臭氧結(jié)合中西醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

趙朝清　焦　麗　馬　凱

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臭氧結(jié)合中西醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

趙朝清焦麗△馬凱

目的觀察臭氧結(jié)合中醫(yī)辨證論治治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法110例老年患者隨機(jī)分為兩組，A組為中西醫(yī)結(jié)合治療，共58例，B組在A組基礎(chǔ)上加臭氧組，共52例，分別治療一個療程后隨訪，進(jìn)行療效評價分析。結(jié)果采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，等級資料采用Ridit檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論中藥內(nèi)外兼治結(jié)合臭氧治療，兩者相得益彰，進(jìn)一步緩解了患者疼痛，縮短了治療周期，取得了更好的臨床療效。

膝關(guān)節(jié);關(guān)節(jié)炎;臭氧治療;辨證論治;中醫(yī)

骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是老年患者膝關(guān)節(jié)疼痛最常見的疾患，中老年女性患者多發(fā)。 近年來，醫(yī)用臭氧被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腔注射治療，取得了一定療效。 我院將臭氧治療與特色中醫(yī)藥治療結(jié)合起來，療效良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料自2011年7月開始采用單純臭氧治療及中醫(yī)藥結(jié)合臭氧治療膝骨性關(guān)節(jié)炎共110例，按就診順序隨機(jī)分為A、B兩組,獲3個月以上隨訪。A組為單純醫(yī)用臭氧組，共58例，采用醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)內(nèi)注射，其中男4例，女54例，年齡45～73歲，左膝23例，右膝35例，病程3月～12年，平均2年；B組為中藥加臭氧組， 共52例，其中男5例，女47例，年齡41～79歲，左膝20例，右膝32例，病程3月～16年，平均1.3年。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)所有病例均通過X線平片、MR等影像檢查，并結(jié)合臨床診斷明確，均符合1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的OA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查有明顯的OA體征。癥狀及體征：①就診1個月來多時間有膝痛。②有骨摩擦音。③有晨僵，時間<30 min。④年齡>40歲。⑤骨性膨大。滿足①+②+③+④條，或①+②+⑤條或①+④+⑤條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3治療方法

1.3.1A組入院后予以中藥內(nèi)服及熏洗配合靜電治療及西藥氯若西康針16mg、七葉皂甙鈉針10mg靜滴，每日1次，其內(nèi)服中藥采用辨證論治，10天為一個療程。根據(jù)患者舌脈癥及局部表現(xiàn)，辨證分型論治：①患者大多輕微外傷史，疼痛劇烈，針刺、刀割樣疼痛，痛處固定，常夜間加劇。關(guān)節(jié)活動不利，舌質(zhì)紫黯，或見瘀斑瘀點(diǎn)，脈象細(xì)澀。辨為氣滯血瘀證，用身痛逐瘀湯加減。② 癥見肢體疼痛，遇寒尤甚，關(guān)節(jié)活動不利，舌淡苔白，脈浮緩，證屬寒濕痹阻型，用當(dāng)歸四逆湯合獨(dú)活寄生湯加減。③癥見疼痛綿綿不絕，腰膝疼痛，酸軟，肢節(jié)屈伸不利，偏陽虛畏寒肢冷，遇寒痛劇，得溫通減，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。偏陰虛五心煩熱，失眠多夢，咽干口燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。多辨為肝腎虧虛型，用六味地黃丸加減。外治法中藥熏洗：方用伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪術(shù)、海桐皮、木瓜、紅花、蘇木、雞血藤等隨證加減加水熏蒸或洗，根據(jù)病情因人而異，因時制宜，合理選擇。

1.3.2B組采用A組療法一個療程后，出院前予以臭氧注射?；颊哐雠P位，膝關(guān)節(jié)屈曲約70°～90°，常規(guī)消毒后用5號針頭分別選擇性向膝關(guān)節(jié)腔髕上囊及內(nèi)外側(cè)間室分別注入已制備好的濃度為45μg/ml的醫(yī)用臭氧40 ml，注射完畢后，囑患者保持關(guān)節(jié)放松，休息15 min左右，然后輕微活動關(guān)節(jié)，同時注意不良反應(yīng)過敏等情況，若有關(guān)節(jié)積液時，先行抽吸積液。

1.4療效評定根據(jù)第3個月隨訪時患者情況進(jìn)行療效評定，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效標(biāo)準(zhǔn)[1]。優(yōu)：患膝疼痛基本消失，局部壓痛不明顯，膝關(guān)節(jié)功能基本正常；良：患膝疼痛明顯減輕，局部仍有壓痛，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善；一般：患膝疼痛略減輕，局部仍有壓痛，膝關(guān)節(jié)功能有改善；差：患膝疼痛減輕不明顯，臨床表現(xiàn)與治療前無明顯變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，等級資料采用Ridit檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1　兩組患者療效比較　(例)

注：u=2.667>2.58，P<0.01，AB兩組對比，B組療效明顯優(yōu)于A組

3　討論

3.1膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高，其治療方法很多，如理療、離子導(dǎo)入非甾體抗炎藥物(COX-2)治療，中醫(yī)中藥內(nèi)服外治、封閉治療，小針刀、按摩熏洗熱熨治療透明質(zhì)酸鈉注射，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，截骨手術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)等，然而，因患者的病情程度不同及患者選擇不同，因此沒有一種方法獲得一致認(rèn)可，即使是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，也存在部分患者不理想，術(shù)后仍有約30%的患者存在疼痛癥狀。目前還有雙醋瑞因膠囊等新型藥物問世，其療效有待進(jìn)一步臨床觀察。

3.2中醫(yī)藥內(nèi)外兼治中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多屬“痹癥”范疇，腎主骨，肝主筋，年老體衰者肝腎虧虛，肝虛無以養(yǎng)筋，腎虛無以主骨，精血不足以濡養(yǎng)筋骨，筋骨失榮，不榮則痛，若加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲留滯關(guān)節(jié)，發(fā)為痹癥，或跌撲閃挫，導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛。 總之，肝腎虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，跌撲閃挫，風(fēng)寒濕邪為其發(fā)病誘因，中醫(yī)治當(dāng)標(biāo)本兼治，氣滯血瘀者，身痛逐瘀湯加減，《醫(yī)林改錯》論辯：“方中秦艽、羌活祛風(fēng)除濕，牛膝、地龍通經(jīng)絡(luò)利關(guān)節(jié)……”現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，身痛逐瘀湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制免疫反應(yīng)的作用，其可明顯降低大鼠毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出；寒濕痹阻者，治宜袪寒利濕之法，方用當(dāng)歸四逆湯合獨(dú)活寄生湯加減，其君藥獨(dú)活長于下焦風(fēng)寒濕邪，蠲痹止痛，臣藥人參扶助正氣……合方祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、益氣血。肝腎虧虛者予以六味地黃丸加減，現(xiàn)代研究證實(shí)全方具有抗疲勞、耐缺氧的作用?？傊?，應(yīng)因人而異，辨證論治。而中藥熏洗療法可借助藥物和熱力的作用，直接作用于患處，同時蒸汽的作用可促使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)藥物的吸收和局部的微循環(huán)，加速炎癥介質(zhì)的吸收，從而緩解疼痛，滑利關(guān)節(jié)[2]。

3.3臭氧治療臭氧治療術(shù)是一項(xiàng)新興的微創(chuàng)治療術(shù)，臭氧(O3)是強(qiáng)氧化劑，常溫下半衰期約20 min，易分解和溶于水，只能現(xiàn)場制備，立即應(yīng)用， 當(dāng)臭氧被注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔后，立即與關(guān)節(jié)滑液中的生化分子(如蛋白等)發(fā)生反應(yīng)，引起如下作用[3，4]：①滅活或抑制蛋白水解酶和炎性細(xì)胞因子，減輕炎癥。②誘導(dǎo)抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷胱甘肽超氧化物酶的產(chǎn)生。 刺激軟骨和纖維原細(xì)胞增殖，起到一定的修復(fù)作用。③抑制緩激肽的釋放和抑制炎性介質(zhì)PGs的合成，可以減輕疼痛。④促進(jìn)免疫抑制因子的釋放(如TGF-β1，IL-10)，抑制免疫性反應(yīng)。 ⑤鎮(zhèn)痛作用：注射后直接作用于神經(jīng)束梢并抑制中間神經(jīng)原的釋放及腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[5]。醫(yī)用臭氧具有安全、簡便、費(fèi)用低、多作用的特點(diǎn)，因此，臭氧是治療老年退行性膝關(guān)節(jié)炎的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。通常來說，單一的中藥治療或單一的臭氧治療療效均較有限，我們采用中藥內(nèi)外兼治結(jié)合臭氧治療，兩者相得益彰，進(jìn)一步緩解了患者疼痛，縮短了治療周期，取得了更好的臨床療效。

同時，經(jīng)過我們對部分病例的后期關(guān)節(jié)鏡下觀察及長期進(jìn)一步隨訪，發(fā)現(xiàn)高濃度的臭氧對于關(guān)節(jié)軟骨有明顯的強(qiáng)氧化作用，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷的可能，尤其對關(guān)節(jié)軟骨的破壞是致命的，即使短期療效明顯，亦不推薦運(yùn)用，所以我們建議臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，對于早中期的患者，盡量采用其他治療方案，而臭氧治療適用于：①年齡偏大，分期屬于四期且其他治療方式療效欠佳，不能耐受較大手術(shù)的病例。②關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)明顯，存在低毒感染可能性的病例，臭氧有明顯的抑菌殺菌作用。③根據(jù)X線片分期已達(dá)四期，即關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，伴有不同程度的骨缺損[6]的患者。臭氧治療膝骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用于臨床在國內(nèi)正逐步推廣，相信隨著研究的增加和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎值得進(jìn)一步總結(jié)，合理運(yùn)用，造?；颊?。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：300.

[2]方策，宋德為，劉元祿.健骨活血丸對骨性關(guān)節(jié)炎模型兔關(guān)節(jié)液和血清中TNF-a表達(dá)的影響[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21(5)： 12-14.

[3]王新民，馬才應(yīng)，胡永福,等.膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)三氧浴法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2010，6(4)：254-256.

[4]衛(wèi)建華.臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合益腎蠲痹九治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎106 例 [J].光明中醫(yī)，2012，27(11)：2280-2281.

[5]趙志強(qiáng)，李沛，閻曉霞,等.蠲痹湯聯(lián)合甲氨喋呤、柳氮磺胺嘧啶治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].光明中醫(yī)，2014，29(8)：1703-1704.

[6]田偉.積水潭骨科教程[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：512.

湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨科(襄陽 441000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.042

1003-8914(2016)-20-2996-02

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2016-03-17)