阿托伐他汀鈣對(duì)糖尿病患者造影劑腎損傷的預(yù)防研究

江明芳，俞瑞群，吳曉蓉，傅英杰，張家美*

（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

阿托伐他汀鈣對(duì)糖尿病患者造影劑腎損傷的預(yù)防研究

江明芳，俞瑞群，吳曉蓉，傅英杰，張家美*

（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

目的 觀察不同劑量的阿托伐他汀鈣在預(yù)防造影劑腎損傷中的作用。方法 選取2014年5月～2015年12月我院心內(nèi)科、心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室患者，且臨床確診為2型糖尿病的因病情需要行冠脈CTA的患者110例作為研究對(duì)象，將其分為A組37例、B組38例和C組35例。在檢查前3天到檢查后3天，A組使用常規(guī)水化治療；B組使用阿托伐他汀鈣40 mg治療；C組使用阿托伐他汀鈣80 mg，觀察三組的療效。結(jié)果 B、C組前后腎功能、hs-CRP均有不同程度的改善，C組在降低Scr、BUN和Cysc水平方面與A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組在降低BUN方面與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 大劑量阿托伐他汀鈣能有效改善冠脈CTA檢查后患者的腎功能，且無明顯不良反應(yīng)。

阿托伐他汀鈣，造影劑腎損傷，預(yù)防研究

隨著冠脈介入技術(shù)的普及和發(fā)展，越來越多的冠心病患者需要借助冠脈造影來明確狹窄的部位并估計(jì)其程度，另外，自1977年首例PTCA應(yīng)用于臨床以來，PCI術(shù)成為冠心病治療的重要手段［1-2］。但是隨之而來的造影劑造成的獲得性腎功能

不全也逐漸增加，在冠脈造影及PCI領(lǐng)域，造影劑造成的腎損傷成為心血管醫(yī)生不容忽視的又一大困擾［3-4］。本研究擬將調(diào)脂抗炎、抗氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮的阿托伐他汀鈣與常規(guī)的水化治療做對(duì)比，比較他汀類藥物和常規(guī)水化療法在預(yù)防造影劑腎損傷中的作用及研究不同劑量的他汀對(duì)預(yù)防造影劑腎損傷的嚴(yán)重程度有無差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2015年12月我院心內(nèi)科、心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室患者，且臨床確診為2型糖尿病的因病情需要行冠脈CTA的患者110例作為研究對(duì)象，將其分為A組37例、B組38例和C組35例。同時(shí)患者因可疑冠心病需進(jìn)一步行冠脈CTA檢查。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施

①患者依照入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表方法進(jìn)行隨機(jī)分組，常規(guī)水化治療組（A組）、阿托伐他汀鈣40 mg治療組（B組）、阿托伐他汀鈣80 mg治療組（C組）入組患者每組均為40例。②三組患者依據(jù)病情選用降糖藥物、擴(kuò)血管、利尿等藥物治療，三組患者在入組前用藥無明顯差異，在此基礎(chǔ)上阿托伐他汀鈣40 mg治療組檢查前3天到檢查后3天口服阿托伐他汀鈣40 mg每晚一次；阿托伐他汀鈣80 mg治療組檢查前3天到檢查后3天口服阿托伐他汀鈣80 mg每晚一次；常規(guī)水化治療組檢查前12 h至檢查后12 h使用0.9%的NaCl以1 ml/（kg·h）持續(xù)靜滴。③所有患者行冠脈CTA均使用造影劑（生理鹽水50 mL+碘普魯胺80 mL）靜脈推注。

1.2.2 觀察指標(biāo)

收集三組患者的基線臨床資料，觀察冠脈CTA檢查前72 h內(nèi)及檢查后72 h的Scr、尿素氮（BUN）、尿β2微球蛋白（β2-MG）、血清胱抑素C（Cys C）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等指標(biāo)，以及安全性指標(biāo)如冠脈CTA檢查后72 h的肝功能與肌酶，記錄三組患者造影劑腎損傷的發(fā)生情況。并記錄所有患者在使用阿托伐他汀鈣后引起的肌肉酸痛、肝功能異常等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者在行冠脈CTA檢查前后比較

A組患者在行冠脈CTA檢查前12 hScr為（79.43±21.91）umol/L、BUN（7.12±2.90）μmol/L、Cys C（0.96±0.33）mg/L、β2-MG（4.50±14.28）mg/L、hs-CRP（4.55±8.54）mg/L；檢查后12 h使用0.9%NaCl以1 ml/（kg·h）持續(xù)靜滴，其Scr為（83.86±22.78）μmol/L、BUN（7.04±2.50）μmol/L、Cys C（0.91±0.29）mg/L、β2-MG（1.34±2.57）mg/L、hs-CRP（6.52±15.31）mg/L；檢查前后指標(biāo)提示Scr、hsCRP有上升趨勢(shì)，而BUN、β2-MG及Cys C均有下降趨勢(shì)，提示水化治療對(duì)腎功能可能有一定的改善作用。

B組用藥前Scr為（77.95±20.00）μmol/L、BUN（7.09±2.58）μmol/L、Cys C（0.95±0.44）mg/L、β2-MG（2.42±6.19）mg/L、hs-CRP（5.18±16.73）mg/L；用藥后Scr為（76.05±22.48）μmol/L、BUN（6.21±1.58）μmol/L、Cys C（0.99±0.41）mg/L、β2-MG（4.60±16.38）mg/L、hs-CRP（2.99±4.56）mg/L；觀測(cè)指標(biāo)顯示BUN、hs-CRP有顯著改善，用藥前后其水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)也有下降趨勢(shì)，提示阿托伐他汀鈣40 mg對(duì)行冠脈CTA檢查后患者的腎功能有改善作用。

C組用藥前Scr為（70.43±17.61）μmol/L、BUN（7.19±2.67）μmol/L、Cys C（0.82±0.55）mg/L、β2-MG（0.74±0.57）mg/L、hs-CRP（5.37±10.47）mg/L；用藥后Scr為（62.46±9.09）μmol/L、BUN（6.16±1.56）μmol/L、Cys C（0.67±0.36）mg/L、β2-MG（0.64±0.43）mg/L、hs-CRP（3.57±4.54）mg/L；觀測(cè)指標(biāo)均有不同程度的改善，其中Scr、BUN、Cysc及hs-CRP指標(biāo)均顯著下降（P＜0.05），提示80 mg阿托伐他汀鈣對(duì)糖尿病患者行冠脈CTA檢查后的腎功能的改善作用明顯。

2.2 三組患者行冠脈CTA檢查后比較

三組患者在行冠脈CTA檢查后Scr、BUN比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 Scr治療后組間對(duì)比情況

表2 BUN治療后組間對(duì)比情況

3 討 論

3.1 造影劑腎病的危險(xiǎn)因素

造影劑腎病雖然是指單純由于靜脈使用造影劑引起的腎損傷，但由于流行病學(xué)的研究提示在不同人群中造影劑腎病的發(fā)生率有明顯差異。目前認(rèn)為造影劑腎病的發(fā)生有如下獨(dú)立危險(xiǎn)因素：

糖尿病。陸靜茹［5］等觀察發(fā)現(xiàn)血糖水平與冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率呈正相關(guān)，且認(rèn)為高血糖是造影劑腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外也有學(xué)者［6］也認(rèn)為糖尿病是造影劑腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此更應(yīng)提高對(duì)糖尿病患者造影劑腎病的預(yù)防意識(shí)。

基礎(chǔ)腎功能不全。基礎(chǔ)腎功能不全是造影劑腎病主要的危險(xiǎn)因素。有研究［7］發(fā)現(xiàn)在不考慮其他危險(xiǎn)因素的情況下，e-GFR＜60 ml/min的患者發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)性是e-GFR≥60 ml/min的患者的6.3倍。

3.2 阿托伐他汀鈣與造影劑腎病的研究

他汀類藥物作為心腦血管常見用藥，其作用機(jī)理被不斷研究及挖掘，目前認(rèn)為，他汀類藥物除降脂固斑等作用外，還有抗炎、抗氧化、改善腎臟微循環(huán)等作用，由于這些新的作用，使得學(xué)者開始探索其在造影劑腎病的預(yù)防的作用。國(guó)內(nèi)外均有研究提示大劑量阿托伐他汀鈣對(duì)造影劑腎病有一定的預(yù)防作用。另外有學(xué)者觀察研究提示不同劑量的阿托伐他汀鈣預(yù)防造影劑腎病的效果相同，認(rèn)為增加阿托伐他汀鈣劑量對(duì)預(yù)防造影劑腎病的效果并沒有明顯增幅。面對(duì)不同劑量他汀對(duì)造影劑腎病的預(yù)防作用是否不同仍有爭(zhēng)議，需更多、更大樣本的臨床研究證實(shí)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示大劑量阿托伐他汀鈣（80 mg）對(duì)冠脈CTA檢查后的腎功能有明顯改善作用，在預(yù)防造影劑腎損傷方面可能更有效。

3.3 Cysc及hs-CRP對(duì)造影劑腎病的預(yù)測(cè)價(jià)值

胱抑素C（Cysc）Cysc屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族成員，為小分子蛋白質(zhì)，它在有核細(xì)胞中恒定、持續(xù)轉(zhuǎn)錄及表達(dá)，無組織特異性，并不受外界因素干擾，可從腎小球?yàn)V過并不被腎小管分泌，它是反應(yīng)腎小球?yàn)V過率變化的理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn)在造影劑使用后Cysc在8 h內(nèi)即開始升高，而48 h內(nèi)血肌酐及腎小球?yàn)V過率無明顯變化，結(jié)果提示Cysc能更早的反映造影劑引起的腎損害。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）造影劑腎病的發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為的發(fā)病機(jī)制主要有血流動(dòng)力學(xué)、造影劑直接的細(xì)胞毒性作用、細(xì)胞凋亡及氧自由基損傷等。近年來林浩海［8］等人的研究證實(shí)造影劑腎病的發(fā)病過程中存在炎癥反應(yīng)。但具體的如何起作用等相關(guān)機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。因此可認(rèn)為敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)可作為早期造影劑腎病的預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，本研究認(rèn)為大劑量阿托伐他汀鈣對(duì)于糖尿病患者在造影劑引起的腎功能損傷方面有一定的預(yù)防作用并是安全的。本研究結(jié)果提示阿托伐他汀鈣80mg組較40mg組對(duì)糖尿病患者冠脈CTA術(shù)后的腎功能有明顯改善作用；由于樣本量較少，劑量依賴關(guān)系需進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］ Soma VR,Cavusoglu E,Vidhun R,et al.Contrast-associated nephropathy［J］.Heart Dis,2002,4（6）：372-379.

［2］ Moscucci M. Simple bedside additive tool for prediction of inhospital mortality after percutaneous coronary interventions［J］.Cir culation,2001,104（3）：263-268.

［3］ 楊 耿,陳蒙華.應(yīng)用不同劑量的阿托伐他汀鈣預(yù)防造影劑腎病的效果觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,12（12）：191-192.

［4］ 鄭 華,屠 燕,馬立勤.冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)造影劑腎病的危險(xiǎn)因素分析及防治策略探討［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31（7）：1273-1276.

［5］ 陸靜茹.血糖水平與冠狀動(dòng)脈介入治療后造影劑腎病發(fā)生的相關(guān)性分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2015,13（10）：87-88.

［6］ Toprak O,Cirit M,et al.Impact of diabetic and pre-diabetic state on development of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease［J］.Nephrol Dial Transplant,2007,22（3）：819-826.

［7］ 李 湛,吳 華.老年糖尿病患者造影劑腎病的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31（8）：662-665.

［8］ 林浩海,秦 超,等.大劑量阿托伐他汀鈣預(yù)防腦血管介入診療術(shù)后造影劑腎病的臨床研究［J］.實(shí)用藥物與臨床,2015,18（9）.

本文編輯：孫春宇

Atorvastatin calcium contrast agents in patients with diabetic kidney injury prevention research

JIANG Ming-fang，YU Rui-qun，WU Xiao-rong，F(xiàn)U Ying-jie，ZHANG Jia-mei*
（Combine traditional Chinese and western medicine hospital of Shanghai,Shanghai 200082,China）

Objective To investigate the effects of different doses of atorvastatin on preventing contrast agent kidney injury extent.Methods To collect 2014.5 to 2015.12 in our hospital heart medicine, cardiology, intensive care unit in hospital patients, and clinical diagnosis of type 2 diabetes mellitus patients because of illness need coronary CTA patients. Divided into regular hydration treatment group, 40 mg of atorvastatin calcium treatment group and 80 mg of atorvastatin calcium treatment group, 3 days before inspection to check after 3 days, 40 mg of atorvastatin calcium treatment group 40 m g atorvastatin calcium； 80 mg of atorvastatin calcium treatment group used 80 mg of atorvastatin calcium, biochemical changes between three groups.Results Atorvastatin calcium kidney, hs CRP before and after the treatment group are different degrees of improvement, atorvastatin calcium treatment group（80 mg） in the lower levels of Scr, BUN and Cysc and compared with the conventional hydration atorvastatin calcium（40 mg） in treatment group were significantly different （P＜0.05）, atorvastatin calcium treatment group （40 mg） in reducing BUN more routine hydration treatment group had significant difference （P＜0.05）.Conclusion Highdose atorvastatin calcium can effectively improve coronary CTA examination in patients with renal function, and no obvious adverse reactions.

Atorvastatin calcium；Contrast agent kidney injury；Prevention research

R587.1

B

ISSN.2095-6681.2016.19.143.03

張家美，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：Zhangjm72321888@sina.com，Tel：13611804909

上海市2014年虹口區(qū)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)科研課題，虹口區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)學(xué)科研課題（虹衛(wèi)1402-01）