動(dòng)態(tài)心電圖在睡眠呼吸暫停綜合征篩查中的應(yīng)用價(jià)值

張錫蘭　吳岳平

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動(dòng)態(tài)心電圖在睡眠呼吸暫停綜合征篩查中的應(yīng)用價(jià)值

張錫蘭吳岳平

目的探討動(dòng)態(tài)心電圖在睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndeome,SAS)篩查中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇有不同程度睡眠鼾癥的121例患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。采用DMS公司的第二代SAS初篩技術(shù)，同步提取動(dòng)態(tài)心電圖與呼吸波，并同步對患者行多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)檢查，進(jìn)行陽性率比較。結(jié)果121例患者中，PSG陰性40例、陽性81例，陽性患者中輕度25例、中度42例、重度14例。動(dòng)態(tài)心電圖檢查陰性46例、陽性75例。動(dòng)態(tài)心電圖與PSG監(jiān)測出的陽性患者72例相吻合。其中，兩者對中、重度患者診斷的陽性率一致，但對于輕度患者動(dòng)態(tài)心電圖檢出率偏低，并出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象。動(dòng)態(tài)心電圖對中、重度SAS的陽性檢出率明顯高于輕度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論動(dòng)態(tài)心電圖是簡便、實(shí)用和可靠的檢測SAS的方法，對該病有較好的篩查效果，可用于臨床診斷。

動(dòng)態(tài)心電圖；睡眠呼吸暫停綜合征；呼吸波

睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome，SAS)是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和/或低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。SAS能引起白日嗜睡、精神萎靡，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，以及心、肺、腦血管等器官的并發(fā)癥(如各種心律失常，包括三度房室阻滯、室性心動(dòng)過速、室顫等惡性心律失常)，增加特定職業(yè)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，甚至可引起夜間猝死[1]。臨床上多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)雖然是診斷SAS的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于需要患者留院，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，且醫(yī)院檢測病床有限，無法對人群進(jìn)行大面積篩選。目前應(yīng)用心電圖推導(dǎo)呼吸曲線技術(shù)和心率變異性兩種方法，對SAS患者進(jìn)行定量、定性初步篩選已取得了令人矚目的進(jìn)展，這些技術(shù)是在動(dòng)態(tài)心電圖檢測的基礎(chǔ)上附加的新功能[2]。而動(dòng)態(tài)心電圖是一種相對簡單、費(fèi)用低廉的檢查。本文通過與PSG的對比分析，探討動(dòng)態(tài)心電圖在SAS篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1研究對象

選擇2013年1月至2015年10月我院呼吸科門診有不同程度打鼾癥狀的患者121例，并符合以下條件：肥胖、睡眠時(shí)鼾聲響亮、反復(fù)發(fā)生呼吸暫停并憋氣而覺醒、白天嗜睡、疲勞等。其中男72例，年齡(50±15)歲；女49例，年齡(48±12)歲。

1.2研究方法

1.2.1動(dòng)態(tài)心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用美國DMS公司12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄儀檢測并用系統(tǒng)分析軟件進(jìn)行分析。用酒精擦拭受試者皮膚，再在電極粘貼部位使用特定砂紙?zhí)幚砥つw，去除皮膚表面的異物，以減少心電干擾，胸部多毛發(fā)時(shí)用刀片剃除。同時(shí)，連續(xù)記錄心電圖與呼吸波(圖1～圖4)。

1.2.2多導(dǎo)睡眠分析儀采用北京明思公司生產(chǎn)的16導(dǎo)SM2000多導(dǎo)睡眠分析儀，于我院呼吸科睡眠監(jiān)測病房對檢查對象進(jìn)行夜間>7 h的監(jiān)測。連續(xù)同步描記腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖，監(jiān)測呼吸運(yùn)動(dòng)、氧飽和度、呼吸氣流、鼾聲等10余項(xiàng)指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%。

2　結(jié)果

多導(dǎo)睡眠分析儀檢查結(jié)果顯示，121例患者中，陰性40例，陽性81例，陽性率為66.94%；其中輕度25例，中度42例，重度14例。動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示，121例患者中，陰性46例，陽性75例，陽性率為61.98%，見表1。

比較動(dòng)態(tài)心電圖與多導(dǎo)睡眠圖檢出的不同程度SAS的陽性率，得出輕度、中度、重度SAS的動(dòng)態(tài)心電圖與多導(dǎo)睡眠圖陽性符合率分別為76%、100%和100%。動(dòng)態(tài)心電圖對中、重度SAS的陽性檢出率明顯高于輕度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

呼吸暫停時(shí)，心率變慢；呼吸恢復(fù)時(shí)，心率變快

圖2　部分SAS患者發(fā)作時(shí)在心率趨勢圖上無明顯變化

圖3　心率周期性變化和呼吸波同步暫停與恢復(fù)

圖4　呼吸波用于檢測無顯著心率周期性變化的SAS患者

動(dòng)態(tài)心電圖PSG陰性PSG陽性輕度中度重度陽性3194214陰性37600

動(dòng)態(tài)心電圖診斷SAS的敏感性為92.6%(75/81)，特異性為92.5%(37/40)

3　討論

SAS是以睡眠時(shí)呼吸暫停及呼吸淺慢、胸腹活動(dòng)增強(qiáng)、嚴(yán)重打鼾為特征的一種疾患。由于該病均在睡眠時(shí)發(fā)病，因而常被患者忽視而不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。而其中的阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征(obstructive sleep apnea or hypopnea syndrome，OSAHS)不僅會(huì)引起白天嗜睡、精神混沌，認(rèn)知功能障礙，心、肺、腦血管等器官的并發(fā)癥和某些職業(yè)工作的危險(xiǎn)性，嚴(yán)重危害公眾健康，還可引起惡性心律失常，甚至夜間猝死。

SAS目前被公認(rèn)為心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。如果能早期診斷、及時(shí)治療，便可以消除癥狀、減少并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量。多導(dǎo)睡眠分析儀(PSG) 是目前診斷SAS 及療效判斷的金標(biāo)準(zhǔn)，PSG檢查通過對夜間連續(xù)的呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度、腦電圖、心電圖、心率等指標(biāo)的監(jiān)測，可以了解打鼾者有無呼吸暫停、暫停的次數(shù)、暫停的時(shí)間、發(fā)生暫停的最低動(dòng)脈血氧值及對身體健康影響的程度，但此項(xiàng)檢查需要在醫(yī)院監(jiān)測室里進(jìn)行，還需要安裝更多的電極及裝置，一般只記錄一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖來識(shí)別基本的心電圖異常。由于我國僅在大醫(yī)院開展此項(xiàng)檢測，嚴(yán)重限制了SAS患者的檢出。而動(dòng)態(tài)心電圖對SAS患者進(jìn)行初步篩選目前僅在個(gè)別醫(yī)療單位開展。

多年前就有研究者提出用第一代睡眠呼吸暫停綜合征初篩技術(shù)篩選SAS，主要通過心率變異指標(biāo)評(píng)價(jià)心臟交感神經(jīng)張力及睡眠呼吸暫停發(fā)作間期的變化[3-9]，通過危險(xiǎn)度指示用于篩選可疑的SAS患者(圖1)，但是有部分SAS患者發(fā)作時(shí)在心率趨勢圖上周期性變化并不明顯(圖2)。因此使用單一的心率周期性變化的指標(biāo)來初篩SAS，會(huì)有較多患者被漏檢。故DMS公司引入了一個(gè)新指標(biāo)來提升初篩的準(zhǔn)確率，這個(gè)指標(biāo)就是呼吸波，即第二代睡眠呼吸暫停綜合征篩查技術(shù)。動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，經(jīng)體表記錄的心電圖既受電極與心臟相對位置變化的影響，又與經(jīng)胸電阻抗密切相關(guān)。伴隨呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓的張弛，可記錄電極與心臟相對位置的改變，而隨呼吸運(yùn)動(dòng)，肺含氣量的變化也使胸電阻抗發(fā)生相應(yīng)改變，這些改變引起記錄心電圖QRS波振幅的上下波動(dòng)，呼吸振幅還與潮氣量擬合良好，可據(jù)此反映呼吸運(yùn)動(dòng)的深淺和呼吸暫停[10]，再加上DMS公司的DMS EGR技術(shù)，便可在動(dòng)態(tài)心電圖上同時(shí)提取心電圖與呼吸曲線：首先根據(jù)呼吸曲線趨勢圖找出異常部分，然后逐段分析，更加準(zhǔn)確地觀察呼吸波的變化，從而判斷睡眠呼吸障礙。同時(shí)，呼吸暫停引起胸腔負(fù)壓下降，通過影響血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)而導(dǎo)致一系列心律失常，每次呼吸暫停時(shí)導(dǎo)致交感、迷走神經(jīng)嚴(yán)重失衡，表現(xiàn)為暫停的早期迷走神經(jīng)興奮，終末期由極度興奮隨呼吸恢復(fù)突然轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興奮，從而影響心肌的電生理。此外，暫停時(shí)動(dòng)脈血氧含量與心肌氧的需求之間的不匹配可導(dǎo)致暫時(shí)性心肌缺血，致心肌受損。動(dòng)態(tài)心電圖可同時(shí)檢測心律失常及心肌供血。

本文收集我院呼吸科門診121例不同程度打鼾患者同步行動(dòng)態(tài)心電圖及PSG檢查，經(jīng)過二者結(jié)果的對比分析發(fā)現(xiàn)，我院動(dòng)態(tài)心電圖診斷SAS的敏感性為92.6%，特異性為92.5%，其中經(jīng)PSG確診的中、重度睡眠呼吸暫?；颊叩拿舾行詾?00%，相比于輕度患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)態(tài)心電圖假陰性的原因可能與患者癥狀較輕、呼吸波形不明顯、患者改變睡眠環(huán)境、睡眠質(zhì)量差等因素有關(guān)。假陽性主要受噪音和干擾信號(hào)的影響，對皮膚處理和電極穩(wěn)定性的要求很高。

4　結(jié)論

由于PSG無法對人群進(jìn)行大面積篩選，只能等患者出現(xiàn)明顯癥狀后才會(huì)進(jìn)行診斷，但這往往已經(jīng)太晚。動(dòng)態(tài)心電圖簡單方便，無須添置新的設(shè)備，對患者的生活和睡眠影響很小，檢查費(fèi)用也未增加，患者的順應(yīng)性良好，同時(shí)可對各種心律失常做最全面的記錄和分析，可以對大量人群進(jìn)行SAS的普篩，可疑患者可送呼吸科進(jìn)行PSG監(jiān)測以進(jìn)一步確診。

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Application value of ambulatory electrocardiography examination in screening sleep apnea syndrome

ZhangXi-lan,WuYue-ping

(Department of Cardiac Function, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen Fujian 361004, China)

ObjectiveTo investigate the application value of ambulatory electrocardiography(AECG) examination in screening sleep apnea syndrome(SAS). MethodsAECG examination was performed on 121 patients with different degrees of sleep snoring. AECG and respiratory waves were extracted synchronously with second-generation SAS initial screening technology by DMS Company. Meanwhile, polysomnography(PSG) examination was performed on the patients and positive rate was compared. ResultsIn 121 enrolled patients, PSG examination reported 40 negative cases and 81 positive ones including 25 with mild SAS, 42 with moderate SAS and 14 with severe SAS. AECG examination found 46 negative cases and 75 positive ones. There were 72 cases found positive both in AECG examination and PSG monitoring. The diagnostic positive rate of AECG and PSG were coincident for patients with moderate and severe sleep snoring. However, the detection rate of AECG was comparatively lower in patients with mild sleep snoring, and false positive phenomenon was observed. For moderate and severe SAS patients, the positive detection rate of AECG was significantly higher than that of mild cases, with statistically significant difference(P<0.05). ConclusionAECG is an easy, convenient, practical and reliable method to detect SAS. For its great effect in screening SAS, AECG can be recommended for clinical diagnosis.

ambulatory electrocardiography; sleep apnea syndrome; respiratory waves

361004 福建 廈門，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院心功能科

張錫蘭，主治醫(yī)師，主要從事心電圖的相關(guān)研究，E-mail：490464545@qq.com

吳岳平，E-mail：daniu0322@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.012

2016-04-11)(本文編輯：李政萍)

R540.41

A

2095-9354(2016)05-0355-04