高血壓病治療的新認識

齊艷英 宋桂芝

（吉林市職業(yè)病防治院，吉林 吉林 132011）

高血壓病治療的新認識

齊艷英 宋桂芝

（吉林市職業(yè)病防治院，吉林 吉林 132011）

高血壓??；危險因素；治療原則；用藥

高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病。目前，公認它屬于社會醫(yī)學(xué)心身性疾病的范疇（由于心理因素引起的身體不適）。高血壓如不加治療，?？梢鹉X、心、腎的損害，為腦卒中和冠心病的重要危險因子［1］。因此，降壓治療顯得十分必要。

1　危險因素

見表1。

2　高血壓治療原則

2.1改善生活行為方式：適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體質(zhì)量：盡量將體質(zhì)量指數(shù)（BMI）控制在＜25。體質(zhì)量降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝入：膳食中約80%鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，每人每日食鹽量以不超過6 g為宜。③補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500 g，喝牛奶500 mL，可以補充鉀1000 mg和鈣400 mg。④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。⑤戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50 g的乙醇的量。⑥增加運動：運動有利于減輕體質(zhì)量和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運動方式是低或中等強度的等張運動，可根據(jù)年齡和身體狀況選擇慢跑或步行，每次20～60 min，每周3～5次。每日體力總量折合超過2000步的活動量。

2.2降壓藥物治療對象：①高血壓2級或以上患者（≥160/100 mm Hg）；②高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；③凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后，血壓仍未獲得有效控制的患者。從心血管危險分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委煛?/p>

2.3血壓控制目標值：原則上應(yīng)將血壓降到患者能耐受的最大水平，目前一般主張血壓控制目標值至少＜140/90 mm Hg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標值＜130/80 mm Hg。老年收縮期性高血壓的降壓目標水平：收縮壓140～150 mm Hg，舒張壓＜90 mm Hg，但不低于65～70 mm Hg，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的益處。

2.4多重心血管危險因素協(xié)同控制：在血壓升高以外的諸多因素中，性別、年齡、吸煙、血膽固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病對心血管危險的影響最明顯。因此，必須在心血管危險控制新概念指導(dǎo)下實施抗高血壓治療，控制某一種危險因素時，應(yīng)注意盡可能改善或至少不加重其他心血管危險因素。降壓治療方案除了必須有效控制血壓和依從治療外，還應(yīng)顧及可能對糖尿病、脂代謝、尿酸代謝等的影響。

3　抗高血壓藥物

目前最常用的有6類。

3.1利尿劑包括三類：①排鉀利尿劑：噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、氯噻酮等。②袢利尿劑：如呋塞米、布美他尼。③保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。利尿劑降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時。所以應(yīng)以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療高血壓。該藥降低收縮壓比舒張壓更顯著，特別適用于老年單純收縮期高血壓。

表1　高血壓危險因素

3.2β阻滯劑：包括普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、艾司洛爾、阿替洛爾。β阻斷劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中、CHD（冠心?。┑刃哪X血管病的發(fā)病率和病死率。但β阻斷劑潛在的負性變時變力作用，可產(chǎn)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力受抑制、變異性心絞痛加重，另外支氣管痙攣、肢端循環(huán)障礙、胰島素敏感性下降和對血糖、血脂、血鉀的不利影響也不容忽視。但對心肌梗死后降低致命性再梗死、心性猝死及總病死率來說，β阻斷劑有獨特的作用，任何類型的其他降壓藥物和抗心律失常藥物均未被證實具有這種作用。隨著近年來采用極低劑量起始緩慢逐漸增加劑量的方法，證實比索洛爾、卡維地洛等治療心力衰竭可明顯改善心功能，減少住院需要和各種原因病死率，改變了β阻斷劑禁忌治療心力衰竭的傳統(tǒng)觀點，將有助于擴大β阻斷劑在老年高血壓患者的適用范圍?，F(xiàn)認為β阻斷劑特別適用于：對高血壓患者卒中和CHD（包括心性猝死）的一級預(yù)防，心肌梗死后的二級預(yù)防，降低心律失常的發(fā)生率；高動力性高血壓；伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動過速者。

鑒于β阻斷劑良好的降壓效應(yīng)和難于避免的不良反應(yīng)，推薦β阻斷劑在無禁忌證的患者中作為一線藥物。需要注意的是，長期使用β阻斷劑的過程中，應(yīng)避免驟然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。

3.3鈣通道阻斷劑：包括硝苯地平、硝苯地平控釋片（拜新同）、尼群地平、維拉帕米及其緩釋劑、地爾硫卓、氨氯地平、非洛地平緩釋劑、吲達帕胺、拉西地平、尼索地平、伊拉地平、尼卡地平、尼伐地平、依福地平。

鈣拮抗劑對老年高血壓患者特別有效，單用此藥即能滿意控制血壓水平。這類藥物的突出特點是：降壓過程不減少心腦腎等重要生命器官的血流量；對血糖、血脂等代謝無不良影響；二氫吡啶類對心肌收縮力和房室傳導(dǎo)功能影響很??；不良反應(yīng)少，服藥順從性好。還可預(yù)防老年性癡呆的發(fā)生，經(jīng)尼群地平治療2年以上，特發(fā)性癡呆的發(fā)生率下降了50%。

在使用鈣拮抗藥物時，應(yīng)注意：①必須從小量開始，再根據(jù)不同病情、年齡逐步調(diào)整至適合的維持量。②長效制劑可提供24 h平穩(wěn)降壓，可防止短效制劑易致的猝死、心肌梗死和腦卒中。③應(yīng)個體化給藥，并注意藥物的藥動學(xué)特點和不良反應(yīng)。④如開始給藥療效不佳，在調(diào)整至足夠劑量之后，可考慮并用另一類抗高血壓藥。⑤所有鈣拮抗藥均被P450酶代謝，故應(yīng)注意藥物代謝的相互作用。

3.4血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利、福辛普利、貝那普利、培哚普利、依那普利、西拉普利、賴諾普利、咪達普利、喹那普利。

ACEI廣泛用作抗高血壓、抗心肌缺血藥物，ACEI能顯著降低各型心力衰竭患者的總病死率和住院率；對改善心肌梗死后心功能、提高生存率，對2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全均具有良好效果；對伴發(fā)糖尿病的高血壓患者，ACEI能有效預(yù)防心血管并發(fā)癥特別是心肌梗死的發(fā)生，效果好于鈣拮抗劑。長期服用ACEI不僅能使高血壓持續(xù)穩(wěn)定在正常水平，而且能使左心室肥厚逆轉(zhuǎn)、心功能改善，24 h尿蛋白排泄量下降，眼底病變好轉(zhuǎn)且無腦卒中發(fā)生。

ACEI的不良反應(yīng)主要是令人煩躁的干咳，尤其見于婦女和老人，發(fā)生率約10%，通常停藥數(shù)天消失。主動脈狹窄、雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。

3.5血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦、沙坦類加氫氯噻嗪的復(fù)方制劑等。研究較多的是氯沙坦、纈沙坦。已經(jīng)被WHO/ISH推薦為第一線藥。耐受性好、安全可靠，不良反應(yīng)少，特別是少有咳嗽。

3.6α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明、哌唑嗪。

4　降壓藥的用藥原則

4.1堅持個體化的用藥原則，因為高血壓的病因、病程、并發(fā)癥及其嚴重程度不同，患者的年齡、性別、體質(zhì)強弱各異，即使各方面大致相同的患者，對同一降壓藥的反應(yīng)也不一致，因此，在治療時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，有針對性的選擇降壓藥物。

4.2除高血壓危象等緊急情況外，切記血壓降得過快，以免因血壓驟降而導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害。

4.3一般從單一藥物、小劑量開始降壓，逐漸增加劑量。若足量后仍不能有效控制血壓時，則采用聯(lián)合用藥。

4.4要了解降壓藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。有兩種以上降壓藥聯(lián)合使用時，還應(yīng)了解藥物之間的相互作用及其配伍禁忌。

4.5時辰給藥及多選長效劑：生理和病理狀態(tài)下的血壓均呈晝夜節(jié)律周期性變化。一般上午6～10時及下午16～20時較高，多種心腦血管疾病均在上午6～12時發(fā)作。長效制劑都可使全日血壓波動幅度變小，趨于穩(wěn)定。同時，大多高血壓患者需要長期服藥，而且相當(dāng)多的患者要終身服藥，故應(yīng)采用較簡單的服藥方法，有利于長期堅持服藥。

4.6原發(fā)性高血壓患者合并其他疾病時，要避免使用加重這些疾病的降壓藥物。

4.7應(yīng)注意藥物能否逆轉(zhuǎn)或糾正已經(jīng)發(fā)生的一些并發(fā)癥，如左室肥厚、脂質(zhì)或糖代謝紊亂等。

4.8根據(jù)內(nèi)、外環(huán)境變化調(diào)整用藥：季節(jié)、氣溫的周期性變化會影響血壓波動和治療難度。一般來說，寒冷的冬春季節(jié)血壓較高、較難控制；溫暖的夏秋季節(jié)血壓相對較低、易治。勞累、情緒惡劣與閑適、精神愉快時的血壓高度就有很大差別。

4.9不宜隨便停藥：高血壓患者長期服藥會使機體產(chǎn)生耐藥性和依賴性，若突然停藥會引起血壓反跳［1］，出現(xiàn)血壓突然升高、頭暈、頭痛、多汗等一系列停藥反應(yīng)。

［1］ 葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:262-267.

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A

1671-8194（2016）25-0289-02