腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合中藥健脾溫中方對機械通氣患者營養(yǎng)狀況及撤機的影響

門燕榮

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腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合中藥健脾溫中方對機械通氣患者營養(yǎng)狀況及撤機的影響

門燕榮

目的觀察中藥健脾溫中方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持對機械通氣患者血清前總蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)變化、氮平衡及APACHEⅡ評分變化及1周內(nèi)撤機成功率。方法50例機械通氣患者按治療方式不同分為2組，對照組25例行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，試驗組25例在對照組治療基礎(chǔ)上加健脾溫中方治療。比較2組7 d內(nèi)撤機成功率及治療前后血清PA、Hb變化、氮平衡、APACHEⅡ評分變化，并監(jiān)測血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能，評價安全性。結(jié)果試驗組治療1周及治療10 d后，PA、Hb水平均較治療前升高，APACHEⅡ評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且與對照組同期比較，試驗組PA、Hb水平高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療后1周，PA、Hb水平均較治療前下降(P<0.05)，APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療10 d后PA、Hb水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，APACHEⅡ評分降低(P<0.05)。2組患者在治療第7天時，氮平衡恢復(fù)正平衡(P<0.05)，且高于對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組1周內(nèi)成功撤機率為52.0%高于對照組的32.0%(P<0.05)。結(jié)論機械通氣患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的同時，聯(lián)合中藥健脾溫中湯治療，可快速改善患者營養(yǎng)狀況，糾正負氮平衡，增強機體免疫力，從而縮短機械通氣時間，恢復(fù)自主呼吸，降低病死率，療效顯著，具有臨床應(yīng)用價值。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持；健脾溫中方；機械通氣

近年來，機械通氣在重癥醫(yī)學(xué)科中得到了廣泛應(yīng)用，可明顯降低呼吸衰竭患者病死率。但機械通氣時，患者不能進食，加之機體在應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)的合成、分解、代謝受到影響，極易發(fā)生胰島素抵抗、低蛋白血癥，加重患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，進而免疫功能受損，呼吸肌疲勞、呼吸機相關(guān)性肺損傷以及呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致呼吸機依賴，甚至在具備脫機指征的條件下，患者仍無法自行調(diào)節(jié)，延長了患者住院時間，增加了住院費用等[1]。研究表明，呼吸機依賴的發(fā)生除患者心理因素外，還與引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病未得到有效、呼吸肌疲勞使得呼吸肌作功能力減退有關(guān)[1]。營養(yǎng)支持是綜合治療的重要組成部分。相關(guān)研究顯示，及時有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效降低機體的熱量貯備，改善負氮平衡，減少機體組織細胞受損及炎性反應(yīng)，降低呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥，提高脫機成功率[2-4]。但重癥患者常因脾胃虛弱而導(dǎo)致營養(yǎng)支持不能完全發(fā)揮作用。本研究通過前瞻性的臨床隨機對照試驗，探討中醫(yī)方自健脾溫中方在機械通氣患者營養(yǎng)治療中的作用，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入研究的50例均為2015年10月至2016年4月在我院ICU住院的因各種原因引起呼吸衰竭、需要行機械通氣的危重患者，按治療方式的不同分為2組。對照組25例，男15例，女10例；年齡42～70歲，平均年齡(56.16±15.34)歲；其中慢阻肺合并呼吸衰竭9例，重癥肺炎4例，支氣管哮喘3例，顱腦損傷3例，卒中3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例,多發(fā)傷1例。試驗組25例，男17例，女8例；年齡45～69歲，平均年齡(55.48±13.67)歲；其中慢阻肺合并呼吸衰竭10例，重癥肺炎5例，支氣管哮喘4例，顱腦損傷3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，卒中1例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別呼吸頻率(次/min)心率(次/min)pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)試驗組34．47±8．25115．82±19．377．12±0．2665．64±11．4678．57±10．41對照組36．88±9．47112．63±21．667．24±0．1967．51±13．7179．35±9．16

1.2入選與排除標準無合并肝腎功能衰竭，無消化道應(yīng)激性潰瘍及出血，既往無代謝性疾病及炎癥性腸道疾病史，低氧血癥初步糾正，患者均知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除腦疝患者、合并腫瘤、甲亢、糖尿病等影響免疫及營養(yǎng)狀態(tài)的疾病患者、麻痹性和機械性腸梗阻者、嚴重腹腔感染者，孕婦或有嚴重肝、腎功能損害者，不愿接受本研究治療方案或因精神病不能合作者。

1.3治療方法2組均積極治療原發(fā)疾病、控制感染、糾正水電解質(zhì)平衡和酸堿失衡等對癥治療。

1.3.1對照組:在機械性通氣24 h后經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 (能全力)20～30 ml/kg加溫后每天分次注入，逐日增加至全量，如不能耐受，改為持續(xù)鼻胃管滴注。腸內(nèi)營養(yǎng)時取頭高位30°～40°，直至腸內(nèi)營養(yǎng)后30 min，避免反流，2～3 d后，每天鼻飼量增至1 000 ml。鼻飼時患者保持頭位30°～40°,持續(xù)至鼻飼完畢后30 min，防止反流的發(fā)生。

1.3.2試驗組:在對照組基礎(chǔ)上給予自擬健脾溫中方。處方：黃芪15 g，當歸10 g，芡實12 g，薏苡仁12 g，砂仁、黨參各15 g，白術(shù)12 g，白茯苓12 g，白扁豆12 g，山藥15 g，陳皮12 g，法半夏6 g，木香10 g，桔梗10 g，甘草6 g。由河北省唐山市中醫(yī)院制劑室制成2袋，100 ml/袋。早、晚各1次鼻飼，療程為10 d。

1.4觀察指標(1)7 d內(nèi)撤機成功率：判定標準為撤機48 h后，患者若生命體征平穩(wěn)，無需重新連接呼吸機或氣管插管者。(2)觀察2組患者治療前后血清前總蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)變化、氮平衡及APACHEⅡ評分變化。APACHEⅡ評分由急性生理學(xué)評分APS、年齡評分、慢性健康狀況評分CPS組成，總分為71分，分值越高則預(yù)后越差。

2　結(jié)果

2.12組PA、Hb及APACHEⅡ評分變化試驗組治療1周及治療10 d后，PA、Hb水平均較治療前升高，APACHEⅡ評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與對照組同期比較，試驗組PA、Hb水平高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療1周后顯示，PA、Hb水平均較治療前下降(P<0.05)，APACHEⅡ評分無明顯變化(P>0.05)，治療10 d后PA、Hb水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，APACHEⅡ評分降低(P<0.05)。 見表2。

　指標試驗組治療前治療1周后治療10d后對照組治療前治療1周后治療10d后PA(mg/L)175．46±43．58185．39±38．33?#201．65±55．46?#173．51±35．64166．57±47．12?178．07±36．36Hb(g/L)100．25±22．32106．62±17．47?#110．78±18．58?#99．78±21．3683．43±20．09?96．74±14．68#APACHEⅡ評分(分)19．55±5．6315．36±4．35?#14．67±4．17?#20．91±3．3519．36±4．2416．28±3．36?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.22組機械通氣后氮平衡變化2組患者在治療第7天時，氮平衡恢復(fù)正平衡(P<0.05)，且高于對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

組別第1天第4天第7天第10天試驗組-16．55±4．26-3．71±3．225．71±2．63?#12．88±3．51?#對照組-15．29±2．54-6．71±4．033．17±1．19?6．64±2．15?

注:與治療第1天比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.32組1周內(nèi)撤機率及安全性試驗組25例，1周內(nèi)成功撤機13例，成功撤機率為52.0%；對照組25例，1周內(nèi)成功撤機8例，成功撤機率為32.0%。試驗組1周內(nèi)成功撤機率高于對照組(P<0.05)。

3　討論

機械通氣是通過呼吸機將可控氣流送入患者氣道，輔助通氣，以期達到維持、改善和糾正患者因諸多原因?qū)е录薄⒙院粑ソ?。機械通氣ICU危重患者常伴有營養(yǎng)不良，據(jù)相關(guān)報道顯示，機械通氣患者中營養(yǎng)不良者高達74%[5]。這是由于危重患者機體處于高分解、高代謝、負氮平衡狀態(tài)，能量耗損嚴重，且由于高齡、長期臥床、合并多種疾病等，容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良[6]。而呼吸肌可引因營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良和失用性肌萎縮，導(dǎo)致其張力、收縮力和耐受力大幅度下降，進而發(fā)生呼吸肌疲勞、通氣動力和肺免疫防衛(wèi)機制受損，機械通氣時間延長，產(chǎn)生呼吸機依賴，造成撤機困難，使原發(fā)疾病不能有效控制，增加了并發(fā)癥發(fā)生的幾率[7]。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指出，早期營養(yǎng)支持有助于保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，從而改善危重患者的臨床結(jié)局[8]。有報道顯示，在機械通氣期間合適的熱量攝入能使患者病死率降低50%[9]。有學(xué)者報道，合理補充營養(yǎng)，增加能量供給，能改善呼吸肌的結(jié)構(gòu)及功能，降低呼吸機相關(guān)性肺炎等感染的發(fā)生率，有助于恢復(fù)正常呼吸中樞的驅(qū)動力，明顯提高患者1周內(nèi)的脫機成功率[10]。于有創(chuàng)機械通氣患者來說，入住RICU 48 h內(nèi)的熱量攝入與28 d病死率有明顯的關(guān)系，48 h內(nèi)的高熱量攝入有助于患者預(yù)后，減少呼吸機使用時間和ICU滯留時間，進而降低住院費用[11,12]。臨床中，根據(jù)營養(yǎng)提供途徑的不同，可分為腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)兩種。腸外營養(yǎng)主要是通過靜脈等腸道外途徑提供機體所需的維生素、蛋白質(zhì)、水分等。腸內(nèi)營養(yǎng)指經(jīng)過口服、鼻十二指腸管、鼻飼管、各類造瘺管等途徑，將營養(yǎng)成分供給給機體。近年來，越來越多的研究傾向于腸內(nèi)營養(yǎng)，國外研究機構(gòu)支持，對于危重癥患者應(yīng)24～48 h內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[13]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療除了能為機體提供充足、全面的營養(yǎng)外，還能刺激-胃腸道激素分泌，促進腸功能的恢復(fù)，防止腸黏膜萎縮和黏膜屏障破壞，維護腸道功能的完整性，增強腸道本身和腸道外組織的免疫防御能力，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，降低能量消耗和高代謝水平[14,15]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合代謝生理，從肝腸循環(huán)獲取的營養(yǎng)物質(zhì)有利于機體，特別是肝的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，有利于維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整等優(yōu)點，對增加免疫功能、阻止細菌易位、減少腸源性感染的發(fā)生、早期脫機拔管、減少機械通氣時間等均有良好的效果[16]。還有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持呈持續(xù)的正氮平衡，而腸外營養(yǎng)支持則呈負氮平衡， 表明腸內(nèi)營養(yǎng)具有更好的代謝效應(yīng)，能減輕機體的分解代謝，維持機體的正氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成，增加免疫球蛋白的合成，從而促進肺的修復(fù)過程，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，有利于實現(xiàn)早脫機和順利脫機[17]。但機械通氣患者因病情危重，血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腸道低灌注狀態(tài)，消化道因缺氧缺血動力嚴重受損，出現(xiàn)胃排空障礙，這種胃腸功能紊亂及胃腸黏膜的缺血缺氧使得機械通氣患者消化道并發(fā)癥及腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受性發(fā)生率增高，容易發(fā)生腹瀉、腹脹、胃潴留、惡心、嘔吐等情況[18]。

中醫(yī)理論認為，機械通氣患者出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“痙”“閉證”“脫證”“厥證”等危重急癥范疇，病機不外熱毒內(nèi)陷、外傷氣脫及久病氣竭，病位在肺，涉及五臟及氣血陰陽。肺主氣，司呼吸，為氣機升降之樞紐，同時掌管體內(nèi)氣及水液調(diào)控。重癥ICU機械通氣患者多久病不愈，傷及肺氣；或外傷氣脫，或勞傷過度，耗損肺氣；或久咳傷肺，以致肺氣虛損，呼納失司，則少氣不足以息，甚而上逆為喘，形成呼吸衰竭。脾肺具有土金相生的母子關(guān)系，久病不愈，子盜母氣，累及脾胃。脾位居中州，為后天之本，氣血生化之源，肺病及脾，則脾運失健，濕濁內(nèi)生，聚而為痰，痰濁蒙蔽心神，出現(xiàn)神志模糊、嗜睡，昏迷；胃失和降，腑氣壅滯；脾胃不足，宗氣虛弱，則呼吸失利，氣短不續(xù)；脾主肌肉，脾胃虛則肌肉削。因此，脾胃肺之間有著密切的生理病理聯(lián)系，土能生金，在治療上應(yīng)“見肺之病，當先實脾”，通過“補土生金”和“補益宗氣胃氣和降”以利肺氣肅降。據(jù)此，我們選用黃芪、黨參，以補肺健脾，補益中土；砂仁醒脾和胃，行氣化滯；白術(shù)、白茯苓益氣健脾，配伍白扁豆、薏苡仁加強健脾滲濕之力。陳皮理氣燥濕。桔梗開宣肺氣，祛痰排山藥健脾胃、補肺腎、補中益氣、健脾補虛，固腎益精、益心安神。本方是在參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上加味組成，符合該病的病機?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，健脾有利于加強肌肉營養(yǎng)，減少呼吸肌蛋白分解，延緩和控制呼吸肌疲勞的發(fā)生和發(fā)展，從而有助于糾正呼吸衰竭，實現(xiàn)順利撤機[19]。參苓白術(shù)散可促進胃腸運動和吸收，具有抗應(yīng)激、抗疲勞能力，延長小鼠常壓缺氧的存活時間、增強機體免疫力等作用。黃芪能夠增強機體非特異性及特異性免疫功能，增加紅細胞數(shù)，黃芪水煎液能明顯促進血清和肝臟蛋白質(zhì)的更新，增加脾臟蛋白質(zhì)合成；對缺糖缺氧條件下培養(yǎng)大鼠心肌細胞所致的乳酸脫氫酶及細病變有保護作用；還具有改善物質(zhì)代謝、抗應(yīng)激等作用[20]。黨參、白術(shù)等能降低慢性缺氧小鼠的耗氧速度與呼吸控制率，升高肌酸磷酸激酶活力；黨參能促進機體生長，強壯肌肉，對增強免疫功能，促進血細胞生長，增加紅細胞數(shù)量及血紅蛋白含量，能增強機體抗應(yīng)激反應(yīng)能力和耐缺氧能力；黨參能穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，保持肺泡膨脹的穩(wěn)定性，降低肺系數(shù)，有效維持肺的通氣功能，改善肺的換氣功能[21]。白術(shù)水提取物對胃黏膜損傷有保護作用，能明顯促進胃排空及小腸推進功能[22],砂仁能夠保護胃黏膜、促進胃排空，可抗菌消炎，增強機體免疫力[23]。

營養(yǎng)支持時，營養(yǎng)評定是必不可少的，但目前尚缺乏評定短期營養(yǎng)療效的有效指標，臨床上常用血漿蛋白和氮平衡測定。血漿蛋白水平是反映機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的常用指標，一般多用血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白評估。然而許多研究已證明二者在短期營養(yǎng)支持治療中沒有明顯增加，可能是由于它們的半衰期較長(分別為20 d、8 d)所致[24]。而前白蛋白半衰期為2 d，更新率高，可敏感的反應(yīng)機體營養(yǎng)的改變，在評定營養(yǎng)效果中優(yōu)于常規(guī)使用的轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白等，是一種理想的短期能準確快速評價監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況的指標。有研究顯示，營養(yǎng)不良時，血清前白蛋白降低[25]，本研究結(jié)果顯示，在治療7 d時，試驗組治療1周及治療10 d后，PA、Hb水平均較本組治療前升高，而對照組治療7 d 時PA、Hb水平均較本組治療前下降(P<0.05)，治療10 d時較本組治療前無明顯變化。提示，加用健脾溫中中藥方劑能夠較早、較快的改善機械通氣患者的營養(yǎng)狀況，從而實現(xiàn)早日脫機，1周內(nèi)早脫機成功率顯著高于對照組(P<0.05)。APACHEⅡ評分降低，差異有顯著性(P<0.05)，且與對照組同期比較，試驗組PA、Hgb水平高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，差異亦有顯著性(P<0.05)。對照組治療1周 后，PA、Hgb水平均較治療前下降(P<0.05)，APACHEⅡ評分無明顯變化(P>0.05)，治療10 d后PA、Hgb水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，APACHEⅡ評分降低(P<0.05)。

氮平衡，就是人體攝入的氮等于排出的氮。人體內(nèi)的氮絕大部分以蛋白質(zhì)的形式存在，氮平衡就意味著機體蛋白質(zhì)出入平衡或充足。一般來說，營養(yǎng)正常的健康人攝入的氮等于排出的氮，即“零氮平衡”。而危重癥患者營養(yǎng)不良，體內(nèi)蛋白質(zhì)大量消耗，加之又創(chuàng)機械通氣不能攝食，蛋白質(zhì)攝入不足，從而導(dǎo)致攝入的氮量少于排出的氮量，機體處于負氮平衡狀態(tài)。在這種情況上要盡量糾正負氮平衡，甚至最大限度的實現(xiàn)正氮平衡。氮平衡也能反應(yīng)機體的營養(yǎng)狀況。報道顯示，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善危重病機械通氣患者營養(yǎng)狀況，促進蛋白質(zhì)合成，糾正負氮平衡[26]。本研究結(jié)果顯示，加用健脾溫中中藥能更快的糾正機械通氣患者的負擔平衡，最大程度的實現(xiàn)正平衡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

APACHEⅡ評分是客觀評價危重患者面臨的危險、治療措施療效、預(yù)后生活質(zhì)量等的一項評分標準，對病死率預(yù)測具有較高的準確度，分數(shù)越高，死亡的危險性就越大，分數(shù)大于20分病死率可高達80%以上，；分值為10～20分，病死率約為50%[27]。本研究中2組患者在干預(yù)前的APACHEⅡ評分差異無顯著性，病情程度相似，中位評分均在20分左右，有較高的病死率。干預(yù)后7 d后，試驗組患者APACHEⅡ評分下降(P<0.05)，而對照組無明顯變化(P>0.05)，病死率仍較高；治療后10 d，對照組APACHEⅡ評分下降(P<0.05)，但仍高于試驗組(P<0.05)。表明加用健脾溫中湯可有效降低機械通氣患者病死率，效果優(yōu)于單純的腸內(nèi)營養(yǎng)。

綜上所述，機械通氣患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的同時，聯(lián)合中藥健脾溫中湯治療，可快速改善患者營養(yǎng)狀況，糾正負氮平衡，增強機體免疫力，從而縮短機械通氣時間，恢復(fù)自主呼吸，降低病死率，療效顯著，具有臨床應(yīng)用價值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.013

項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目(編號：2016228)

063000河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

R 441.8

A

1002-7386(2016)21-3248-04

2016-04-19)