微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者的臨床療效

李紅玉

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者的臨床療效

李紅玉

目的 探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者的治療效果。方法 選取2012年3月至2014年4月在任縣人民醫(yī)院接受治療的高血壓性腦出血患者80例為研究對(duì)象，按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組40例。研究組患者采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及治療效果。結(jié)果 研究組患者的術(shù)中出血量為（109±35）ml，手術(shù)時(shí)間為（48±16）min，明顯低于對(duì)照組的術(shù)中出血量（290±95）ml、手術(shù)時(shí)間（91±29）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；研究組患者的治療總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者效果明顯，可以快速減輕血腫對(duì)腦組織的影響，減少偏癱、殘疾、病死的發(fā)生。

高血壓性腦出血；微創(chuàng)；顱內(nèi)血腫清除術(shù)；治療效果

近年來(lái)，隨著人們生活水平的顯著提高，高血壓等各類疾病的發(fā)病率越來(lái)越高。高血壓對(duì)患者的血管、心臟等器官有很大的影響，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，預(yù)后往往較差，可能會(huì)導(dǎo)致偏癱或殘疾，進(jìn)而導(dǎo)致患者不能獨(dú)立生活，嚴(yán)重者甚至?xí)鸩∷溃?］。腦出血占全腦卒中的20%～30%［2］，發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)的病死率高達(dá)35%～52%［3］，其中高血壓性腦出血是腦出血中最常見的一個(gè)類型，已經(jīng)引起了人們的廣泛重視。本研究就微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者的治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月至2014年4月在任縣人民醫(yī)院接受高血壓性腦出血治療的患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有高血壓病史；②符合第4屆全國(guó)血管病會(huì)議修訂的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT證實(shí)；③出血未破入腦室；④于24 h內(nèi)發(fā)病，生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管炎、血管畸形所致腦出血；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性炎癥、腫瘤或自身免疫性疾?。虎鄢鲅迫肽X室及蛛網(wǎng)膜下腔；④長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素和免疫抑制劑；⑤發(fā)病前4周有創(chuàng)傷史和外科手術(shù)史。所有患者按入院順序分為對(duì)照組和研究組，每組40例。對(duì)照組中，男23例，女17例，年齡39～83歲，平均（58± 18）歲；出血部位：腦葉出血5例，出血量30～115 ml；基底核出血29例，出血量20～117 ml；丘腦出血4例，出血量10～25 ml；小腦出血2例，出血量15～34 ml。研究組中，男22例，女18例，年齡38～82歲，平均（58±18）歲；出血部位：腦葉出血5例，出血量29～114 ml；基底核出血28例，出血量19～118 ml；丘腦出血5例，出血量11～26 ml；小腦出血2例，出血量14～35 ml。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。兩組患者出血部位、年齡、性別、臨床表現(xiàn)、出血量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 研究組患者采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，首先為患者選擇合適的體位；再根據(jù)CT選擇穿刺部位并進(jìn)行常規(guī)消毒，再于該部位采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，同時(shí)確定穿刺的深度、方向等。①進(jìn)針：選擇YL-1型一次性穿刺針，首先穿過(guò)骨、硬腦膜，再換上塑料針芯，其頭需鈍圓，然后穿入血腫的表面，接著將針芯拔出，插入引流管。②交替抽吸和沖洗：間斷抽吸血腫，不可連續(xù)抽吸，同時(shí)每一次抽吸的量不能太多；抽吸結(jié)束后采用肝素0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗血腫部位，直到流出的沖洗液顏色變淡，然后將尿激酶加入0.9%氯化鈉注射液注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管4 h。然后根據(jù)患者實(shí)際的殘余血腫量進(jìn)行沖洗、引流，每天1～2次。③縫合：血腫基本清除后，即頭顱CT檢查顯示無(wú)血腫，或引流液無(wú)明顯的血液，便可將穿刺針拔出，并對(duì)穿刺部位進(jìn)行縫合包扎。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療：幕上血腫可采用額顳或顳部骨瓣開顱，依據(jù)進(jìn)入血腫腔的不同入路分為經(jīng)顳葉入路（選擇顳部馬蹄形頭皮切口）和經(jīng)外側(cè)裂入路（選擇額顳發(fā)際內(nèi)弧形頭皮切口）。幕下小腦血腫選取枕下正中切口，上至枕外隆突上2 cm，下端至第4頸椎棘突水平。入血腫腔后于直視下吸除血腫，使用取瘤鉗將較硬的血凝塊夾碎后吸除，如血管出血使用雙極電凝止血。血腫清除后將橡膠引流管（內(nèi)徑0.5 cm）置入血腫腔，術(shù)后6 h復(fù)查CT，如提示無(wú)再出血，則于24 h內(nèi)拔除引流管。

兩組患者術(shù)中均需建立靜脈通路，有效維持患者的水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)注意保持患者的呼吸道通暢，給予吸氧，幫助患者止血，維持或降低血壓等。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及治療效果。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：術(shù)后神經(jīng)功能缺失評(píng)分較術(shù)前減少90%以上，顱內(nèi)血腫完全消失，無(wú)任何不適；顯效：術(shù)后神經(jīng)功能缺失評(píng)分較術(shù)前減少45%～89%，即患者神經(jīng)功能有輕度障礙，仍有顱內(nèi)血腫殘留；有效：術(shù)后神經(jīng)功能缺失評(píng)分較術(shù)前減少18%～44%，即患者神經(jīng)功能有中度障礙，顱內(nèi)血腫有所減少；無(wú)效：顱內(nèi)血腫減少量小于原來(lái)的30%，患者無(wú)法獨(dú)立生活，或植物生存，或病死［4］?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較 研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較±s）

表1　兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組 40 290±95 91±29研究組 40 109±35 48±16 t值 11.264 8.231 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.2臨床療效比較 經(jīng)治療后，研究組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者的治療效果比較

3 討論

高血壓性腦出血是患者的腦血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致血液進(jìn)入腦內(nèi)，同時(shí)在極短時(shí)間內(nèi)形成血腫，進(jìn)而壓迫腦組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。高血壓性腦出血的發(fā)病原因可能是由于患者長(zhǎng)期血壓過(guò)高，血管彈性變差，在此基礎(chǔ)上，若患者情緒過(guò)于激動(dòng)，或長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行體力勞動(dòng)、不休息等導(dǎo)致血壓突然升高，血管極易破裂出血或發(fā)生血管痙攣，引起腦組織缺氧壞死，發(fā)生出血，進(jìn)而導(dǎo)致血腫周圍的組織出現(xiàn)水腫，從而加重腦組織損傷，導(dǎo)致患者病情更加嚴(yán)重，如出現(xiàn)腦疝、顱內(nèi)壓急劇升高等［5］。近年來(lái)，高血壓性腦出血患者可以選擇多種方式進(jìn)行治療，如微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、傳統(tǒng)開顱手術(shù)，或者保守治療。其中傳統(tǒng)開顱手術(shù)需要進(jìn)行全身麻醉，并且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)而對(duì)腦組織造成二次損傷。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)只需要局部麻醉，并且微創(chuàng)還可以減少對(duì)腦組織不必要的損傷，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，有效減少了對(duì)患者腦組織的損傷，同時(shí)簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，并且可在直視下有效、徹底地清除血腫，減少水腫的發(fā)生，進(jìn)而緩解腦組織的壓迫感，并且手術(shù)時(shí)間顯著縮短，有效減少了血腫、手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損傷，顯著改善了患者的預(yù)后，減少患者偏癱、殘疾，甚至病死的發(fā)生［6］。

由于借助CT的幫助，可以更加準(zhǔn)確地找到高血壓性腦出血的血腫部位及出血量，確定穿刺的深度、方向等，并且手術(shù)的穿刺針直徑非常小，可以顯著減少患者正常腦部組織的損傷及術(shù)中出血量，使手術(shù)過(guò)程更加安全；同時(shí)應(yīng)用肝素0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，并且呈霧狀射出，使藥液全面沖洗血塊，從而徹底清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，有效減少血腫、水腫等再次損傷周圍正常組織［7］。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于臨床時(shí)應(yīng)及時(shí)有效地清除大量血腫，同時(shí)避免發(fā)生再出血。腦出血后血腫的占位效應(yīng)是導(dǎo)致顱內(nèi)高壓和腦疝形成的關(guān)鍵因素，因此及時(shí)清除血腫可避免進(jìn)一步損傷腦干，挽救患者生命。本研究認(rèn)為，為加快血液化，應(yīng)施行多針穿刺，努力擴(kuò)大工作面，適當(dāng)增加每天沖洗及注入液化劑的次數(shù)，以促進(jìn)血塊溶解或排出，同時(shí)密切觀察治療過(guò)程中的引流情況，如發(fā)現(xiàn)引流不暢應(yīng)及時(shí)查找并排除原因。再出血是影響微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)療效的重要危險(xiǎn)因素，術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血與血壓控制情況、出血部位、凝血功能、血腫形態(tài)、適當(dāng)應(yīng)用甘露醇等因素有關(guān)，而與操作損傷無(wú)關(guān)［8］。此外，尿激酶應(yīng)用不當(dāng)、過(guò)量和過(guò)快抽吸均可能導(dǎo)致再出血的發(fā)生。因此，應(yīng)做好以下幾個(gè)方面的工作：①合理控制血壓（控制在180/110 mmHg以下）；②分次緩慢抽吸血腫，首次應(yīng)抽出總量的1/3～1/2，同時(shí)嚴(yán)格控制抽吸負(fù)壓及速度；③適時(shí)調(diào)整引流管深度。本研究表明，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療后的術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療后患者，其總有效率明顯高于傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療后的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往報(bào)道［6］相似，提示采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血療效顯著。

綜上所述，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者，能夠顯著減少術(shù)中出血量，有效減少對(duì)患者腦組織的二次損傷。

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R743.2

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.10.054

任縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，河北邢臺(tái) 055150