早期及術(shù)中使用硫酸鎂對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后改善的作用*

李自強(qiáng)，淡冰，曾令春，彭宗清，杜德明

（都江堰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川6611830）

·臨床研究·

早期及術(shù)中使用硫酸鎂對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后改善的作用*

李自強(qiáng)，淡冰，曾令春，彭宗清，杜德明△

（都江堰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川6611830）

目的探討早期及術(shù)中使用硫酸鎂（MgSO4）對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后改善的作用。方法選取該院2011年1月至2014年1月符合標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷患者62例隨機(jī)納入對(duì)照組（19例）、常規(guī)組（18例）和早期及術(shù)中應(yīng)用組（25例）。對(duì)照組不使用任何Mg2+制劑，常規(guī)組于入院時(shí)使用MgSO4，早期及術(shù)中應(yīng)用組于入院時(shí)及術(shù)中使用MgSO4；三組均在入院時(shí)、入院后24、48、72 h監(jiān)測(cè)患者血清Mg2+濃度，對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后CT平掃結(jié)果及傷后3個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。結(jié)果早期及術(shù)中應(yīng)用組僅提升傷后24 h血清Mg2+濃度，且較其他兩組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期及術(shù)中應(yīng)用組患者腦水腫改善情況優(yōu)于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期及術(shù)中應(yīng)用組患者傷后3個(gè)月GOS中各項(xiàng)目所占比例優(yōu)于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）。結(jié)論重型顱腦損傷患者宜在早期及術(shù)中應(yīng)用MgSO4，可改善患者預(yù)后。

硫酸鎂/治療應(yīng)用；顱腦損傷/藥物治療；危重病；鎂/血液；預(yù)后

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急重癥。在重型顱腦損傷發(fā)生后，通過多種途徑及機(jī)制而產(chǎn)生顱腦繼發(fā)損傷，直接影響患者的預(yù)后。近年來有研究證實(shí)，Mg2+可在重型顱腦損傷的治療中參與繼發(fā)性損傷的多種神經(jīng)通路，發(fā)揮重要的神經(jīng)保護(hù)作用［1-3］。但目前Mg2+制劑的用法尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，本研究旨在研究早期及術(shù)中使用硫酸鎂（MgSO4）對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2011年1月至2014年1月收治的重型顱腦損傷患者62例，其中男40例，女22例，平均年齡（45.95±16.29）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）重型顱腦損傷，且格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）≤8分；（3）傷后12 h內(nèi)即行急診手術(shù)；（4）需要手術(shù)打開硬膜。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱外臟器嚴(yán)重?fù)p傷患者；（2）曾行去骨瓣外減壓或切除腦組織內(nèi)減壓術(shù)患者；（3）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；（4）監(jiān)測(cè)患者腎功能、心功能等發(fā)現(xiàn)有應(yīng)用MgSO4的禁忌證或中途停藥者。采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表，將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組（19例）、常規(guī)組（18例）和早期及術(shù)中應(yīng)用組（25例）。

1.2方法

1.2.1治療方法對(duì)照組不使用任何Mg2+制劑，如氯化鎂（MgCl2）或MgSO4藥物。常規(guī)組患者入院時(shí)即使用16 mmol MgSO4加入100 mL生理鹽水，15 min內(nèi)靜脈滴注，而后使用65 mmol MgSO4加入500 mL生理鹽水，24 h持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)72 h［4］。早期及術(shù)中應(yīng)用組入院時(shí)使用16 mmol MgSO4加入100 mL生理鹽水，15 min內(nèi)靜脈滴注，同時(shí)術(shù)中在關(guān)閉硬膜前使用相同溶液（16 mmol MgSO4加入100 mL生理鹽水）沖洗術(shù)區(qū)3 min。三組患者除MgSO4溶液外，其他治療無任何差異。

1.2.2觀察指標(biāo)（1）血清Mg2+濃度：對(duì)照組均測(cè)定入院時(shí)、入院后24、48、72 h血清Mg2+濃度；常規(guī)組、早期及術(shù)中應(yīng)用組測(cè)定入院時(shí)，用藥后24、48、72 h血清Mg2+濃度；（2）頭部CT：患者于入院時(shí)行頭部CT平掃，入院治療后72 h再次復(fù)查頭部CT平掃，對(duì)比腦水腫有無明顯改善；（3）預(yù)后情況：三組均隨訪并記錄患者傷后3個(gè)月的預(yù)后情況，使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome score，GOS）評(píng)估。此外，在患者使用Mg2+制劑時(shí)，監(jiān)測(cè)患者腎功能、心功能等，如發(fā)現(xiàn)患者每小時(shí)尿量少于30mL，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，心功能不全、呼吸少于16次/分，膝跳反射減弱或消失、胸悶、胸痛、呼吸急促等，立即停藥并復(fù)查血清Mg2+濃度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，三組間血清Mg2+濃度兩兩比較使用方差分析Bonferroni法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；三組間腦水腫改善情況兩兩比較使用確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05/3；三組間GOS評(píng)分兩兩比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，取校正P值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05/3。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)血清Mg2+濃度比較入院時(shí)，三組患者血清Mg2+濃度均處于較低水平［對(duì)照組（0.71±0.09）mmol/L、常規(guī)組（0.73±0.08）mmol/L、早期及術(shù)中應(yīng)用組（0.73±0.08）mmol/L］，三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療，在入院后24 h時(shí)，對(duì)照組血清Mg2+濃度仍較低［（0.71±0.07）mmol/L］，另兩組較治療前顯著升高［常規(guī)組（0.80±0.05）mmol/L、早期及術(shù)中應(yīng)用組（0.80±0.06）mmol/L］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。入院后48、72 h，由于早期及術(shù)中應(yīng)用組血清Mg2+代謝及消耗，其濃度［（0.74±0.06）、（0.71±0.04）mmol/L］與對(duì)照組［（0.72±0.08）、（0.67±0.06）mmol/L］比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而常規(guī)組由于常規(guī)使用MgSO4靜脈滴注至入院后72 h，故血清Mg2+濃度在入院后48、72 h［（0.86±0.05）、（0.81±0.06）mmol/L］均顯著高于另兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見圖1。

圖1　三組患者各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)血清Mg2+濃度比較

2.2三組患者入院72 h后CT平掃示腦水腫改善情況比較對(duì)照組患者腦水腫明顯改善5例，常規(guī)組明顯改善13例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；早期及術(shù)中應(yīng)用組明顯改善18例，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而常規(guī)組明顯改善例數(shù)與早期及術(shù)中應(yīng)用組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3三組患者傷后3個(gè)月GOS情況比較常規(guī)組患者傷后3個(gè)月GOS中各項(xiàng)目所占比例優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期及術(shù)中應(yīng)用組患者傷后3個(gè)月GOS中各項(xiàng)目所占比例優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而早期及術(shù)中應(yīng)用組患者傷后3個(gè)月GOS中各項(xiàng)目所占比例優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　三組患者傷后3個(gè)月GOS情況比較［n（%）］

3　討論

重型顱腦損傷后，繼發(fā)性顱腦損傷是影響其預(yù)后的主要因素。而其中多種繼發(fā)性損傷如創(chuàng)傷性腦水腫、腦積水、神經(jīng)功能障礙等均與Mg2+濃度降低有關(guān)［1，2，4］。近年來，國外眾多的研究報(bào)道證實(shí)，重型顱腦損傷后神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Mg2+濃度降低，Mg2+濃度與預(yù)后呈正相關(guān)，Mg2+濃度越高，說明患者預(yù)后越理想［1，5-6］。進(jìn)一步的研究證實(shí)，繼發(fā)性顱腦損傷中“Ca2+超載”機(jī)制導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)胞水腫和細(xì)胞死亡，參與腦水腫、腦缺血等多種病理生理過程。這一機(jī)制由N-甲基-D-天門冬氨基酸（NMDA受體）介導(dǎo)，而Mg2+是NMDA受體理想的抑制劑，可阻止Ca2+大量涌入細(xì)胞內(nèi)，拮抗細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，因而發(fā)揮重要作用［7-8］。此外，Mg2+還可減少氧自由基生成，減輕線粒體腫脹，參與能量代謝，減少腦細(xì)胞缺血性去極化時(shí)間，因此，其可減少神經(jīng)功能損害，在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)過程中發(fā)揮十分重要的作用［9-10］。

盡管Mg2+制劑價(jià)格低廉，使用方便，但目前國內(nèi)外對(duì)Mg2+制劑的用法尚存爭(zhēng)議。目前的共識(shí)是MgCl2或MgSO4使用并無區(qū)別，二者藥理效果相同。因Mg2+濃度在重型顱腦損傷發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可降低，故Muir等［4］的研究強(qiáng)調(diào)傷后盡早糾正血清Mg2+濃度，至少持續(xù)使用24 h；Heath等［9］的研究認(rèn)為Mg2+制劑僅需在傷后使用持續(xù)24 h，重復(fù)使用對(duì)療效無提高；張賽等［11］在患者傷后持續(xù)使用72 h，認(rèn)為可顯著改善患者預(yù)后；王冠軍等［12］的研究認(rèn)為僅需在傷后24 h使用；而張帆等［13］的研究認(rèn)為在顱腦損傷后72 h，對(duì)患者預(yù)后改善明顯。由于長(zhǎng)期使用Mg2+制劑可能產(chǎn)生高鎂血癥、腎功能不全、心功能不全及呼吸抑制等不良情況，同時(shí)考慮到腦組織損傷處局部更需要Mg2+；故本研究設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較早期（短期）、術(shù)中術(shù)區(qū)（早期及術(shù)中應(yīng)用組）使用Mg2+溶液沖洗及常規(guī)72 h靜脈用藥（常規(guī)組）的療效。在繼發(fā)性顱腦損傷中，由于腦水腫是最常見的繼發(fā)性損傷，也是多種繼發(fā)損傷的并發(fā)癥，應(yīng)同時(shí)考慮與水腫高峰期復(fù)查CT對(duì)比術(shù)前CT，評(píng)估Mg2+制劑的療效。

本研究結(jié)果顯示，早期及術(shù)中應(yīng)用組僅能在入院后24 h提升血清Mg2+濃度，其提升效果與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在入院后48 h及入院后72 h，血清Mg2+濃度回落至與未使用MgSO4的對(duì)照組相同，兩組患者的Mg2+濃度均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明早期及術(shù)中應(yīng)用MgSO4的方法可提高24 h患者的血清Mg2+濃度，但并不持續(xù)提升入院后24 h以后的血清Mg2+濃度。這樣既能滿足重型顱腦損傷患者早期血清Mg2+的需要，又可有效減少因長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用MgSO4而產(chǎn)生高鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

在繼發(fā)性顱腦損傷的影像學(xué)檢查上，本研究結(jié)果顯示，早期及術(shù)中應(yīng)用組與常規(guī)組所達(dá)到的腦水腫治療療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這在形態(tài)學(xué)上證明了早期及術(shù)中應(yīng)用Mg2+的治療效果。另外，對(duì)傷后3個(gè)月患者的GOS發(fā)現(xiàn)，早期及術(shù)中應(yīng)用MgSO4比持續(xù)72 h使用MgSO4的效果更好。其原因可能是：（1）術(shù)中應(yīng)用沖洗術(shù)區(qū)，可提升損傷局部Mg2+濃度，增加損傷處局部對(duì)Mg2+的吸收，提高M(jìn)g2+濃度，增強(qiáng)其拮抗Ca2+超載、清除自由基等作用［1］；（2）靜脈長(zhǎng)時(shí)間使用MgSO4，可引起中樞抑制同時(shí)舒張血管降低血壓，還可能減少腦灌注量。

總之，MgSO4價(jià)格低廉，參與重型顱腦損傷后繼發(fā)損傷發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用明確，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。而早期及術(shù)中應(yīng)用MgSO4的方法較常規(guī)使用MgSO472 h靜脈滴注療效滿意。但其原理尚未十分明確，尚需更大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

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四川省衛(wèi)生廳2012年科技項(xiàng)目（110123）。

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（2016-04-10）