不同術(shù)式治療慢性硬腦膜下血腫53例臨床對照研究

姚志浩，宋麗明，錢振宇

（蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦外科，江蘇215221）

不同術(shù)式治療慢性硬腦膜下血腫53例臨床對照研究

姚志浩，宋麗明，錢振宇

（蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦外科，江蘇215221）

目的比較鉆孔引流術(shù)及硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬腦膜下血腫的臨床效果，為選擇合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。方法選取2014年1月至2016年1月該科收治的慢性硬腦膜下血腫擇期行手術(shù)治療的患者53例，其中21例采用鉆孔引流術(shù)（鉆孔組），32例采用硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)（穿刺組），比較兩組的療效、治療參數(shù)及復(fù)發(fā)率等。結(jié)果穿刺組較鉆孔組療效好、復(fù)發(fā)率低，手術(shù)及住院時間短，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論慢性硬腦膜下血腫患者首選硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。

血腫，硬膜下，慢性；穿刺術(shù)；引流術(shù)/方法；硬通道；穿刺引流術(shù)；鉆孔引流術(shù)

慢性硬腦膜下血腫是指創(chuàng)傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫［1］。臨床上常通過手術(shù)治療該病，但術(shù)后仍然存在一定的復(fù)發(fā)率，為5%～30%［2］。如何合理地選擇手術(shù)方式，減少術(shù)后復(fù)發(fā)一直困擾著神經(jīng)外科醫(yī)生。作者采用回顧性研究方法，選取慢性硬腦膜下血腫患者53例，采用2種不同手術(shù)方式，比較其預(yù)后及療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2014年1月至2016年1月在本科住院擇期行手術(shù)治療的慢性硬腦膜下血腫患者53例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為鉆孔組（21例）和穿刺組（32例）。鉆孔組患者中男13例，女8例；年齡48～82歲，平均（62.1±15.2）歲。穿刺組患者中男19例，女13例；年齡51～93歲，平均（67.4±16.8）歲。所有患者有明確頭部創(chuàng)傷史46例（86.8%），否認創(chuàng)傷史7例（13.2%）；頭痛頭暈45例（84.9%），肢體活動障礙36例（67.9%），意識障礙3例（5.7%）；并發(fā)高血壓30例（56.6%），并發(fā)心臟病17例（32.1%），并發(fā)糖尿病11例（20.8%），并發(fā)慢性支氣管炎伴肺部感染7例（13.2%），并發(fā)燙傷1例（1.9%）。兩組患者在年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2影像學(xué)資料所有患者均行頭顱CT確診為單側(cè)慢性硬腦膜下血腫。左側(cè)28例，右側(cè)25例。血腫厚度11～42 mm，平均（19.2±5.1）mm。密度均勻30例，密度混雜23例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式（1）鉆孔組：患者采用鉆孔引流術(shù)。根據(jù)患者情況選擇局部麻醉或全身麻醉。原則上在CT定位血腫最厚處切開頭皮，鉆孔，十字切開硬腦膜，置入引流管（腦室引流管為10#或12#）。抽出血腫后用生理鹽水反復(fù)沖洗硬膜下腔，直至沖洗液為淡血性，顱內(nèi)排氣后縫合切口。術(shù)后絕對臥床，根據(jù)引流量調(diào)節(jié)引流袋的高度，引流管放置時間為3～5 d。（2）穿刺組：患者采用硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)?；颊咝芯植柯樽?，術(shù)者在血腫最厚處穿刺，使用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進行穿刺，突破顱骨及硬腦膜后拔出針芯，加蓋后側(cè)孔可有暗紅色血性液體涌出。側(cè)孔接引流裝置，進行閉式引流。術(shù)后絕對臥床，根據(jù)引流量調(diào)節(jié)引流袋的高度，引流時間為3～6 d。兩組患者術(shù)后均常規(guī)補液。

1.2.2療效判定［3］所有患者均在術(shù)后2周進行療效判定。有效：術(shù)后2周癥狀明顯緩解，意識、智力、肌力、情感及言語方面的測試均恢復(fù)到發(fā)病前水平，CT復(fù)查硬腦膜下血腫基本吸收，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位；無效：術(shù)后患者癥狀無明顯改善，且CT復(fù)查硬腦膜下血腫未消失，中線無明顯復(fù)位。術(shù)后1個月復(fù)查CT，硬腦膜下仍有血腫（血腫厚度大于10 mm）則判定為復(fù)發(fā)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者療效及復(fù)發(fā)情況比較穿刺組有效率高于鉆孔組，而復(fù)發(fā)率明顯低于鉆孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者療效及復(fù)發(fā)情況比較［n（%）］

2.2兩組患者治療參數(shù)比較穿刺組手術(shù)時間、住院時間明顯短于鉆孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組引流時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組患者治療參數(shù)比較（）

表2　兩組患者治療參數(shù)比較（）

注：與鉆孔組比較，aP＜0.05。

組別穿刺組鉆孔組n 32 21手術(shù)時間（min）19.15±10.53a58.45±21.78引流時間（d）3.89±1.76 3.12±1.53住院時間（d）6.41±2.75a9.89±3.36

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況穿刺組有1例患者術(shù)后并發(fā)癲癇，追問病史，發(fā)現(xiàn)患者在3年前有過一次頭部創(chuàng)傷病史，傷后疑似癲癇發(fā)作，因當(dāng)時自行緩解，未就診，故無法考證，該患者出院后口服丙戊酸鈉治療，隨訪半年無癲癇再發(fā)。鉆孔組有2例患者術(shù)后1個月復(fù)查CT提示，有少量硬膜下血腫（血腫厚度小于10 mm），術(shù)后3個月左右再次復(fù)查CT顯示血腫基本消失，主訴無不適。

3討論

關(guān)于慢性硬腦膜下血腫的發(fā)病機制尚未完全明確，其多見于老年患者。老年患者腦萎縮，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，容易撕破匯入上矢狀竇的橋靜脈，引起出血而形成血腫［4］。目前，外科治療慢性硬膜血腫有多種手術(shù)方式，主要有鉆孔血腫清除沖洗引流術(shù)、穿刺血腫引流術(shù)及開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)，但開顱手術(shù)損傷較大，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，且相對于鉆孔手術(shù)其復(fù)發(fā)率無明顯差異［5］，故目前僅用于血腫呈固態(tài)、多發(fā)性血腫或多次復(fù)發(fā)的患者。作者采用回顧性研究方法，比較鉆孔引流術(shù)及硬通道微創(chuàng)穿刺引手術(shù)的療效及復(fù)發(fā)率等，研究結(jié)果顯示，穿刺組較引流組有更好的療效，且復(fù)發(fā)率低，與夏平等［6］、呂華新等［7］、袁俊興［8］研究結(jié)果一致。

Kuroki等［9］研究認為，只要通過引流去除促纖溶激活物，阻斷血腫形成的惡性循環(huán)，即可治愈，無須進行沖洗。作者認為，手術(shù)的關(guān)鍵不在于術(shù)中血腫腔的沖洗，只要能保持引流通暢，一樣可以達到徹底清除血腫的目的；陳亮等［10］認為，顱內(nèi)積氣阻止了硬膜下腔的縮小，這可能導(dǎo)致硬膜下血腫的復(fù)發(fā)，微創(chuàng)穿刺術(shù)在整個操作及引流過程中，始終處于密閉的狀態(tài)，不容易形成顱內(nèi)積氣，故能減少血腫復(fù)發(fā)的概率。對體積大的慢性硬膜下血腫進行手術(shù)時，若血腫清除過快，顱壓驟降，可導(dǎo)致硬腦膜塌陷，硬腦膜與顱骨內(nèi)板間小血管撕裂，或?qū)?cè)橋靜脈撕裂而形成新的血腫［11］。故在閉式引流期間需控制引流量，一般不超過300 mL/d。穿刺點盡量避開顱骨薄弱點、頭皮重要血管、腦膜重要血管。

綜上所述，慢性硬膜下血腫行硬通道微創(chuàng)穿刺引流療效確切，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)，有效緩解癥狀，且能縮短手術(shù)時間及住院時間，避免全身麻醉給患者帶來的痛苦。作者認為若無禁忌，慢性硬膜下血腫患者首選硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.038

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1009-5519（2016）18-2883-02

（2016-05-22）