肺纖維化合并肺氣腫綜合征的病理特征及影響因素分析

王利玲　吳強(qiáng)鵬　程黎

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肺纖維化合并肺氣腫綜合征的病理特征及影響因素分析

王利玲吳強(qiáng)鵬程黎

目的探討肺纖維化合并肺氣腫(CPFE)綜合征的病理特征，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為研究提供依據(jù)。方法選擇診斷為存在肺氣腫的慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的患者120例作為觀察對(duì)象，根據(jù)其是否合并肺纖維化分為CPFE組與COPD組，采用回顧性方法記錄相關(guān)信息。對(duì)患者的血氧飽和度及肺功能：肺活量(VC)、殘氣量/肺總量(RV/TCL)、通氣/血流比值(V/Q)等進(jìn)行分析，同時(shí)行肺組織病理學(xué)檢查。記錄基本信息：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、吸煙量(包/d)、高血壓病史、糖尿病史、慢性腎臟疾病、反流性食管炎等，同時(shí)記錄高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)等。篩選出CPFE發(fā)生的相關(guān)因素，應(yīng)用logistic回歸分析進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果CPFE組患者VC、RV/TCL、V/Q及FEVl/FVC<70%例數(shù)均明顯低于COPD組患者，且血氧飽和度亦比COPD組患者低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。20例CPFE組患者具有不同程度的肺間質(zhì)纖維化，以Ⅲ型膠原纖維為主，主要發(fā)生于支氣管分支，以Ⅵ級(jí)以下的支氣管分支最常見，5例患者累及呼吸性細(xì)支氣管和肺泡壁；有6例患者出現(xiàn)肺上葉中心型肺氣腫或肺大泡，肺下葉表現(xiàn)為間質(zhì)性肺纖維化；3例患者在肺氣腫后期可見肺間質(zhì)纖維化改變逐漸取代肺氣腫的固有變化。CPFE組患者吸煙史、吸煙量、慢性腎臟疾病及反流性食管炎均明顯高于COPD組患者(P<0.05)。吸煙史、吸煙量及反流性食管炎是CPFE綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論CPFE綜合征表現(xiàn)為肺容積相對(duì)正常而彌散功能顯著下降，吸煙、吸煙量及反流性食管炎是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床實(shí)際中需要對(duì)CPFE綜合征引起重視。

肺纖維化合并肺氣腫綜合征；病理；危險(xiǎn)因素

臨床上肺纖維化主要是指當(dāng)肺間質(zhì)受損時(shí)，纖維母細(xì)胞通過(guò)分泌膠原蛋白修補(bǔ)肺間質(zhì)而造成肺纖維化[1]。肺氣腫指終末細(xì)支氣管的彈性減退，進(jìn)而出現(xiàn)充氣及肺容積的增加。一般而言肺氣腫診斷需要排除肺纖維化。但Okazaki等[2]以胸部高分辨率CT(HRCT)為基礎(chǔ)，提出了肺纖維化合并肺氣腫(CPFE)綜合征的概念，并認(rèn)為CPFE綜合征是一種獨(dú)立的疾病。由于CPFE綜合征與既往知識(shí)存在差異，因此臨床上對(duì)該病的報(bào)道筆者所見較少。陳昊等[3]對(duì)CPFE綜合征的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，但對(duì)其病理特征及影響因素未行進(jìn)一步分析。本研究探討CPFE綜合征的病理特征，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為研究提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2010年1月至2015年3月攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為存在肺氣腫的慢性阻塞性肺病(COPD)的120例高齡患者作為觀察對(duì)象，其中男73例，女47例;年齡60～89歲，平均年齡(69.6±6.5)歲?；颊呔煌潭瓤人?、咳痰、氣促、喘息及反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染表現(xiàn)。合并有肺纖維化20例患者為CPFE組，其中男13例，女7例;年齡60～88歲，平均年齡(70±6)歲。未合并肺纖維化100例患者為COPD組，其中男60例，女40例;年齡62～89歲，平均年齡(70±6)歲。2組患者的性別比、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷[4]：既往吸煙等高危因素史，咳嗽、咳痰，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值確定為不完全可逆性氣流受限；無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，診斷為COPD。②肺氣腫診斷[5]：HRCT顯示胸腔前后徑增大，肺部存在以上肺野為主的邊界清晰的無(wú)壁的低密度灶，或者直徑>1 cm的肺大泡。③肺纖維化診斷[6]：HRCT顯示肺組織結(jié)構(gòu)破壞，網(wǎng)狀陰影或磨玻璃影。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)締組織病相關(guān)的肺部疾病，Wegener肉芽腫，惡性腫瘤，心功能不全，出血性疾病等。

1.3研究方法入院后均積極完善相關(guān)檢查，所有患者均行胸部HRCT檢查。給予相應(yīng)的對(duì)癥支持治療措施。對(duì)患者的血氧飽和度及肺功能：肺活量(VC)、殘氣量/肺總量(RV/TCL)、通氣/血流比值(V/Q)等進(jìn)行分析，同時(shí)行肺組織病理學(xué)檢查。記錄基本信息：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、吸煙量(包/d)、高血壓病史、糖尿病史、慢性腎臟疾病、反流性食管炎等，同時(shí)記錄高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)等。篩選出CPFE發(fā)生的相關(guān)因素，應(yīng)用logistic回歸分析進(jìn)行多因素回歸分析。

2　結(jié)果

2.12組患者肺功能比較CPFE組患者VC、RV/TCL、V/Q及FEVl/FVC<70%比例均明顯低于COPD組患者，且血氧飽和度亦比COPD組患者低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者肺功能比較

2.22組病理特征分析CPFE組患者具有不同程度的肺間質(zhì)纖維化，以Ⅲ型膠原纖維為主，主要發(fā)生于支氣管分支，以Ⅵ級(jí)以下的支氣管分支最常見，5例患者累及呼吸性細(xì)支氣管和肺泡壁；有6例患者出現(xiàn)肺上葉中心型肺氣腫或肺大泡，肺下葉表現(xiàn)為間質(zhì)性肺纖維化；3例患者在肺氣腫后期可見肺間質(zhì)纖維化改變逐漸取代肺氣腫的固有變化。100例COPD組患者僅表現(xiàn)為不同程度肺氣腫或肺大泡，部分患者可見肺泡壁的斷裂，肺泡毛細(xì)血管破壞，毛細(xì)血管受肺泡膨脹的擠壓而退化。

2.3CPFE綜合征發(fā)生的單因素分析CPFE綜合征發(fā)生的單因素分析結(jié)果顯示：CPFE組患者吸煙史、吸煙量、慢性腎臟疾病及反流性食管炎均明顯高于COPD組患者，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　CPFE綜合征發(fā)生的單因素分析

2.4CPFE綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析CPFE綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析結(jié)果表明：吸煙史、吸煙量及反流性食管炎是CPFE綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3　CPFE綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3　討論

研究證實(shí)，CPFE綜合征患者由于存在肺氣腫與肺纖維化，因此引起肺組織存在通氣功能與換氣功能雙重障礙，其臨床表現(xiàn)明顯不同于COPD或單純肺纖維化，可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染癥狀以及日益嚴(yán)重的胸憋、氣促、呼吸困難，部分患者可合并有肺動(dòng)脈高壓[7,8]。

本研究分析120例存在肺氣腫的COPD患者發(fā)現(xiàn)，20例該類患者合并有肺纖維化，發(fā)生率為16.7%?？梢奀PFE綜合征患者并不少見。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胸部HRCT的廣泛應(yīng)用，其更容易協(xié)助CPFE綜合征的診斷，胸部HRCT主要表現(xiàn)為上肺野肺氣腫表現(xiàn)，同時(shí)合并有下肺野的纖維化樣改變[9]。本研究20例CPFE組患者具有不同程度的肺間質(zhì)纖維化，以Ⅲ型膠原纖維為主，主要發(fā)生于支氣管分支，以Ⅵ級(jí)以下的支氣管分支最常見，5例患者累及呼吸性細(xì)支氣管和肺泡壁；有6例患者出現(xiàn)肺上葉中心型肺氣腫或肺大泡，肺下葉表現(xiàn)為間質(zhì)性肺纖維化；3例患者在肺氣腫后期可見肺間質(zhì)纖維化改變逐漸取代肺氣腫的固有變化。Aurie等[10]通過(guò)對(duì)41例COPD患者尸檢發(fā)現(xiàn)，有12例患者存在肺間質(zhì)及肺泡的纖維化，分析其原因?yàn)橛捎贑OPD病程的延長(zhǎng)，長(zhǎng)期反復(fù)的感染病史，使病變進(jìn)一步發(fā)展到肺組織深部，肺組織為修復(fù)炎性損傷，造成纖維化的發(fā)生。

本研究對(duì)肺功能進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)CPFE組患者VC、RV/TCL、V/Q及FEV1/FVC<70%例數(shù)均明顯低于COPD組患者，且血氧飽和度亦比COPD組患者低?？梢奀PFE綜合征肺功能可以表現(xiàn)為肺容積相對(duì)正常而彌散功能顯著下降。分析認(rèn)為其可能是由于肺氣腫引起的過(guò)度充氣抵消了肺纖維化引起的肺容積下降，因此表現(xiàn)為肺容積相對(duì)正常；但兩者均對(duì)肺的彌散功能有影響，通過(guò)疊加作用進(jìn)一步降低了彌散功能[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，有22%的單純彌散功能下降患者同時(shí)存在肺氣腫與肺纖維化[12]，因此當(dāng)患者出現(xiàn)單純的肺組織彌散功能下降時(shí)，需要考慮CPFE綜合征。

本研究進(jìn)一步分析CPFE綜合征發(fā)生的單因素發(fā)現(xiàn)，CPFE組患者吸煙史、吸煙量、慢性腎臟疾病及反流性食管炎均明顯高于COPD組患者；校正相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)吸煙史、吸煙量及反流性食管炎是CPFE綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙已被證實(shí)是肺纖維化發(fā)生的高危因素，吸煙者出現(xiàn)肺纖維化的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的5倍多[13]。同時(shí)吸煙可以引起支氣管炎癥，長(zhǎng)期吸煙或吸煙量較大可以引起管腔狹窄，甚至發(fā)生阻塞，進(jìn)而使進(jìn)入肺泡的空氣不能有效排除，滯留肺泡中引起壓力增加，最終引起肺泡擴(kuò)張、破裂[14,15]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙吐出的煙霧有趨化中性粒細(xì)胞的作用，進(jìn)而激活蛋白酶，促進(jìn)彈性蛋白的降解，在肺組織發(fā)生炎性反應(yīng)引起肺氣腫的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步破壞肺組織，此時(shí)肺組織為修復(fù)損傷需要大量分泌膠原與細(xì)胞外基質(zhì)，最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化[16,17]。研究發(fā)現(xiàn)，反流性食管炎可以引起反復(fù)的微量吸入，進(jìn)而對(duì)肺組織產(chǎn)生反復(fù)的刺激損傷，增加了肺組織發(fā)生纖維化的風(fēng)險(xiǎn)[18]。Ando等[19]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為肺組織是糖尿病的靶器官，與正常小鼠相比，糖尿病小鼠更容易發(fā)生肺泡壁的增厚及間質(zhì)的增寬，進(jìn)而肺纖維化風(fēng)險(xiǎn)增加。但本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病是CPFE綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為可能與研究對(duì)象不同有關(guān)，該研究為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，本研究為病例對(duì)照研究。

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項(xiàng)目來(lái)源：重慶市衛(wèi)生醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20142077)

617000四川省攀技花市，攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科(王利玲),內(nèi)分泌科(吳強(qiáng)鵬)；重慶市醫(yī)療急救中心呼吸科(程黎)

R 563.3

A

1002-7386(2016)21-3299-03

2016-03-09)