腰硬聯(lián)合麻醉中布比卡因復合不同劑量舒芬太尼鞘內注射在全髖置換手術中的應用比較

王雙琴 許毓光 郭文龍 譚賢輝

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南 株洲 412000）

腰硬聯(lián)合麻醉中布比卡因復合不同劑量舒芬太尼鞘內注射在全髖置換手術中的應用比較

王雙琴 許毓光 郭文龍 譚賢輝

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南 株洲 412000）

目的 比較布比卡因復合不同劑量舒芬太尼鞘內注射在全髖置換手術中療效。方法 選取2009年10月至2014年3月在我院腰硬聯(lián)合麻醉下行髖關節(jié)置換手術患者88例，按鞘內注藥的不同隨機分為4組，每組22例。A組：0.375%布比卡因5 mg，B組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼2 μg；C組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼4 μg；D組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼6 μg；用10%葡萄糖液將4組藥液統(tǒng)一配制成2.5 mL。比較4組患者的感覺阻滯情況及不良反應情況。結果 腰麻后B、C、D組達最高阻滯平面時間較A組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與A組比較，C組和D組首次感覺疼痛時間和開始PCEA鎮(zhèn)痛時間明顯延長，BIS術中最低值明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腰麻后B、C、D組患者不良反應隨著舒芬太尼的劑量增加而增加，D組不良反應與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 腰硬聯(lián)合麻醉中0.375%布比卡因加4 μg舒芬太尼2.5 mL在髖關節(jié)置換術中可達到滿意的麻醉效果，鎮(zhèn)痛時間長，不良反應小，值得臨床推廣。

布比卡因；舒芬太尼；麻醉；髖關節(jié)置換術

髖關節(jié)置換術多采用椎管內麻醉，腰麻后低血壓的發(fā)生率較高。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在髖關節(jié)置換術中具有全身影響小、操作簡單、能降低肺栓塞風險且無蘇醒困難問題等優(yōu)點。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，布比卡因劑量控制較難，術中存在骨水泥和出血等導致低血壓風險的因素。有研究顯示，局麻聯(lián)合鞘內阿片類藥物注射，不增加交感神經的阻滯，減少血管活性藥物的應用［1］。本研究采用布比卡因聯(lián)合不同劑量舒芬太尼行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，報道分析如下。

表1　四組麻醉效果比較（）

表1　四組麻醉效果比較（）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別　　達最高阻滯平面時間（min） 首次感覺疼痛時間（min）　運動阻滯完全恢復時間（min）　開始PCEA鎮(zhèn)疼時間（min）　BIS術中最低值A組　6.89±1.78　107.2±24.7　160.5±24.3　155.4±32.7　56.6±3.1 B組　3.67±1.51*　121.3±30.4　164.6±26.4　174.5±25.6　53.3±4.8 C組　3.26±1.19*　159.4±26.3*　174.6±25.6　231.3±27.6*　47.7±5.7* D組　2.58±0.98*　178.5±27.3*　180.7±22.5　262.4±30.4*　44.8±7.6*

表2　四組麻醉后不良反應的比較

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2009年10月至2014年3月在我院腰硬聯(lián)合麻醉下行髖關節(jié)置換手術患者88例，ASA體格情況分級Ⅰ～Ⅲ級。其中，男52例，女36例，年齡55～86歲，；體質量（68.56±14.32）kg，身高（163.55±10.83）cm。按鞘內注藥的不同隨機分為4組，每組22例。A組：0.375%布比卡因5 mg，B組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼2 μg；C組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼4 μg；D組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼6 μg；用10%葡萄糖液將4組藥液均配制成2.5 mL。排除椎管內麻醉禁忌者和嚴重心肺疾病患者，4組患者年齡、性別比、體質量和身高比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有可比性。

1.2麻醉方法：患者進入手術室后監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度并吸氧，取側臥位于L3～4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，并于硬膜外腔穿刺置管3 cm備用，各組患者鞘內注射相應劑量藥物，均于6 s內注完。

1.3觀察指標：術中連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、橈動脈穿刺直接測血壓、腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral index，BIS）。同時記錄患者惡心、嘔吐、瘙癢、麻醉后30 min內低氧血癥、心動過緩及低血壓等不良反應的發(fā)生情況，記錄術中BIS變化值（以60為最高值）。注藥后測試感覺阻滯平面，記錄達最高阻滯平面時間、鞘內注藥后到手術傷口出現(xiàn)疼痛的時間、運動阻滯完全恢復時間以及PCEA開始時間。

1.4統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件，計量數(shù)據(jù)對比采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2　結 果

2.1四組麻醉效果比較：腰麻后B、C、D組達最高阻滯平面時間較A組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與A組比較，C組和D組首次感覺疼痛時間和開始PCEA鎮(zhèn)痛時間明顯延長，BIS術中最低值明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表1。

2.2四組麻醉后不良反應的比較：腰麻后各組患者不良反應隨著舒芬太尼的劑量增加而增加，D組不良反應發(fā)生率與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表2。

3　討 論

髖關節(jié)置換術具有手術創(chuàng)傷較大，相對失血量較多等特點。選擇硬膜外麻醉易發(fā)生阻滯不全，麻醉誘導時間較長，不能迅速止痛等，且失敗率高［2］，局麻則存在用藥量較大，容易導致阻滯不全需追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥等困難，全麻在誘導和拔管期應激反應明顯，血流動力學變化較大，尤其對原有冠心病、高血壓病患者心血管功能產生不良影響。選擇椎管內麻醉可減少對患者血流動力學的影響，降低術后肺部感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率；而腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、藥物用量小、效果好、麻醉時間可延長、術后便于鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，對患者的心血管功能也有一定的保護作用［3］。

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，是μ阿片受體高選擇性的激動劑，其作用特點為起效快、不引起組胺釋放、血流動力學影響小、安全范圍大等［4］。蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼對下腹部和下肢手術患者的推薦劑量為2.5～10 μg，故本研究舒芬太尼分為2 μg、4 μg和6 μg三種劑量組。本研究選用小劑量、低濃度布比卡因聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，以達到循環(huán)影響小、不良反應少、作用效果穩(wěn)定的目的。舒芬太尼4 μg和6 μg均顯示首次感覺疼痛時間和開始PCEA鎮(zhèn)痛時間明顯延長，與單用布比卡因組比較，差異有統(tǒng)計學意義；可能與舒芬太尼通過協(xié)同作用增強布比卡因鎮(zhèn)痛作用有關［5］。蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼10 μg可引起呼吸抑制等不良反應［6-7］，本研究中舒芬太尼各組患者不良反應發(fā)生率隨著舒芬太尼的劑量增加而增加，在劑量大于4 μg時增大趨勢明顯，應用6 μg舒芬太尼組有4例患者出現(xiàn)呼吸抑制引起的低氧血癥，提示舒芬太尼4 μg時較為安全。

綜上所述，小劑量布比卡因聯(lián)合舒芬太尼能安全應用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，腰硬聯(lián)合麻醉中0.375%布比卡因5 mg加4 μg舒芬太尼2.5 mL在髖關節(jié)置換術中可達到滿意的麻醉效果，鎮(zhèn)痛時間長，不良反應小，有臨床推廣價值。

［1］謝瑜.左旋布比卡因復合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在髖關節(jié)置換術中的應用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（28）：15-17.

［2］梁偉.小劑量左旋布比卡因復合芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產術的應用［J］.中國實用醫(yī)學，2008，3（26）：40-41.

［3］宋俊嶺.左旋布比卡因復合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在髖關節(jié)置換術中的應用［J］.中國誤診學雜志，2010，10（16）：3893-3894.

［4］Rasooli S，Moslemi F，Parish M，et al.Spinal anesthesia with mini dose bupivacaine-fentanyl for cesarean section in preeclamptic parturients［J］.Saudi Med J，2008，29（3）：460-462.

［5］謝紅明，陸引江.不同劑量舒芬太尼 PCSA聯(lián)合氯諾昔康對老年患者全髖置換術后鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.湖南師范大學學報（醫(yī)學版），2015，12（4）：82-84.

［6］賀濤，賀亮，袁向華.不同劑量舒芬太尼復合布比卡因腰麻用于分娩鎮(zhèn)痛效果比較［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27（3）：294-295.

［7］閆琦，馮藝.等效鎮(zhèn)痛劑量瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)靜效應和不良反應的比較［J］.中華麻醉學雜志，2012，32（7）：853-856.

R614；R681

B

1671-8194（2016）27-0139-02