前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術中動脈瘤破裂后影響手術效果的可能因素分析

鄭中慧　高明明　孫志敏　賈文志　趙鳳鳴　姚志剛　郝亮

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前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術中動脈瘤破裂后影響手術效果的可能因素分析

鄭中慧高明明孫志敏賈文志趙鳳鳴姚志剛郝亮

目的分析前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術中因發(fā)生動脈瘤破裂(intraoperative aneurysm rupture，IAR)影響預后的可能因素。方法選取接受顯微動脈瘤夾閉術的90例患者，在術后1、3及6個月對患者進行隨訪，并進行Glasgow評分，分析患者年齡、性別、動脈瘤大小、破裂位置、術前Hunt-Hess評級、高血壓病史、術中臨時阻斷夾的應以及術中失血量用等因素進行單因素分析，并對具有統(tǒng)計學意義的影響因素進行Logistic多因素分析。結果在90例患者的動脈瘤夾閉術中，共有19例(占21.1%)患者的動脈瘤發(fā)生術中破裂，隨訪患者中Glasgow評分5分患者59例，4分患者16例，3分患者7例，2分患者4例，1分患者4例；影響IAR預后因素分析:IAR患者的年齡、性別、高血壓病、動脈瘤大小、是否應用臨時阻斷夾以及術中失血量對于預后的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術前Hunt-Hess評級(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)與動脈瘤破裂位置(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)對IAR患者預后具有顯著統(tǒng)計學意義。結論術前Hunt-Hess評級和動脈瘤破裂的位置都是導致IAR患者預后不良的因素，瘤頸部破裂是導致患者不良預后的主要因素，IAR患者的預后被多種因素所干擾。

前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術；動脈瘤破裂；Hunt-Hess評級

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm,AN)是僅次于腦梗死和高血壓性腦出血之后一種常見腦血管疾病，是人體的“定時炸彈”，其破裂后常導致蛛網膜下腔出血，病死率高達25%～60%[1-3]。動脈瘤的早期治療至關重要，伴隨醫(yī)學技術不斷進步，目前的手術治療方式包括動脈瘤頸夾閉或結扎、動脈瘤孤立術以及介入治療動脈瘤破裂(intraoperative aneurysm rupture，IAR)雖然隨著科學技術的發(fā)展，其發(fā)生率已經明顯降低在，一旦發(fā)生往往兇猛而難以控制，常導致死亡，據統(tǒng)計1個月內的病死率高達50%以上且存活的患者往往伴有嚴重的認知功能障礙[4]。因此，分析前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術中因發(fā)生IAR影響預后的可能因素，對指導該病的手術治療具有重大的臨床意義。本研究選取接受顯微動脈瘤夾閉術的90例患者，分析患者臨床資料與預后的關系。

1　資料與方法

1.1一般資料病例來源于2012年6月至2014年6月在我院接受顯微動脈瘤夾閉術的90例患者，共有99個動脈瘤。其中，男41例，女49例；年齡32～68歲，平均年齡(45.72±11.20)歲；高血壓:43例；術前Hunt-Hess評級：0～Ⅲ組(69例,76.7%),Ⅳ～Ⅴ組(21例,23.3%)。動脈瘤位置:大腦中動脈動脈瘤27個；大腦前動脈動脈瘤6個；前交通動脈動脈瘤 40個；后交通動脈動脈瘤；21個頸內動脈動脈瘤5個；動脈瘤直徑：≥7 mm者67例，<7 mm者23例。

1.2方法

1.2.1手術方法：對于不同位置動脈瘤采取不同入路,對大腦前動脈動脈瘤選擇前縱裂入路，其他均選擇經典側裂入路。術中快速打開腦池釋放腦壓,然后暴露動脈瘤位置并夾閉瘤頸，其中共19例患者(占21.1%)的20個動脈瘤發(fā)生術中破裂，為夾閉動脈瘤，術中有48例患者采用臨時阻斷輔助進行，且發(fā)生IAR中8例使用，評估IAR患者術中失血量,其中13例患者失血量大于800 ml，6例患者失血量較少，且發(fā)生IAR患者動脈瘤直徑≥7 mm者7例，術中生命體征穩(wěn)定。

1.2.2破裂位置:術中發(fā)生IAR后根據破裂位置的不同采取相應的處理方法，術后經錄像確定破裂點的位置與術時判斷一致，其中IAR的位置包括頂部 5個、體部12 個及頸部3個。

1.2.3術后隨訪：在術后1、3及6個月對患者進行隨訪，并進行Glasgow評分[5]，5分患者59例，4分患者16例，3分患者7例，2分患者4例，1分患者4例。

1.3觀察指標記錄預后患者年齡、性別、動脈瘤大小、破裂位置、術前Hunt-Hess評級、高血壓病史、術中臨時阻斷夾的應以及術中失血量用等情況。預后等級由Glasgow評分劃為2組:預后好組(4～5分)共75例，預后差組(1～3分)共15例。在發(fā)生IAR患者中預后好15例，預后差組4例。

2　結果

2.1影響IAR預后因素IAR患者的年齡、性別、高血壓、動脈瘤大小、是否應用臨時阻斷夾以及術中失血量對預后的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。IAR患者的破裂位置對預后有影響,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　影響IAR預后因素　例(%)

2.2調整后的比值比和95%CI術前Hunt-Hess評級(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)與動脈瘤破裂位置(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)對IAR患者預后具有顯著統(tǒng)計學意義。見表2。

表2　調整后的比值比和95%CI

3　討論

AN是由于動脈壁部分的不正常擴張而引起的血管瘤狀突起，其發(fā)病率估計為4 000/10萬，絕大部分AN因為沒有典型臨床癥狀而無法被發(fā)現[6-10]。其最常見的并發(fā)癥是蛛網膜下腔出血，病死率可達40%，即使未發(fā)生死亡常常伴有嚴重神經系統(tǒng)疾病[11-13]。IAR雖然隨著科學技術的發(fā)展，其發(fā)生率已經明顯降低，一旦發(fā)生往往兇猛而難以控制，常常導致死亡，據統(tǒng)計1個月內的病死率高達50%以上且存活的患者往往伴有嚴重的認知功能障礙[14]。因此，分析前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術中因發(fā)生IAR影響預后的可能因素，對指導該病的手術治療具有重大的臨床意義。

對于IAR患者而言，很多因素會對其預后產生一定程度的影響。研究表明，年齡、性別、動脈瘤大小、破裂位置、術前Hunt-Hess評級、高血壓病史、術中臨時阻斷夾的應以及術中失血量等均具有不同程度的影響作用[15]?；颊吣挲g對預后的影響有不同的觀點，高齡患者的手術預后不好，大都是因為患者本身合并癥較多，抗手術損傷的能力低[16]。在本研究中，年齡、性別以及高血壓病對于預后的影響均沒有統(tǒng)計學意義；高血壓病是IAR發(fā)生的獨立影響因子但并不影響IAR患者預后。Das等[17]研究發(fā)現，動脈瘤首次破裂與動脈瘤的大小無正比關系，且巨型動脈瘤的出血率最小，本研究中動脈瘤大小和是否應用臨時阻斷夾以及術中失血量對預后并不造成影響，Ayling等[18]研究成果也證實這點。 目前術前Hunt-hess評級是影響患者預后的一個關鍵性因素得到國際公認，且Hunt-hess分級越高，相對應的患者的預后就越差[19]，本研究術前Hunt-Hess評級(P<0.01，OR=42))對IAR患者預后具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術前Hunt-Hess評級 0～Ⅲ級不良預后率(5.26%)明顯低于Ⅳ～Ⅴ級(15.79%)，術前Hunt-Hess評級Ⅳ～Ⅴ級患者中3例發(fā)生動脈瘤瘤頸IAR。頸部動脈瘤破裂的僅有4例(20.05%)，最終僅1例患者術后恢復較好，這是由于瘤頸部破裂往往難以修補，導致出血量較多而不得不對此類IAR行動脈瘤的夾閉孤立。

綜上所述，術前Hunt-Hess評級和動脈瘤破裂的位置都是導致IAR患者預后不良的因素，瘤頸部破裂是導致患者不良預后的主要因素，IAR患者的預后被多種因素所干擾。

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