肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床分析

李澤強(qiáng)

肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床分析

李澤強(qiáng)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者的臨床療效。方法 選取2014年1月至2015年12月本溪市中心醫(yī)院收治的92例肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者作為研究對象，將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46例。對照組患者給予傳統(tǒng)開腹膽管切開取石治療，觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，觀察并比較兩組患者治療效果。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，平均住院時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留、膽道出血、膽道感染的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 對肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，可有效提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，并具有切口小、創(chuàng)傷性小、切口美觀等特點(diǎn)。

肝內(nèi)外膽道結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；臨床療效

肝內(nèi)外膽道結(jié)石是一種較常見的外科疾病，與膽道發(fā)生細(xì)菌感染、炎性滲出侵襲、寄生蟲感染或膽汁潴留等有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為肝區(qū)壓痛、上腹脹痛、發(fā)熱、黃疸、肝腫大等。以往臨床主要采用傳統(tǒng)開腹膽管切開取石術(shù)進(jìn)行治療，但其易引起多種并發(fā)癥，延緩恢復(fù)時間，影響治療效果［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療中，并取得了顯著療效。本研究就腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月我院收治的92例肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者作為研究對象，均經(jīng)B型超聲或CT等檢查確診，膽總管平均直徑為（1.5±0.6）cm，肝內(nèi)外膽道結(jié)石平均直徑為（1.2± 0.5）cm。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各46例。對照組患者中，男24例，女22例，年齡18～78歲，平均（48±6）歲；觀察組患者中，男25例，女21例，年齡17～78歲，平均（48± 6）歲。所有患者均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 患者行傳統(tǒng)開腹膽管切開取石術(shù)，硬膜外持續(xù)麻醉后，于右上腹做一切口，視野開闊后，對肝內(nèi)外膽管情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，探查到結(jié)石后對此膽管進(jìn)行切開取石操作，清除結(jié)石后先給予引流操作，均行T型引流，然后進(jìn)行縫合，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.2.2觀察組 患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，取平臥位，行氣管內(nèi)插管麻醉，藥物起效后開始進(jìn)行手術(shù)操作。采用腹腔鏡四孔法進(jìn)行手術(shù)操作，在腹腔鏡下先采用超聲刀對粘連部位進(jìn)行剝離，然后利用鏡頭掃描顯示，對膽囊管、膽囊動脈、膽總管進(jìn)行仔細(xì)觀察，分離膽囊動脈后，行膽囊切除操作。對膽總管進(jìn)行穿刺，觀察是否有膽汁漏出，有膽汁漏出可明確病變，然后于膽總管前壁做一個1 cm切口，將膽汁完全吸出，利用取石鉗將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出并放入準(zhǔn)備好的樣本袋內(nèi)。對患者膽總管進(jìn)行全面檢查，觀察是否存在結(jié)石殘留情況，于患者劍突下置入膽道鏡，將0.9%氯化鈉注射液通過膽道鏡注入膽總管內(nèi)，對膽總管進(jìn)行沖洗，并進(jìn)行仔細(xì)檢查，準(zhǔn)確判定無結(jié)石殘留后，將膽道鏡、腹腔鏡撤出，并根據(jù)膽道鏡檢查結(jié)果判定是否予以患者術(shù)后引流［2］，對需要進(jìn)行引流的患者，均采用T管留置引流，最后縫合小切口。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較 觀察組患者的手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，平均住院時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較±s）

表1　兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d）對照組 46 84±27 288±64 13.4±2.9觀察組 46 125±56 46±11 7.5±1.6 t值 4.923 5.897 4.137 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留、膽道出血、膽道感染的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

肝內(nèi)外膽道結(jié)石是膽結(jié)石病變中一種較常見的病癥類型，結(jié)石可發(fā)生于肝內(nèi)膽管或肝外膽管或合并出現(xiàn)。近年來，隨著人們生活水平及方式的不斷改變，其病發(fā)率呈逐年上升趨勢［3］。臨床對此類病情的確診，可在B型超聲、CT、逆行胰膽管造影或膽道鏡等檢查下，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行綜合判定，其中逆行胰膽管造影及膽道鏡的診斷效率極高［4］。

肝內(nèi)外膽道結(jié)石隨病情發(fā)展，可導(dǎo)致膽管梗阻或膽管狹窄等重度并發(fā)癥發(fā)生，危及患者生命安全。所以，臨床需及時采取有效方式進(jìn)行治療，以提高患者治療效率和生命質(zhì)量。過去常采用傳統(tǒng)開腹膽管切開取石術(shù)進(jìn)行治療，由于腹部切口較大，會增加患者術(shù)中出血量，加重對患者的創(chuàng)傷性，還易導(dǎo)致膽漏、結(jié)石殘留、膽道感染等多種并發(fā)癥發(fā)生，不僅加重了患者的痛苦，增加了治療危險性，還影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間。一旦結(jié)石殘留，就存在病情復(fù)發(fā)的可能，需再次進(jìn)行治療，加重了患者二次治療的痛苦［5］。采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對肝內(nèi)外膽道結(jié)石進(jìn)行治療，能有效提高治療效果，較傳統(tǒng)開腹膽管切開取石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，還能有效縮短住院時間、減少術(shù)中出血量，雖然手術(shù)時間長于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但其具有創(chuàng)傷性小、切口小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、切口美觀、患者痛苦小、治療時間短等優(yōu)點(diǎn)［6］，且手術(shù)操作較安全，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹膽管切開取石治療。腹腔鏡是一種先進(jìn)的微創(chuàng)治療技術(shù)，它可利用微型鏡頭對腹部進(jìn)行掃查，將接收到的信號通過傳導(dǎo)形成具體影像并利用數(shù)據(jù)顯示器顯示出來，便于醫(yī)師對患者具體病情進(jìn)行觀察，在肝內(nèi)外膽道結(jié)石治療中，可輔助醫(yī)師準(zhǔn)確判斷結(jié)石位，發(fā)現(xiàn)粘連部位等，在清晰視野下對病灶進(jìn)行處理，提高對癥治療的準(zhǔn)確率［7］。腹腔鏡手術(shù)方式有多種，四孔法的使用，可促使醫(yī)師在清晰視野下，利用相應(yīng)配套手術(shù)用具對患者病變進(jìn)行全面處理，切口較小，對患者的創(chuàng)傷較小，可有效降低術(shù)中出血量，而且切口恢復(fù)后不易遺留瘢痕［8］。為徹底清除膽道結(jié)石，避免結(jié)石殘留致病情復(fù)發(fā)，可聯(lián)合膽道鏡對患者進(jìn)行治療。膽道鏡不僅用于術(shù)前檢查，而且可以在術(shù)中對患者手術(shù)情況進(jìn)行全面檢查，其分辨率較高，利用鏡頭對病變區(qū)域進(jìn)行全面掃查，形成清晰圖像，供醫(yī)師對結(jié)石是否殘留進(jìn)行全面了解，可有效降低結(jié)石殘留概率及并發(fā)癥發(fā)生率。同時，膽道鏡的鏡頭不僅可以直視，而且可以彎曲，便于醫(yī)師對病變盲區(qū)進(jìn)行掃查、觀看，發(fā)現(xiàn)隱藏病灶，將病灶徹底去除［9］。因此，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者，發(fā)生結(jié)石殘留的概率較小。術(shù)后根據(jù)患者具體情況給予T管引流，這種引流方式可以減少感染等不良反應(yīng)的發(fā)生，但對于結(jié)石殘留較多、膽總管下段不通暢患者，不宜給予T管引流；一般對于確認(rèn)無結(jié)石殘留、膽總管通暢患者不予以T管引流。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者的治療效果明顯，為進(jìn)一步提高治療效果，改善其生命質(zhì)量，需對患者實施術(shù)后護(hù)理［10］。適時對患者進(jìn)行病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；對患者進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)其對疾病的認(rèn)識，進(jìn)而提高患者的治療依從性、自護(hù)能力及預(yù)防效率；對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可提高患者的治療信心，保持良好心情，并增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)水平；對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，可避免因不正當(dāng)飲食帶來的危害，且正確的飲食方式可加快患者切口愈合，進(jìn)一步提高恢復(fù)效率；對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動干預(yù)，可提高其機(jī)體免疫能力，促進(jìn)病情康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，平均住院時間顯著短于對照組，術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留、膽道出血、膽道感染的發(fā)生率均顯著低于對照組。提示對肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，可有效提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，并具有切口小、創(chuàng)傷性小、切口美觀等特點(diǎn)。

［1］ 陳培龍，金大社，郭海.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（15）:37-38.

［2］ 吳黎明，程彩濤，王江華，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石35例分析［J］.臨床肝膽病雜志，2013，29（7）:516-519.

［3］ 張文偉，任芝莉，曹天生.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（15）:24-25.

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R657.4

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.10.045

本溪市中心醫(yī)院，遼寧本溪 117000