連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療尿毒癥腦病的臨床研究

何建忠

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連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療尿毒癥腦病的臨床研究

何建忠

目的分析連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療尿毒癥腦病(UE)臨床療效。方法回顧性分析采用CVVH進(jìn)行治療的慢性腎衰竭-UE患者53例，于CVVH治療開(kāi)始(0 h)及治療后6、12 h采集患者的血液及濾液標(biāo)本，測(cè)定腎功能、血生化及電解質(zhì)等指標(biāo)；采用ELISA法測(cè)定血漿及濾液中β2-微球蛋白(β2-MG)的濃度。結(jié)果采用CVVH治療的總有效率達(dá)96.2%；治療過(guò)程中，患者的MAP、心率及滲透壓等均無(wú)明顯變化(P>0.05)；治療后患者的尿素氮及肌酐均較治療前顯著下降(P<0.05)；治療后電解質(zhì)及酸堿平衡均逐步趨于穩(wěn)定，血鉀水平較治療前明顯下降(P<0.05)；治療前、濾器前及濾器后的血漿β2-MG濃度與治療后12 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后各觀察時(shí)間點(diǎn)濾液中均可測(cè)出β2-MG，濾液中β2-MG濃度與血漿濃度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.668，P<0.01)。結(jié)論CVVH能夠明顯改善UE患者的臨床癥狀，降低血液凈化的風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)；尿毒癥腦?。谎和肝?；β2-微球蛋白

尿毒癥腦病(UE)是指慢性腎功能衰竭(CRF)患者除一般尿毒癥癥狀外伴有的一系列中樞神經(jīng)精神癥狀[1]，是腎內(nèi)科臨床常見(jiàn)的危急重癥之一。因此，及早、適宜的治療方案對(duì)挽救UE患者的生命具有重要意義。UE的發(fā)病與β2-微球蛋白(β2-MG)等分子毒素物質(zhì)及甲狀旁腺激素(PTH)在機(jī)體內(nèi)的蓄積，水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等導(dǎo)致的腦細(xì)胞功能障礙密切相關(guān)[2]，但其具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來(lái)，UE患者逐年增加，該病不僅導(dǎo)致患者的內(nèi)環(huán)境紊亂，而且常引起患者的心理失衡及認(rèn)知能力下降[3]。目前，藥物治療UE的臨床療效不理想，因此臨床上多采用血液透析(HD)進(jìn)行治療。研究表明，HD對(duì)中、大分子的清除能力較差，因此對(duì)UE的治療效果尚不理想[4]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，能顯著提高尿毒癥毒素的清除范圍，已經(jīng)顯示出了較好的應(yīng)用前景[5]。目前，CVVH治療UE的臨床療效與血漿β2-MG濃度的相關(guān)性研究報(bào)道較少。我院采用CVVH進(jìn)行CRF-UE治療取得較好的臨床療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2016年1月我院腎內(nèi)科收治的采用CVVH進(jìn)行治療的CRF-UE患者53例作為研究對(duì)象。其中男29例，女24例；年齡39～76歲，平均年齡(62±8)歲。入選患者中，糖尿病腎病8例，原發(fā)性慢性腎小球腎炎(PCGN)17例，高血壓腎病3例，多囊腎及慢性腎盂腎炎各1例；患者表現(xiàn)為煩躁13例，昏迷3例，抽搐8例，癲癇7例，頭痛4例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)[6]患者透析頻率3次/周，透析時(shí)間均為6個(gè)月～9年，合并有腦病且極為危重者，并排除腦血管意外、肝性腦病、肺性腦病、高血壓腦病、透析失衡綜合征及鋁中毒等疾病所致的神經(jīng)精神癥狀。

1.3CVVH治療方法53例UE患者均先進(jìn)行血壓控制，糾正貧血，抗感染，補(bǔ)液，止抽，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡等基礎(chǔ)治療，然后均經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，采用CVVH法進(jìn)行1～4次/周治療，12～24 h/次(所用血液濾過(guò)機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤思集團(tuán)的4008 B型，透析器為HF 1200型，面積1.25 m2)。血流量為180～250 ml/min，碳酸氫鹽透析液均以前稀釋和后稀釋聯(lián)合輸入方式輸入，置換液流速為3 000～4 000 ml/h。根據(jù)患者的凝血及臨床出血情況以普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.4觀察指標(biāo)采用CVVH治療前及治療后每30分鐘記錄患者的呼吸、血壓及心率等生命體征，觀察患者的精神神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；治療前及治療后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)患者的腎功能、血生化、電解質(zhì)及滲透壓等指標(biāo)。

1.5β2-MG濃度的測(cè)定于CVVH治療開(kāi)始(0 h)、治療后6 h及12 h采集患者血液及濾液標(biāo)本。停止置換液輸入3 min后，在血路動(dòng)脈端與靜脈端(濾器前及濾器后)各采集EDTA抗凝血及濾液各5 ml。血液標(biāo)本以2 000 r/min離心10 min(在2 h內(nèi)操作)，取上清，與濾液一起于-70℃冰箱中冷凍備用。血漿及濾液中β2-MG濃度均采用ELISA法檢測(cè)。

1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：癥狀得到緩解；無(wú)效：癥狀無(wú)緩解。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

2　結(jié)果

2.1臨床癥狀改善比較采用CVVH治療后，UE患者的臨床癥狀得到明顯改善，煩躁、昏迷、抽搐、癲癇及頭痛等明顯減少(P<0.05)，CVVH治愈率為86.8%，總有效率為96.2%；治療過(guò)程中，UE患者的MAP、心率及滲透壓等均無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表1～3。

表1　CVVH治療前后UE患者臨床癥狀比較　n=53,例(%)

注：與治療前比較，*P<0.05

表2　CVVH治療總體療效　n=53

　時(shí)間MAP(mmHg)心率(次/min)滲透壓(mosm/L)治療前99．8±9．787．1±6．7289．7±22．6治療后6h94．2±9．689．8±7．9298．6±23．1治療后12h100．3±6．885．4±7．1288．4±19．6

2.2腎功能比較治療后尿素氮及肌酐均逐步趨于穩(wěn)定，治療后均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.3電解質(zhì)情況比較治療前患者的電解質(zhì)及酸堿紊亂明顯，治療后電解質(zhì)及酸堿平衡均逐步趨于穩(wěn)定，血鉀水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

　指標(biāo)治療前治療后12h尿素氮(mmol/L)40±613±4?肌酐(μmol/L)1180±88407±80?

注：與治療前比較,*P<0.05

指標(biāo)治療前治療后12hNa+139．6±6．6136．9±4．4K+4．9±0．83．6±0．5?Ca2+2．2±0．52．1±0．4Cl-96．9±6．2101．6±5．8HCO3-19．1±8．522．8±7．1

注：與治療前比較,*P<0.05

2.4血漿及濾液中β2-MG濃度比較53例UE患者在CVVH治療前濾器前及濾器后血漿β2-MG濃度與治療后12 h相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CVVH治療后，各觀察時(shí)間點(diǎn)濾液中均可測(cè)出β2-MG；相關(guān)性分析表明，濾液中β2-MG濃度與血漿濃度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.668，P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6血漿及濾液中β2-MG濃度比較

　類(lèi)別0h6h12h血漿　濾器前43．0±6．137．6±5．326．5±3．4?　濾器后39．2±6．034．0±4．718．8±3．0?濾液03．1±0．725．2±1．2

注：與0 h比較,*P<0.05

3　討論

UE患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常，稱(chēng)為尿毒癥腦病，也稱(chēng)為腎性腦病。UE患者臨床表現(xiàn)具有多樣性特點(diǎn)，初期主要表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、注意力不集中、記憶力減退、計(jì)算及工作效率減低等精神癥狀，但這些癥狀均不易被發(fā)現(xiàn)。隨著病情加重，UE患者可出現(xiàn)焦躁、抑郁、痙攣、精神錯(cuò)亂、震顫抽搐及癲癇等癥狀，甚至最終出現(xiàn)嗜睡或昏迷。UE的發(fā)病機(jī)制至今尚未明了，目前認(rèn)為可能是由于尿毒癥時(shí)，血中毒素積聚，腦血液循環(huán)障礙，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加引起神經(jīng)細(xì)胞與膠質(zhì)細(xì)胞膜特異性改變，使腦內(nèi)毒性物質(zhì)大量蓄積，妨礙腦的脈絡(luò)叢移除神經(jīng)遞質(zhì)代謝產(chǎn)物和阻斷膠質(zhì)細(xì)胞的傳導(dǎo)作用，并可改變“Na+-K+泵”的功能，腦內(nèi)三磷酸腺苷酶活性降低，腦對(duì)三磷酸腺苷的利用能力障礙，不能正常從三磷酸腺苷(ATP)產(chǎn)生二磷酸腺苷(ADP)、一磷酸腺苷(AMP)及乳酸鹽，ATP升高，使磷酸果酸激酶的活性受到抑制，進(jìn)而阻斷糖的酵解并影響氧的消耗，腦的代謝率也相應(yīng)降低，突觸的傳遞受到干擾，神經(jīng)元間的相互作用減弱，腦功能減退[7，8]。

UE主要見(jiàn)于重癥慢性腎功能衰竭者，雖然目前血液透析可部分緩解UE癥狀，但仍有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)UE，其原因可能與中分子及大分子尿毒癥毒性物質(zhì)在體內(nèi)的蓄積有關(guān)。血液灌流是將血液借助體外循環(huán)引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，吸附和清除某些外源性或內(nèi)源性毒物，從而達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法，該法能有效地清除尿毒癥患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)。樹(shù)脂灌流器是采用中性大孔樹(shù)脂，具有吸附容量大、吸附速率快、組織相容性高等優(yōu)點(diǎn)，主要吸附大、中分子物質(zhì)尤其是與蛋白結(jié)合緊密的物質(zhì)，血液透析器之前串聯(lián)灌流器，利用彌散和吸附等2種優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的血液凈化方式，能夠較為全面地清除尿毒癥患者體內(nèi)的各種毒素，包括大、中、小分子毒素，同時(shí)糾正患者的酸堿失衡及離子紊亂。該法與血液透析聯(lián)合，能夠在一定程度上彌補(bǔ)血液透析清除毒素有限的缺點(diǎn)。CVVH模仿了腎小球的濾過(guò)及腎小管重的吸收功能，能夠通過(guò)對(duì)流、吸附及超濾等有效清除有毒物質(zhì)，是一種較先進(jìn)的血液凈化技術(shù)。研究表明，CVVH不僅能夠有效清除小分子尿毒癥毒性物質(zhì)，而且能夠有效清除中分子及大分子毒性物質(zhì)，以及清除多余的水分及炎性介質(zhì)，從而降低心臟的前后負(fù)荷，充分改善心血管功能，有效維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡[9]。

在挽救UE患者生命方面，CVVH已顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。該法能夠最大限度地模擬腎臟對(duì)水及溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、緩慢、大量地清除機(jī)體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)。本研究CVVH采用HF 1200濾器，可有效清除β2-MG及肌球蛋白、糖基化終末產(chǎn)物、蛋白氧化產(chǎn)物等中、大分子物質(zhì)，從而改善這些有毒物質(zhì)對(duì)UE患者機(jī)體的損害。目前，臨床上公認(rèn)PTH(parathyroid hormone，甲狀旁腺素)是引起UE的主要大中分子物質(zhì)。PTH是由甲狀旁腺分泌的一種內(nèi)分泌激素，是維持人體內(nèi)血Ca2+穩(wěn)態(tài)的主要激素，目前已明確其具有神經(jīng)毒性，能夠升高血Ca2+水平，降低血P水平。PTH能夠使Ca2+由胞外進(jìn)入胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多，引起Ca2+鹽沉積。Ca2+進(jìn)入施萬(wàn)細(xì)胞或突出后，能夠造成周?chē)窠?jīng)損傷；Ca2+沉積于腦部，能夠引UE性癡呆。也有研究發(fā)現(xiàn)，腦細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載能夠引起神經(jīng)突觸功能受損及信息加工處理功能受損。PTH也可以促使前列腺素(prostaglandin，PG)分泌減少，腎素-血管緊張素(renin-angiotensin-aldosterone)分泌增多，進(jìn)而引起神經(jīng)系統(tǒng)的損害；同時(shí)，PTH能直接通過(guò)抑制線粒體的氧化磷酸化過(guò)程來(lái)影響組織的能量代謝。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，PTH尚能加重鋁中毒，最終進(jìn)展為UE[2]。據(jù)報(bào)道，尿毒癥時(shí)患者普遍存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)及PTH水平異常增高[9]。因此，為緩解UE患者的多種臨床癥狀，臨床上通常采用切除甲狀旁腺手術(shù)的方法進(jìn)行治療，這也說(shuō)明在UE患者體內(nèi)，PTH起著十分關(guān)鍵的作用。

近年來(lái)研究表明，β2-MG作為中分子物質(zhì)的代表，可作為血液凈化清除中分子毒素是否充分的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]，目前在臨床研究中廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，CVVH治療可明顯降低血漿中β2-MG濃度，同時(shí)濾液中β2-MG濃度升高，UE患者的癥狀得到明顯緩解，且治療過(guò)程中患者的血常規(guī)、MAP、心率及滲透壓等均無(wú)明顯變化，降低了血液凈化的風(fēng)險(xiǎn)，這充分證明了CVVH治療UE的有效性及安全性。

綜上所述，CVVH能有效清除β2-MG等中、大分子尿毒癥毒性物質(zhì)，有效改善UE患者的精神癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，安全性高、療效顯著，在臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景。

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620010四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院

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1002-7386(2016)21-3307-03

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