(jié)合輔助標(biāo)準(zhǔn)——綜合考量因素。

綜合考量因素包括各種影響因素和輔助性法則。

一、各種影響因素

（一）醫(yī)師的差別性因素

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向明顯向?qū)？瓢l(fā)展，隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷完善，原來(lái)受醫(yī)療資源限制而產(chǎn)生的那種小而全的醫(yī)院、普通的全科醫(yī)師正在逐漸的為專(zhuān)科醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)師而取代，即使大的綜合性醫(yī)院也向著復(fù)雜的多極分科的方向發(fā)展，原來(lái)的大內(nèi)科、大外科為更多的專(zhuān)科取代。這是醫(yī)療發(fā)展的總的方向，培養(yǎng)著專(zhuān)科的高精尖人才，而且這種分科涉及各個(gè)專(zhuān)業(yè)。僅就醫(yī)師而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科系設(shè)置的級(jí)分科，使每個(gè)科內(nèi)都有專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。而且這些專(zhuān)業(yè)醫(yī)師還要按法規(guī)的規(guī)定在自己的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。這就使得醫(yī)務(wù)人員的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依其所屬專(zhuān)業(yè)而加以判斷，而“專(zhuān)科醫(yī)師由于系從事專(zhuān)門(mén)性研究，故就該科范圍內(nèi)之醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)，自應(yīng)較全科醫(yī)師之水準(zhǔn)為高，其注意義務(wù)之具體標(biāo)準(zhǔn)，自不能依全科醫(yī)師之注意標(biāo)準(zhǔn)定之，應(yīng)以平均同科醫(yī)師所擁有之醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能為準(zhǔn)?！保?］在過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)上，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平應(yīng)當(dāng)采取專(zhuān)科醫(yī)師之注意程度，即以社會(huì)當(dāng)時(shí)專(zhuān)科醫(yī)師所應(yīng)具備之一般醫(yī)學(xué)知識(shí)為判斷過(guò)失有無(wú)之標(biāo)準(zhǔn)?！八栽擃I(lǐng)域的一般醫(yī)療水準(zhǔn)為基準(zhǔn)，即以作為該類(lèi)專(zhuān)門(mén)醫(yī)生所應(yīng)具備的知識(shí)與技術(shù)為一般標(biāo)準(zhǔn)，若醫(yī)生因知識(shí)技術(shù)水平低于該一般標(biāo)準(zhǔn)而給患者造成生命身體上的損失時(shí)，可判定醫(yī)生存在過(guò)失?！保?］

但應(yīng)該注意的是，醫(yī)師是否為專(zhuān)科醫(yī)師的判斷，不能以其是否取得該專(zhuān)業(yè)的執(zhí)業(yè)證書(shū)或同類(lèi)的資格證書(shū)為依據(jù)，而要看該醫(yī)師是否以該專(zhuān)科的形態(tài)執(zhí)業(yè)。倘若其能力未能及于專(zhuān)科醫(yī)師的水平而強(qiáng)行為之，應(yīng)從保護(hù)患者利益的角度出發(fā)，依專(zhuān)科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷該醫(yī)師是否存在過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受患者就診時(shí)，應(yīng)當(dāng)負(fù)有使患者接受相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)師治療之注意義務(wù)，如安排其到相應(yīng)的科室就診，代為介紹或予以勸告其接受專(zhuān)科醫(yī)師之治療。否則，除接受患者要求或有緊急情況者外，即可能構(gòu)成過(guò)失。［4］

（二）醫(yī)療環(huán)境因素

醫(yī)療環(huán)境因素又稱(chēng)為地區(qū)性原則，是指在判定醫(yī)療過(guò)失時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意醫(yī)生所處的具體環(huán)境和擁有的條件，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地域性因素。地域性因素包括綜合醫(yī)院與小醫(yī)院的差別、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與偏遠(yuǎn)地區(qū)的差別問(wèn)題。［5］綜合性醫(yī)院、大醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備和人才上比小醫(yī)院自然要先進(jìn)、醫(yī)療水平也要高，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也要高，自然患者對(duì)其具有更高的期待也是合理合法的。二者于治療能力上的差距使二者注意程度上理應(yīng)體現(xiàn)合理差別。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與偏遠(yuǎn)地區(qū)在醫(yī)療水平上的差別問(wèn)題也應(yīng)當(dāng)予以考慮。惟較落后地區(qū)之醫(yī)師，在患者就醫(yī)時(shí)，在可能的范圍內(nèi)，應(yīng)當(dāng)負(fù)有使患者前往較進(jìn)步地區(qū)或水準(zhǔn)較高之醫(yī)院就醫(yī)的注意義務(wù)。未盡此義務(wù)的，即難援地區(qū)落后作為阻卻責(zé)任之依據(jù)。［6］

（三）緊急性因素

醫(yī)療上的緊急情形包括時(shí)間上的緊急性和事項(xiàng)上的緊急性。時(shí)間上的緊急性是指醫(yī)生的診療時(shí)間非常短暫，在技術(shù)上不可能做出十分全面的考慮及安排；事項(xiàng)上的緊急性是指采取何種治療措施直接關(guān)系到患者的生死存亡，需要醫(yī)生做出緊急性的決斷。［7］緊急性在醫(yī)療過(guò)失上，成為最重要的緩和注意義務(wù)的條件。但這并非有意減輕醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，而是仍以相同的注意程度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)在因緊急情況而無(wú)法注意時(shí)，免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)相應(yīng)責(zé)任的承擔(dān)。［8］

（四）醫(yī)療探索因素

為了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，對(duì)于在醫(yī)學(xué)未知領(lǐng)域進(jìn)行探索而導(dǎo)致的過(guò)失可以適當(dāng)?shù)目紤]其社會(huì)意義和價(jià)值，但是醫(yī)務(wù)人員要在各個(gè)方面有周全的考慮方可減輕或免除過(guò)失。這也就是說(shuō)，醫(yī)生在進(jìn)行新的醫(yī)療嘗試時(shí)，除經(jīng)患者知情同意之外，還要對(duì)患者的癥狀、體質(zhì)、醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)生的能力及其它必要的實(shí)驗(yàn)及可能的危險(xiǎn)，均應(yīng)先慎重考慮，并應(yīng)提供周全的應(yīng)急設(shè)備，否則，將難逃過(guò)錯(cuò)之咎。［9］

（五）醫(yī)師自由裁量因素

醫(yī)師之裁量權(quán)也被稱(chēng)為“可尊重的少數(shù)”法則，是指不能僅基于醫(yī)師從多數(shù)人認(rèn)可的治療方法中所作的選擇而對(duì)醫(yī)師課以責(zé)任。醫(yī)師為診療行為時(shí)，必須具備高度之專(zhuān)門(mén)知識(shí)與技術(shù)，但各個(gè)醫(yī)師對(duì)于同一病狀的診療可能具有不同的見(jiàn)解，在此場(chǎng)合，要容許醫(yī)師有相當(dāng)程度之自由裁量權(quán)。在裁量范圍內(nèi)之學(xué)問(wèn)，應(yīng)無(wú)過(guò)失可言。因疾病變化無(wú)窮，臨床表現(xiàn)亦因人而異，加上治療方法之多樣性，效果之不確定性，因此對(duì)于同一疾病仍不易劃一治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)務(wù)上遂不能不依上述醫(yī)療之特性，承認(rèn)醫(yī)師在實(shí)施治療時(shí)，在相當(dāng)范圍內(nèi)，有自由裁量權(quán)。［10］

醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中根據(jù)其專(zhuān)業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)?zāi)酥林庇X(jué)，對(duì)同一問(wèn)題的處理可能持有不同的見(jiàn)解，這也是符合常理之事?？茖W(xué)不同于全民公決，在醫(yī)療行為給患者帶來(lái)?yè)p害時(shí)，我們不能因多數(shù)人同意采取某種治療措施就肯定其完全正確而不承擔(dān)責(zé)任，也不能因所采用的治療方法屬少數(shù)人認(rèn)可而讓該少數(shù)人承擔(dān)責(zé)任。惟其基于裁量權(quán)所采之學(xué)問(wèn)，尤其是采用醫(yī)師個(gè)人獨(dú)特慣行時(shí)，則其方法，應(yīng)以不違反醫(yī)學(xué)常識(shí)，且經(jīng)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為合理的方法始可。醫(yī)療學(xué)說(shuō)之選擇，其亦相同。以此，醫(yī)師所用之獨(dú)特方法或采取之學(xué)說(shuō)，若無(wú)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為含合理之依據(jù)，亦可推定其為過(guò)失。［11］吾人認(rèn)為，醫(yī)療裁量的前提必須是醫(yī)師的醫(yī)療行為符合醫(yī)療準(zhǔn)則，且必須給予病患具體參與，亦即必須讓病患具體實(shí)現(xiàn)自我決定權(quán)，這是特別重要的條件。［12］

二、判斷醫(yī)療過(guò)失的輔助性法則

（一）“最佳判斷”法則

最佳判斷法則產(chǎn)生于美國(guó)。該法則規(guī)定：醫(yī)方所為的診療護(hù)理行為除必須符合其專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求的注意義務(wù)、學(xué)識(shí)及技術(shù)等之外，還必須是其最佳判斷。尤其是當(dāng)該醫(yī)師知道目前盛行的醫(yī)療方法具有不合理的危險(xiǎn)時(shí)，法院并不以該醫(yī)師之診療行為符合一般標(biāo)準(zhǔn)即可免責(zé)。也可以說(shuō)，當(dāng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)判斷能力高于一般標(biāo)準(zhǔn)，而該醫(yī)師又明知一般標(biāo)準(zhǔn)所要求的醫(yī)療方法具有不合理的危險(xiǎn)性時(shí)，法院對(duì)該醫(yī)師的注意義務(wù)的要求應(yīng)高于一般標(biāo)準(zhǔn)。法院要求該醫(yī)師必須依其能力做“最佳判斷”方可免責(zé)?！白罴雅袛唷狈▌t與醫(yī)師的一般注意義務(wù)有別，若醫(yī)師的“最佳判斷”雖異于一般的治療方法，但對(duì)患者來(lái)說(shuō)，也增加了診療的安全性，則當(dāng)然可以適用這一法則。若醫(yī)師的“最佳判斷”不但與傳統(tǒng)的治療方法有違，且還增加患者的其他危險(xiǎn)，法院適用該原則時(shí)須非常小心，宜適用“可尊重少數(shù)”法則以增加醫(yī)師診療的彈性?！白罴雅袛唷狈▌t一般僅應(yīng)在該最佳判斷確定的治療方法不增加患者的危險(xiǎn)或該治療方法已被認(rèn)為屬于“可尊重的少數(shù)”時(shí)，方可適用。［13］

（二）造成患者合理信賴(lài)的宣傳

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》明確禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用含有“疑難病”、“專(zhuān)治”、“專(zhuān)家”、“名醫(yī)”或者同類(lèi)含義文字的名稱(chēng)以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱(chēng)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室、醫(yī)務(wù)人員通過(guò)名稱(chēng)、廣告等方式宣傳或者暗示診療效果，或者對(duì)患者進(jìn)行某種對(duì)診療效果的承諾，患者在其宣傳以及醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中對(duì)其專(zhuān)長(zhǎng)如對(duì)某種疾病、某種診療方法有特殊技能，宣傳自己對(duì)某種手術(shù)的成功率為100%等等進(jìn)行明確的介紹、渲染，足以使患者產(chǎn)生合理信賴(lài)的，則應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者這種合理的信賴(lài)，在判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮這一因素來(lái)確定其注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。［14］

（三）“容許性危險(xiǎn)”法則

“容許性危險(xiǎn)”法則認(rèn)為，僅有侵害他人權(quán)益之事實(shí)，并不一定要加以處罰，在某些特殊情況下，為了社會(huì)進(jìn)步，應(yīng)允許威脅法益之人類(lèi)活動(dòng)的存在，而醫(yī)療活動(dòng)恰屬此類(lèi)。近代以來(lái)，科學(xué)發(fā)達(dá)、物質(zhì)文明進(jìn)步迅速，使人類(lèi)生活顯著改善，但同時(shí)也增加了危害人類(lèi)人身和財(cái)產(chǎn)損害的風(fēng)險(xiǎn)。正如汽車(chē)給人類(lèi)帶來(lái)方便及效率的同時(shí)，也帶來(lái)交通事故的頻繁發(fā)生一樣，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使以往被認(rèn)為屬于絕癥的疾病，也有了治愈的可能，從而給患者及其親人帶來(lái)歡樂(lè)和希望；新藥的使用，亦伴隨著副作用的產(chǎn)生。醫(yī)學(xué)的發(fā)展是無(wú)數(shù)次失敗和反復(fù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，判斷醫(yī)療行為是否產(chǎn)生責(zé)任，需要考慮“容許性危險(xiǎn)”法則的適用。只要是適用“容許性危險(xiǎn)”法則，就可以阻卻醫(yī)療行為的違法性。［15］容許性危險(xiǎn)理論已成為與患者承諾并重的阻卻醫(yī)療行為違法性的另一支柱。也正是因?yàn)榫哂羞@樣的法則并使其在醫(yī)療實(shí)踐中得以采納，才可能為人類(lèi)的醫(yī)療科技進(jìn)步提供廣闊的空間，而這也正是從保護(hù)人類(lèi)共同的社會(huì)利益出發(fā)而得出的法則。

（四）“醫(yī)學(xué)判斷”法則

所謂“醫(yī)學(xué)判斷”法則，是指只要醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者遵循專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求作決定，不能僅因事后判斷其所作的決定錯(cuò)誤而對(duì)其課以責(zé)任。醫(yī)方在對(duì)患者施行診療時(shí)，若其已盡到符合其專(zhuān)業(yè)要求的注意、學(xué)識(shí)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于因其“誠(chéng)實(shí)的錯(cuò)誤”判斷所致?lián)p害，無(wú)須負(fù)責(zé)。美國(guó)有判例（RaybrunV.Day）認(rèn)為，外科醫(yī)師注意到可能有紗布遺留于患者腹部，經(jīng)搜查仍無(wú)所獲，但基于患者情況危急生命，未繼續(xù)尋找而將傷口縫合，不能僅因紗布遺留于患者腹部即課以損害賠償責(zé)任。［16］

三、結(jié)語(yǔ)

無(wú)論是對(duì)患者還是對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)講，醫(yī)療過(guò)失的判定相對(duì)于醫(yī)療事故中醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判定應(yīng)該更趨人性化，以此作為醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是正確的選擇，會(huì)在很大程度上減少患者因醫(yī)療事故門(mén)檻高而權(quán)益無(wú)法得到切實(shí)保障，也可以防止法院審理醫(yī)療侵權(quán)時(shí)“同案不同判”現(xiàn)象的發(fā)生！醫(yī)療過(guò)失的判定標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)在醫(yī)療侵權(quán)司法實(shí)踐中得到進(jìn)一步的完善。

［1］邱聰智：《民法研究（一）》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版，第311頁(yè)。

［2］黃丁全著：《醫(yī)事法》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2003年版，第346頁(yè)。

［3］王敬毅：《醫(yī)療過(guò)失責(zé)任研究》，載梁慧星主編：《民商法論叢》（第9卷），法律出版社1998年版，第745。

［4］邱聰智著：《民法研究》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版，第310頁(yè)。

［5］王敬毅：《醫(yī)療過(guò)失責(zé)任研究》，載梁慧星主編：《民商法論叢》（第9卷），法律出版社1998年版，第746頁(yè)。

［6］邱聰智著：《民法研究（一）》中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版，第311頁(yè)。意思是：對(duì)于小醫(yī)院及落后地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師在注意標(biāo)準(zhǔn)降低的情況下同樣增加一項(xiàng)：在其能力不及的情況下有使患者到發(fā)達(dá)地區(qū)、大醫(yī)院就醫(yī)的注意義務(wù)。

［7］王敬毅：《醫(yī)療過(guò)失責(zé)任研究》，載梁慧星主編：《民商法論叢》（第9卷），法律出版社1998年版，第747頁(yè)。

［8］邱聰智著：《民法研究（一）》中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版，第312頁(yè)。

［9］邱聰智著：《民法研究（一）》中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版，第311頁(yè)。

［10］黃丁全著：《醫(yī)事法》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2003年版，第340頁(yè)。

［11］邱聰智著：《民法研究（一）》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版，第311頁(yè)。

［12］黃丁全著：《醫(yī)事法》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2003年版，第341頁(yè)。

［13］關(guān)淑芳：《論醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定》，載《清華大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）2002年第5期。

［14］唐德華主編：《<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>的理解與適用》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社2002年版，第109頁(yè)。

［15］邱聰智：《醫(yī)療過(guò)失與侵權(quán)行為》，載鄭玉波：《民法債編論文選輯（中）》，臺(tái)灣五南圖書(shū)出版公司1983年版，第604頁(yè)。

［16］蘭禮吉：《臨床醫(yī)學(xué)與法律》訪(fǎng)問(wèn)日期：2009年10月28日：http：//www.docin.com/p-2603929.html

楊?lèi)?ài)國(guó)（1973～），男，阜新市醫(yī)學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，阜新市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心副主任，民商法學(xué)碩士，從事民商法及醫(yī)事法學(xué)研究。