Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測高血壓全麻患者圍拔管期干預(yù)策略的研究

王怡鸞 李 軍劉華程張旭彤盧園園狄美琴朱純純溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江溫州325027

Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測高血壓全麻患者圍拔管期干預(yù)策略的研究

王怡鸞 李 軍▲劉華程張旭彤盧園園狄美琴朱純純
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江溫州325027

目的探討在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀的監(jiān)測下高血壓全麻患者圍拔管期的干預(yù)策略的可行性。方法選擇2013年8月～2015年6月?lián)衿谛屑谞钕偈中g(shù)的高血壓病患者80例，隨機(jī)分成四組，每組20例，術(shù)中用七氟烷維持麻醉，于手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)分別泵注丙泊酚4 mg/（kg·h）（P組）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）（R組）和右美托咪定0.4 μg/（kg·h）（D組），對(duì)照組（S組）術(shù)后常規(guī)拔管，各組均是在NI值恢復(fù)至≥80時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。此過程中觀察并記錄各組患者入室時(shí)（T0）、手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)（T1）及15 min（T2）、停七氟烷（T3）、拔管前（T4）、拔管后1 min（T5）、5 min（T6）及10 min（T7）的收縮壓（SBP）、心率（HR）、七氟烷最低肺泡有效濃度（MAC）值，以及各組的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果與T0相比，M組在T4～T7SBP和HR均明顯下降（P＜0.05）；R組T6～T7SBP和HR均明顯下降（P＜0.05）。R組T6～T7SBP明顯低于S組（P＜0.05）；M組T4～T7SBP和HR均明顯低于S組和R組，R組T4～T7HR較S組明顯降低（P＜0.05）。R組T2、T3的MAC值較T1和S組明顯降低（P＜0.05）；R組的蘇醒時(shí)間［（9.3±2.5）min］明顯較S組［（15.6±3.2）min］縮短（P＜0.05）。R組和M組患者拔管期嗆咳等級(jí)為Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)的百分率分別為80%、85%，均明顯高于S組和P組（45%、40%）（P＜0.05）。結(jié)論在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀的監(jiān)測下，圍拔管期使用右美托咪定對(duì)穩(wěn)定高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)和抑制嗆咳反應(yīng)效果最佳，且不影響蘇醒時(shí)間。

右美托咪定；Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀；全麻拔管；嗆咳

隨著危重疑難患者的增加及麻醉技術(shù)的日益成熟，全麻在麻醉中的比例也不斷增加。氣管拔管如同飛機(jī)降落，是全麻高風(fēng)險(xiǎn)的階段［1］，全麻患者在手術(shù)圍拔管期由于創(chuàng)口疼痛、氣管導(dǎo)管刺激、麻醉減淺等因素，均可引發(fā)心率增快、血壓升高，對(duì)合并高血壓的患者風(fēng)險(xiǎn)更大，可導(dǎo)致心肌梗死和高血壓危象等心腦血管意外的發(fā)生率升高［2］，拔管期嗆咳更易導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)患者出現(xiàn)創(chuàng)口出血形成血腫。高血壓患者如何在圍拔管期完成“安靜”拔管，預(yù)防不良事件的發(fā)生是臨床麻醉的一個(gè)重要課題。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀是以原始腦電數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用多變量統(tǒng)計(jì)方法將腦電圖分為A（清醒）到F（最深程度麻醉）6級(jí)及14個(gè)亞級(jí)的麻醉深度監(jiān)測儀，研究發(fā)現(xiàn)其作為評(píng)估臨床麻醉深度的方法較為可靠［3］。本研究旨在探討在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測下干預(yù)策略對(duì)擇期行甲狀腺手術(shù)的高血壓患者圍拔管期的血流動(dòng)力學(xué)、嗆咳反應(yīng)及蘇醒時(shí)間的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意。選擇2013年8月～2015年6月期間擇期行甲狀腺手術(shù)并且有高血壓病史（確診為高血壓病，術(shù)前正規(guī)治療1周以上，病房里測得SBP＜150 mmHg且DBP＜95 mmHg）患者80例，ASAⅡ級(jí)。嚴(yán)重心肺功能障礙、哮喘病史、肝腎功能不全、有精神病或精神類藥物服用史、語言交流障礙患者均排除在外。所有患者根據(jù)手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)給予的藥物不同按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（S組）、丙泊酚組（P組）、瑞芬太尼組（R組）和右美托咪定組（M組），每組20例。S組男9例，女11例；年齡51～64歲，平均（59.2±8.2）歲；體重42～71 kg，平均（58.1±12.2）kg；手術(shù)時(shí)間43～69 min，平均（53.8±9.3）min。P組男7例，女13例；年齡46～69歲，平均（58.1±9.1）歲；體重52～74 kg，平均（62.6± 9.5）kg；手術(shù)時(shí)間41～67 min，平均（54.9±10.4）min。R組男10例，女10例；年齡44～70歲，平均（56.7±10.2）歲；體重47～74 kg，平均（61.6±10.8）kg；手術(shù)時(shí)間42～68 min，平均（55.6±10.8）min。M組男8例，女12例；年齡48～68歲，平均（58.1±7.2）歲；體重45～76 kg，平均（59.3±11.1）kg；手術(shù)時(shí)間40～66 min，平均（52.1± 11.2）min。四組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均無術(shù)前用藥，入室后予脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓和心電圖監(jiān)測，并連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測NI值，同時(shí)開放外周靜脈。麻醉開始使用芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，行氣管插管后予機(jī)械通氣，術(shù)中使用2%～4%七氟烷和1.5 L/min的新鮮氣流量（60%O2，40%空氣）維持麻醉深度。皮下縫合時(shí)停止七氟烷吸入麻醉，加大新鮮氣流量＞4 L/min，手術(shù)結(jié)束后給予2 mg新斯的明和1 mg阿托品常規(guī)拮抗肌松藥殘余作用。所有患者均在Narcotrend監(jiān)測下，當(dāng)NI值恢復(fù)至≥80時(shí)即拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 分組

所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法均分為四組，丙泊酚組（P組）于手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)恒速輸注丙泊酚4 mg/（kg·h）直至拔管；瑞芬太尼組（R組）于手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)恒速輸注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）直至拔管；右美托咪定組（M組）于手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)恒速輸注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）直至拔管，對(duì)照組（S組）于術(shù)后常規(guī)拔管，各組患者在術(shù)中通過調(diào)整七氟烷濃度而使NI值保持在40～50，如患者血壓下降＞基礎(chǔ)值的30%可給予適量血管活性藥物。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者入室基礎(chǔ)值（T0）、手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)（T1）及15 min（T2）、停七氟烷時(shí)（T3）、拔管前（T4）、拔管后1 min（T5）、拔管后5 min（T6）及拔管后10 min（T7），共8個(gè)時(shí)點(diǎn)作為觀察時(shí)點(diǎn)，記錄每個(gè)時(shí)點(diǎn)患者的SBP、HR、七氟烷最低肺泡有效濃度（MAC）值，記錄每組患者的拔管時(shí)間（停維持藥物至拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停維持藥物到呼之能睜眼時(shí)間）以及拔管時(shí)的嗆咳發(fā)生情況。嗆咳反應(yīng)分4級(jí)［4］：Ⅰ級(jí)：無任何不適；Ⅱ級(jí)：拔管過程發(fā)生單一嗆咳，但拔管后無反應(yīng)，且無屏氣及呼吸困難；Ⅲ級(jí)：拔管過程中多次嗆咳，且有抬頭反應(yīng)，但拔管后無反應(yīng)，且無屏氣及呼吸困難；Ⅳ級(jí)：拔管過程中多次嗆咳或伴屏氣及呼吸困難、煩躁不安、手足亂動(dòng)。

表1 各組患者圍拔管期SBP變化比較（±s，mmHg）

表1 各組患者圍拔管期SBP變化比較（±s，mmHg）

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05（R組：T6t=3.147，T7t=3.126；M組：T4t=3.414，T5t=4.136，T6t=4.264，T7t=5.082）；與S組比較，bP＜0.05（R組：T6t= 3.556，T7t=3.600；M組：T4t=4.785，T5t=4.848，T6t=5.143，T7t=5.216）

組別n T0T4T5T6T7F值P S組P組R組M組F值P值20 20 20 20 157±6 157±6 160±5 159±6 1.220 0.136 161±9 153±10 152±8 141±8ab5.823 0.024 160±8 155±8 153±10 139±9ab15.607 0.013 155±9 153±8 145±9ab138±8ab16.404＜0.001 158±7 156±9 143±7ab137±7ab25.713＜0.001 2.708 1.746 2.041 10.611 0.388 0.304 0.002＜0.001

表2 各組患者圍拔管期HR變化的比較（±s，bpm）

表2 各組患者圍拔管期HR變化的比較（±s，bpm）

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05（R組：T6t=6.978，T7t=7.908；M組：T4t=6.744，T5t=8.253，T6t=8.185，T7t=11.184）；與S組比較，bP＜0.05（R組：T4t= 5.214，T5t=7.216，T6t=8.224，T7t=8.352；M組：T4t=8.205，T5t=8.970，T6t=9.263，T7t=11.267）

組別n T0T4T5T6T7F值P S組P組R組M組F值P值20 20 20 20 82.3±2.5 81.4±2.5 83.5±2.6 80.7±2.4 1.064 0.100 92.8±3.5 91.2±3.3 87.2±3.8b75.1±3.2ab7.932 0.027 93.2±3.5 89.5±3.5 85.5±3.1b76.3±3.4ab11.319 0.011 82.4±2.8 83.8±2.9 75.9±3.7ab69.1±3.5ab15.895＜0.001 83.2±4.2 81.2±2.4 72.7±2.7ab68.7±3.0ab46.016＜0.001 1.111 1.342 13.896 14.313 0.315 0.495＜0.001＜0.001

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組患者圍拔管期SBP和HR變化比較

四組患者T0SBP和HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0相比，M組在T4～T7SBP和HR均明顯下降（P＜0.05）；R組T6～T7SBP和HR均明顯下降（P＜0.05）。R組T6～T7SBP明顯低于S組（P＜0.05）；M組T4～T7SBP和HR均明顯低于S組和R組，R組T4～T7HR較S組明顯降低（P＜0.05），見表1、2。

2.2 各組患者七氟烷MAC值變化比較

P組、R組和M組在T2、T3七氟烷MAC值均較T1及S組減小，其中R組與T1和S組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 各組患者七氟烷MAC值變化比較（%，±s，n=20）

表3 各組患者七氟烷MAC值變化比較（%，±s，n=20）

注：與T1時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05（R組：T2t=7.571，T3t=7.686）；與S組比較，bP＜0.05（R組：T2t=7.093，T3t=7.123）

組別T1T2T3F值P S組P組R組M組F值P值1.41±0.12 1.42±0.11 1.42±0.13 1.41±0.10 4.987 0.758 1.39±0.13 1.30±0.12 1.07±0.16ab1.28±0.14 0.360 0.018 1.34±0.11 1.29±0.13 1.01±0.15ab1.26±0.12 0.333 0.001 4.873 3.857 0.929 2.346 0.552 0.194＜0.001 0.807

2.3 各組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及嗆咳發(fā)生情況比較

四組患者的拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；R組的蘇醒時(shí)間明顯較S組縮短（P＜0.05）。R組和M組患者拔管期嗆咳等級(jí)為Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)的百分率分別為80%、85%，均明顯高于S組和P組（45%、40%，χ2= 6.789、7.327、7.905、8.526，P＜0.05），見表4、5。

表4 各組患者圍拔管期所需時(shí)間的比較（±s，min）

表4 各組患者圍拔管期所需時(shí)間的比較（±s，min）

注：與S組比較，aP＜0.05

組別n拔管時(shí)間t值P值蘇醒時(shí)間t值P S組P組R組M組20 20 20 20 8.9±3.5 8.2±4.2 8.1±6.2 10.5±5.1 0.254 0.233 1.780 0.800 0.816 0.077 15.6±3.2 14.8±2.5 9.3±2.5a16.9±1.2 0.637 3.571 1.007 0.525＜0.001 0.315

表5 各組患者拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)的比較（n）

3 討論

全麻患者在手術(shù)圍拔管期由于創(chuàng)口疼痛、麻醉減淺等因素，均可引發(fā)心率增快、血壓升高，對(duì)合并高血壓病的患者風(fēng)險(xiǎn)更大，可使心肌氧供需失衡而誘發(fā)心律失常、心肌缺血及梗死等發(fā)生，拔管期的嗆咳和躁動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高、切口裂開出血等諸多問題，影響患者的術(shù)后恢復(fù)［5］。臨床資料證實(shí)，高齡和高血壓均是影響手術(shù)和麻醉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。因此，對(duì)于高血壓患者來說，保持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和減少甚至消除拔管期的嗆咳是至關(guān)重要的。

目前臨床上在拔管期嘗試使用不同的藥物來達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和減輕嗆咳的目的，也有學(xué)者主張?jiān)谏盥樽硐掳喂埽?］，但是均存在不少風(fēng)險(xiǎn)，如在拔管前使用芬太尼/舒芬太尼等阿片類藥物可在一定程度上抑制拔管時(shí)的劇烈反應(yīng)，但會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)［8，9］。右美托咪定（Dex）是一新型高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，研究表明Dex可減輕氣管插管和拔管期應(yīng)激反應(yīng)，特別對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變具有較好的預(yù)防作用［10，11］；有研究于術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯降低七氟烷麻醉患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，并保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［12］，與我們的前期研究結(jié)果［13］相符。也有研究表明，右美托咪定可降低全麻患者蘇醒期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，改善蘇醒質(zhì)量［14］。本研究設(shè)置了四組不同的用藥方案，在手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以期找到合適的干預(yù)措施既可以保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免嗆咳反應(yīng)，又可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

為保證患者處于相同的麻醉深度時(shí)進(jìn)行拔管，本研究術(shù)中采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀進(jìn)行腦電監(jiān)測并指導(dǎo)麻醉的術(shù)中管理，NI值在吸入［15］和靜脈［16］麻醉中都能較為準(zhǔn)確地反映麻醉深度，使麻醉醫(yī)生更容易調(diào)控術(shù)中麻醉用藥、控制應(yīng)激反應(yīng)、管理患者血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)測其蘇醒時(shí)間等，在推行精確、舒適化麻醉中起重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，在圍拔管期使用瑞芬太尼或右美托咪定均能在一定程度上穩(wěn)定高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)和抑制嗆咳反應(yīng)，這與Brockmann［17］、Bindu等［18］研究結(jié)果相一致，且未出現(xiàn)明顯心動(dòng)過緩，也不影響拔管和蘇醒時(shí)間，這與我們使用了相對(duì)安全的劑量有關(guān)［19］。但是，瑞芬太尼組的七氟烷MAC值有顯著降低，而且組內(nèi)有8例患者因?yàn)檠獕合陆担净A(chǔ)值的30%而使用了血管活性藥物，這可能是由于瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)受年齡影響較明顯［20］，因此，與之相比，右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性似乎更好；另外，丙泊酚組的血流動(dòng)力學(xué)并未得到明顯的改善，且不能很好地抑制拔管期的嗆咳反應(yīng)。

綜上所述，在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀的監(jiān)測下，手術(shù)結(jié)束前30 min恒速泵注Dex 0.4 μg/（kg·h）可用于高血壓患者全麻恢復(fù)期安靜拔管，與瑞芬太尼相比，在達(dá)到相同抑制嗆咳反應(yīng)的同時(shí)，能更好地保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，使患者平穩(wěn)舒適的度過拔管期。

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Study of intervention strategies during anesthesia extubation monitored with Narcotrend monitor in hypertensive patients

WANG YiluanLI JunLIU HuachengZHANG XutongLU YuanyuanDI MeiqinZHU Chunchun
The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University Yuying Children's Hospital，Wenzhou325027，China

Objective To explore the feasibility of intervention strategies during anesthesia extubation monitored with Narcotrend monitor in hypertensive patients.Methods A total of 80 hypertensive patients scheduled for thyroid surgery from August 2013 to June 2015 were randomly divided into 4 groups（n=20 each）.Sevoflurane were used to maintain anesthesia during operation.Propofol 4 mg/（kg·h）（group P），remifentanil 0.1 μg/（kg·min）（group R），dexmedetomidine 0.4 μg/（kg·h）（group D），Normal saline（group S）were infused for half an hour before the end of surgery，and extubation was carried out when Narcotrend index（NI）values were≥80 in each group.Data of systolic blood pressure（SBP），heart rate（HR），and minimal alveolar concentration（MAC）of sevoflurane were observed and recorded at the time of baseline（T0），half an hour（T1）and 15 min（T2）before the end of surgery，stopping Sevoflurane（T3），before extubation（T4），1 min（T5），5 min（T6），10 min（T7）after extubation.Extubation time，recovery time and related adverse reactions were also recorded.Results Compared with T0，SBP and HR at T4-T7in group M were significantly lower（P＜0.05）；SBP and HR at T6-T7in group R were significantly lower（P＜0.05）.Compared with group S，SBP at T6-T7in group R were significantly lower（P＜0.05）.SBP and HR at T4-T7in group M were significantly lower than that of group S and R.HR at T4-T7in group R were significantly lower than group S（P＜0.05）.The values of MAC of sevoflurane at T2and T3in group R were significantly lower than at T1 and that of group S（all P＜0.05）.Recovery time in group R［（9.3±2.5）min］were significantly shorter compared with group S［（15.6±3.2）min］（P＜0.05），The percentage of cough grade at levelⅠandⅡin group R andM during extubation were significantly higher than that in group S and P（80%，85%vs 45%，40%，P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine is used during extubation monitored with Narcotrend monitor can effectively stabilize the hemodynamics and inhibit the cough in hypertensive patients，in addition，it does not affect the recovery time.

Dexmedetomidine；Narcotrend monitor；Extubation；Bucking

R614.2

B

1673-9701（2016）26-0116-04

2016-06-12）

浙江省溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20130135）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015KYB249）

▲通訊作者