持續(xù)負(fù)壓吸引防止老年人吸入性肺炎臨床研究

魏 碩 游哲斌 林春錦 何玲玲 郭太林 林 帆 戴木森 施毅.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院干一科，福建福州50000；.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院干二科，福建福州50000；.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院急診內(nèi)科，福建福州50000；4.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇南京0000

持續(xù)負(fù)壓吸引防止老年人吸入性肺炎臨床研究

魏 碩1游哲斌1林春錦1何玲玲1郭太林1林 帆2戴木森3施毅4▲
1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院干一科，福建福州350000；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院干二科，福建福州350000；3.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院急診內(nèi)科，福建福州350000；4.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇南京210000

目的探討口腔分泌物負(fù)壓持續(xù)吸引減少臥床老年患者吸入性肺炎的臨床療效。方法選擇2013年1月～2016年1月福建省立醫(yī)院收治的臥床長(zhǎng)期住院患者36例，隨機(jī)分為兩組，觀察組18例使用口腔負(fù)壓持續(xù)吸引，對(duì)照組18例未使用口腔負(fù)壓持續(xù)吸引，觀察患者半年內(nèi)吸入性肺炎的發(fā)病率以及反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎的發(fā)病率，比較兩組第一線抗生素治療的成功率。結(jié)果觀察組吸入性肺炎發(fā)生率、反復(fù)吸入性肺炎發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降（35.3%vs 76.5%，P=0.037；5.8%vs 53.0%，P=0.007）。兩組第一線抗生素治療的成功率無顯著差異（66.7% vs 76.9%，P=1.000）。結(jié)論口腔負(fù)壓持續(xù)吸引，方法簡(jiǎn)單易行，無明顯痛苦，可有效減少老年人吸入性肺炎發(fā)生率，但不能提高肺炎的治療成功率。

吸入性肺炎；口腔負(fù)壓持續(xù)吸引；老年；吞咽障礙

中國社會(huì)逐漸老齡化，老年人肺炎死亡率比年輕成年人高1000倍。肺炎是老年男性≥90歲［1］死亡的首要原因。據(jù)報(bào)道，大多數(shù)老年人肺炎為吸入性肺炎［2］。因此，吸入性肺炎是一個(gè)至關(guān)重要的健康問題，尤其是在中國。吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）是指因口咽或胃內(nèi)容物誤吸到喉和下呼吸道導(dǎo)致的肺炎［3，4］。既往臨床研究著重于吸入偶然的外在刺激性化學(xué)物質(zhì)如石油導(dǎo)致的吸入性肺炎［5，6］，但是，隨著人口老齡化，近來致力于研究口咽部分泌物誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎逐漸增多。老年人特別是患有腦血管病并伴隨意識(shí)障礙者，反應(yīng)性差，易使上呼吸道帶菌的食物、嘔吐物或分泌物吸入下呼吸道進(jìn)而導(dǎo)致AP［7-11］。留置胃管可改善進(jìn)食時(shí)食物誤入下呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)，合理安排鼻飼時(shí)間及鼻飼量可以防止胃內(nèi)容物返流吸入氣道所致的吸入性肺炎。但是，如何防止帶菌的口腔分泌物嗆咳入下呼吸道所致吸入性肺炎，國內(nèi)外未見報(bào)道。本文通過分析持續(xù)口腔分泌物負(fù)壓吸引治療吞咽障礙老年人吸入性肺炎的臨床療效，為針對(duì)該病的診治提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2013年1月～2016年1月的收治的36例臥床的長(zhǎng)期住院的老年患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案，且所有患者均簽署知情同意書。患者年齡77～98歲，平均（84.4±4.1）歲；男30例，女6例；重癥腦卒中患者4例，老年性精神障礙患者14例，高齡（90歲以上）無法生活自理的患者9例，植物狀態(tài)的患者9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：因病情重、年老體弱長(zhǎng)期臥床，存在吞咽障礙、嗆咳需留置胃管。日本呼吸協(xié)會(huì)（JRS）一致共識(shí)存在明顯的吞咽困難癥狀和病史為吞咽障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭患者。隨機(jī)分為觀察組（使用口腔負(fù)壓持續(xù)吸引組，18例）與對(duì)照組（未用口腔負(fù)壓持續(xù)吸引組，18例）。觀察時(shí)間6個(gè)月，36例老年臥床患者長(zhǎng)期住院6個(gè)月。使用傾向評(píng)分方法相匹配兩組年齡、性別、臨床癥狀和基礎(chǔ)疾病等，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組所有患者均給予能量營養(yǎng)、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡、翻身拍背等常規(guī)治療。

1.2.2 觀察組所有患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，使用口腔負(fù)壓持續(xù)吸引，將吸痰管與吸引器連接，將吸痰管前端置于患者口腔至適合深度并固定，保持持續(xù)吸力。負(fù)壓控制在6～7 kPa為宜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）對(duì)比半年內(nèi)兩組患者肺炎的發(fā)病率以及發(fā)作1次以上即反復(fù)發(fā)作肺炎的發(fā)病率，平均觀察期半年。世界衛(wèi)生組織（WHO）2008年公布的有關(guān)吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：①伴有基礎(chǔ)疾?。喝缒X血管病、各種原因所致的意識(shí)障礙等。②臨床表現(xiàn)：食物在口腔滯留咀嚼時(shí)間過長(zhǎng)，吞咽前、中、后發(fā)生咳嗽、窒息，餐后口腔殘留食物等吞咽功能障礙表現(xiàn)以及肺部炎癥的癥狀或體征陽性。③影像學(xué)提示肺部炎癥。④痰培養(yǎng)陽性。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)本研究納入吸入性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)具體如下：①臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難；②胸片證實(shí)肺部有新發(fā)生的浸潤(rùn)性炎癥表現(xiàn)；③血液化驗(yàn)顯示白細(xì)胞增高等炎癥證據(jù)；④有吞咽嗆咳、咽反射減弱、留置鼻飼管等吞咽困難證據(jù)。（2）比較兩組第一線抗生素治療的成功率，兩組均采用了抗生素治療，單用頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）或聯(lián)合莫西沙星（拜復(fù)樂）2種抗生素治療。（3）臨床療效評(píng)估主要基于體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、胸部X線表現(xiàn)、體征和肺炎的癥狀。根據(jù)由日本呼吸協(xié)會(huì)推薦的有效性的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［13］。療效評(píng)定：①治愈：患者各臨床體征均正常、癥狀均消失；②好轉(zhuǎn)：患者各臨床體征及癥狀均有所改善；③無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺炎發(fā)生率比較

兩組患者在治療過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組發(fā)生肺炎6例，1例多次發(fā)生肺炎；對(duì)照組發(fā)生肺炎13例，多次發(fā)生肺炎者9例。觀察期間共死亡2例，其中觀察組死亡1例，死亡原因：急性心梗、心力衰竭。對(duì)照組死亡1例，死亡原因：肺炎。持續(xù)組吸入性肺炎發(fā)生率、反復(fù)吸入性肺炎發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降（35.3%vs 76.5%。P=0.037；5.8%vs 53.0%，P= 0.007）。見表1。

表1 兩組患者肺炎發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 兩組患者肺炎臨床治療結(jié)果比較

觀察組肺炎治療治愈1例（16.7%），好轉(zhuǎn)3例（50.0%），對(duì)照組治愈2例（15.4%），好轉(zhuǎn)8例（61.5%）。兩組第一線抗生素治療的有效率無顯著差異（66.7%vs 76.9%，P=1.000）。見表2。

表2 兩組患者肺炎臨床治療結(jié)果比較［n（%）］

3 討論

肺炎是一種常見的感染性疾病，吸入性肺炎在老年人群中很常見，引起顯著發(fā)病率和死亡率。隨著人口老齡化、醫(yī)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)展，患有慢性病的老年人逐漸增多，其生活自理能力日漸下降，長(zhǎng)期臥床成為眾多老年人的生活方式。由于老年人慢性病多、病情重、體質(zhì)弱，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致其肺順應(yīng)性降低，肺功能不同程度的損害，肺功能低下，咳嗽無力、反應(yīng)遲鈍、吞咽困難，使痰液不易咳出，淤積于氣道，嚴(yán)重影響肺通氣功能，容易繼發(fā)肺部感染。老年人因病理性和生理性因素易導(dǎo)致隱性誤吸和顯性誤吸，且老年人本身免疫力較低，致使吸入性肺病多發(fā)于該類人群［14］。

有研究報(bào)告顯示反復(fù)吸入性肺炎可能是致命的，從最初發(fā)生到死亡一般時(shí)間較短。這提醒我們?cè)谖胄苑窝椎某跗?，是疾病治療的重要階段，否則將嚴(yán)重影響患者生活和生存質(zhì)量［15］。目前的研究表明，老年人吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素為站立、移動(dòng)減少、咳痰無力、腎損害、癡呆以及吞咽功能受損。為了防止重復(fù)吸入性肺炎，老年患者吸入性肺炎護(hù)理包括吸痰，膳食調(diào)整，鼻飼，胃造瘺術(shù)管飼。長(zhǎng)期臥床老年患者均需吸氧，植物人狀態(tài)的患者需機(jī)械吸痰與氣管切開?；颊唢嬍硶r(shí)的注意事項(xiàng)：飲水、進(jìn)食時(shí)患者頭部應(yīng)抬高30°，尤其鼻飼時(shí)應(yīng)抬高30°～45°，并至少保持1 h。當(dāng)胃內(nèi)容物儲(chǔ)留量達(dá)到腹部聽診聽不見腸鳴音時(shí)停止鼻飼，防止胃內(nèi)容物返流吸入氣道引起吸人性肺炎［1，2，16］。

然而，研究表明吞咽障礙的老年患者，唾液分泌和呼吸道分泌物誤入下呼吸道這個(gè)特定風(fēng)險(xiǎn)因素是老年人吸入性肺炎的主要原因，僅僅有限的吸痰、留置胃管往往難以降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)［1，2，17］。我們研究的對(duì)象是老年吸入性肺炎患者，平均年齡（84.4±4.1）歲。需要對(duì)吞咽評(píng)估，以確定吞咽困難。然而，傳統(tǒng)的吞咽評(píng)估側(cè)重于飲食能力，而不是誤吞咽唾液及氣道分泌物（除用餐時(shí)）。除了吃飯吞咽困難，在夜間唾液和呼吸道分泌物誤吞咽也是顯著的危險(xiǎn)因素［1］。日本呼吸協(xié)會(huì)（JRS）指出不能功能性地評(píng)估吞咽功能（例如，水吞咽測(cè)試中重復(fù)吞咽唾液測(cè)試，或簡(jiǎn)單的吞咽激發(fā)試驗(yàn)），JRS一致共識(shí)存在明顯的吞咽困難癥狀和病史為吞咽障礙患者。以此識(shí)別吸入性肺炎的早期危險(xiǎn)因素，需防止唾液分泌導(dǎo)致老年人吸入性肺炎的發(fā)生［1，18-20］。

口腔負(fù)壓持續(xù)吸引可有效減少老年人吸入性肺炎發(fā)病率，對(duì)于肺炎抗生素治療的成功率則無明顯改善。本研究證明持續(xù)負(fù)壓引流能夠保持負(fù)壓引流，從而減少唾液和上呼吸道分泌物誤入下呼吸道，減少對(duì)下呼吸道刺激，有效的預(yù)防老年人吸入性肺炎的發(fā)生。負(fù)壓引流管可以有效的引流出唾液的分泌，而且持續(xù)負(fù)壓引流相對(duì)痛苦小，患者并無明顯不良反應(yīng)。臨床操作方法較簡(jiǎn)便，將吸痰管與吸引器連接，將吸痰管前端置于患者口腔至適合深度并固定，保持持續(xù)吸力。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，以負(fù)壓控制在6～7 kPa為宜。引流壓力過高可導(dǎo)致口腔干燥黏膜壞死，壓力過小可導(dǎo)致引流不充分。持續(xù)負(fù)壓引流具有以上較多優(yōu)越性，但針對(duì)老年患者的特殊情況，需要注意幾個(gè)問題：①一定要保持有效負(fù)壓，每日檢查，因?yàn)檫@是持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)的關(guān)鍵，直接影響治療的效果，可隨時(shí)觀察唾液的引流量、流涎情況調(diào)整負(fù)壓大小。②做好患者及家屬的心理護(hù)理工作，避免患者不積極配合治療，影響療效。③謹(jǐn)防壓力過大造成口腔黏膜壞死。

綜上所述，持續(xù)負(fù)壓引流可明顯降低老年人吸入性肺炎的發(fā)生率，且操作方法較簡(jiǎn)便，基層醫(yī)院也可進(jìn)行，值得臨床更廣泛地應(yīng)用與推廣。由于本研究樣本量相對(duì)較少，有待于更大樣本量的研究，制定更為深入的預(yù)防策略。

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Clinical study of continuous suction in the prevention of aspiration pneumonia in older adults

WEI Shuo1YOU Zhebin1LIN Chunjin1HE Lingling1GUO Tailin1LIN Fan2DAI Musen3SHI Yi4
1.Department of 1st Cadre Sections，the Fujian Provincial Clinical Medical University School of Medicine，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou350000，China；2.Department of 2nd Cadre Sections，the Fujian Provincial Clinical Medical University School of Medicine，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350000，China；3.Department of Emergency Medicine，the Fujian Provincial Clinical Medical University School of Medicine，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350000，China；4.Department of Respiratory Medicine，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，Nanjing 210000，China

Objective To investigate the clinical effectiveness of continuous vacuum suction used in older adults to prevent aspiration pneumonia.Methods A total of 36 patients long-staying in bed of Fujian Provincial Hospital from January 2013 to January 2016 were prospectively analyzed.All the patients were randomly divided into two groups.Patients of 18 cases in the observation group received the treatment of oral continuous vacuum suction，while 18 cases of the control group didn’t received the treatment.The incidence and recurrent rate of aspiration pneumonia were compared.And the cure rate of first-line antibiotic treatment was compared also.Results The incidence and recurrent rates of aspiration pneumonia were significantly lower in the observation group（35.3%vs 76.5%，P=0.037；5.8%vs 53.0%，P=0.007）.There was no significant difference in the cure rate of first-line antibiotic treatment between the two groups（66.7%vs 76.9%，P=1.000）.Conclusion Oral continuous vacuum suction is simple，painless，which effectively reduces the incidence of aspiration pneumonia in the elderly patients，but not effective in improvint the cure rate of aspiration pneumonia.

Aspiration pneumonia；Oral continuous vacuum suction；Older adults；Dysphagia

R563.1

B

1673-9701（2016）26-0078-03

2016-07-25）

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題（2013-2-5）

▲通訊作者