妊娠期尖銳濕疣的臨床特點(diǎn)及對(duì)妊娠結(jié)局和新生兒預(yù)后的影響

李娟 何克靜 尹華春 吳明香

【摘要】目的：探討妊娠期合并尖銳濕疣的臨床特點(diǎn)、臨床干預(yù)、分娩方式、妊娠結(jié)局以及對(duì)新生兒的影響。方法：收集妊娠合并尖銳濕疣患者66例（妊娠CA組），同期育齡女性尖銳濕疣患者68例（CA組），同期分娩的正常妊娠孕產(chǎn)婦70例（正常妊娠組），分析孕期尖銳濕疣的臨床特點(diǎn)、臨床干預(yù)效果、分娩方式、妊娠結(jié)局以及新生兒感染HPV的情況等。結(jié)果：妊娠CA組疣體數(shù)量、直徑、陰道分泌物中病原菌數(shù)量和CA組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。妊娠CA組二氧化碳激光治療后復(fù)發(fā)率明顯高于CA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。比較孕產(chǎn)婦足月分娩率、流產(chǎn)/早產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)率，妊娠CA組中干預(yù)患者和正常妊娠組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），和未干預(yù)患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。妊娠CA干預(yù)組與未干預(yù)組新生兒Apgar評(píng)分、畸形/低體重發(fā)生率、HPV陽(yáng)性率以及6個(gè)月隨訪HPV感染率、呼吸道乳頭瘤病發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：妊娠期合并尖銳濕疣患者病情較普通患者嚴(yán)重，治療后復(fù)發(fā)率較高，臨床干預(yù)可增加足月產(chǎn)率、降低流產(chǎn)/早產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)率，提示臨床應(yīng)該提醒尖銳濕疣患者徹底治愈后再妊娠，而孕產(chǎn)婦要根據(jù)患者病史等盡早發(fā)現(xiàn)尖銳濕疣、盡早干預(yù)，以減輕對(duì)妊娠的影響。

【關(guān)鍵詞】 妊娠；尖銳濕疣；妊娠結(jié)局；新生兒；人乳頭瘤病毒

The clinical characteristics of pregnant women with condyloma acuminatum and the influence on pregnancy outcome and neonatal prognosisLI Juan 1，2， HE Kejing1， YIN Huachun1， WU Mingxiang1，2. 1. Department of Obstetrics and Gynecology， Chengdu City Hospital of Infectious Diseases， Chengdu 610021， Sichuan， China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology， Chengdu 10th Peoples Hospital， Chengdu 610021， Sichuan， China

【Abstract】Objectives： To investigate the clinical characteristics， clinical intervention， delivery mode， pregnancy outcome and the effect for the newborn in pregnant women with condyloma. Methods： 66 pregnant women with condyloma acuminatum （pregnancy CA group）， 68 childbearing age women with condyloma acuminatum （CA group）， and 70 normal pregnancy women during the same period were collected. The clinical characteristics， clinical characteristics， delivery mode， pregnancy outcome and neonatal infection of HPV were analyzed. Results： Difference in the number of condyloma， diameter and pathogens of the vaginal discharge between CA group and pregnancy CA group was significant （P<0.05）. The recurrence rate of pregnancy CA group after carbon dioxide laser treatment was significantly higher than that of CA group， with statistically significant difference （P<0.05）. In terms of maternal term delivery rate， abortion/preterm delivery and cesarean section rate between the intervention patients group and normal pregnancy group， the difference was not statistically significant （P>0.05）， however， for pregnancy CA group， the difference between intervention patients group and non-interventional group was significant （P<0.05）. Between interventions group and non-interventional group of pregnancy CA group， the differences in neonatal Apgar score， deformity/low birth weight rate， positive rate of HPV， HPV infection rate after 6 months follow-up and respiratory papillomatosis rate had no statistical significance （P>0.05）. Conclusions： The condition of pregnant patients combined condyloma acuminatum is more serious than those of normal CA patients with higher recurrence rate. Clinical intervention can increase the term rate， reduce the rate of abortion and premature delivery. It is suggested that patients should be completely cured before pregnancy， and condyloma acuminatum should be diagnosed and treated early to reduce the influence for pregnancy.

【Key words】Pregnancy； Condyloma acuminatum； Pregnancy outcome； Neonate； Human papilloma virus （HPV）

【中圖分類號(hào)】R752.5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

妊娠期合并感染性疾病容易引起母嬰病變，尖銳濕疣（condyloma acuminatum，CA）是感染低危性人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）所引起的鱗狀上皮良性疣狀增生病變，主要通過性接觸傳播，發(fā)病率僅次于淋病[1]。近年來隨著我國(guó)社會(huì)開放程度的不斷增加，妊娠期女性合并CA患者在臨床越來越常見，部分患者分娩后新生兒HPV檢查呈陽(yáng)性[2]。關(guān)于母嬰傳播HPV病毒的途徑主要是通過胎盤、分娩過程、產(chǎn)后哺乳還是親密接觸，目前尚無定論，一般認(rèn)為胎兒娩出時(shí)吞咽HPV污染的羊水、血、分泌物等導(dǎo)致新生兒感染，但是目前尚不能確定剖宮產(chǎn)是否可以阻斷HPV的母嬰傳播，因此CA并不是剖宮產(chǎn)指征[1]。本組研究分析了妊娠合并CA的臨床特點(diǎn)及臨床干預(yù)效果，探討了妊娠期干預(yù)CA對(duì)患者分娩方式、妊娠結(jié)局以及新生兒的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料方法

1.1臨床資料

收集2010年1月至2015年1月期間，我院收治的妊娠合并尖銳濕疣患者66例（妊娠CA組），同期來我院就診的育齡女性尖銳濕疣患者68例（CA組），以及同期在我院分娩的正常妊娠孕產(chǎn)婦70例（正常妊娠組）。尖銳濕疣根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合聚合酶鏈反應(yīng)方法檢測(cè)或活檢病理證實(shí)，妊娠經(jīng)B超及相關(guān)檢查確診。本研究獲得成都市傳染病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠CA組：①年齡20～35歲；②就診前相關(guān)檢查及病史資料完整，確診妊娠合并CA感染；③常規(guī)產(chǎn)檢顯示孕產(chǎn)婦及胎兒情況均正常，無其他妊娠合并癥，分娩后新生兒隨訪滿6個(gè)月；（2）CA組：年齡20～35歲，確診CA感染；（3）正常妊娠組：年齡20～35歲，孕產(chǎn)婦及胎兒情況均正常，無妊娠合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠CA組及CA組：①合并梅毒、艾滋病、乙肝、結(jié)核等傳染性疾病的患者；②去疣治療后失訪者；（2）妊娠CA組及正常妊娠組：①孕周滿20周前自行終止妊娠者；②雙胎妊娠。剔除標(biāo)準(zhǔn)：分娩后失訪者或隨訪期內(nèi)新生兒發(fā)生死亡者。三組年齡、產(chǎn)次、CA病程以及不良妊娠史等見表1。

1.2CA患者干預(yù)方法

妊娠CA組66例患者中接受去疣治療的歸為妊娠CA干預(yù)組（35例），未進(jìn)行去疣治療的歸為妊娠CA未干預(yù)組（31例）。妊娠CA干預(yù)組患者均自愿接受去疣治療，妊娠CA未干預(yù)組患者在醫(yī)師將病情交待清楚后自愿放棄治療。妊娠CA干預(yù)組治療方法：全部采用二氧化碳激光機(jī)去疣，合并其他病原菌感染者先控制感染后行激光治療。激光治療時(shí)去除病灶周圍2mm皮膚并達(dá)病灶基底部，需二次治療的患者應(yīng)于創(chuàng)面愈合后2周再進(jìn)行，禁止使用咪喹莫特、葉草堿等藥物。CA組治療方法：根據(jù)疣體大小、位置等采用二氧化碳激光配合藥物治療，去疣后隨訪6個(gè)月以上。兩組去除疣體后3個(gè)月內(nèi)有新皮損出現(xiàn)者為復(fù)發(fā)。

1.3觀察指標(biāo)

所有研究對(duì)象進(jìn)行外周血HIV抗體、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)、白帶常規(guī)、陰道滴蟲、霉菌、淋球菌、念珠菌、支原體、衣原體以及HPV分型等檢查。CA患者統(tǒng)計(jì)疣體大小、數(shù)目、CA病史、合并感染、治療后復(fù)發(fā)等情況；孕產(chǎn)婦統(tǒng)計(jì)分娩方式，早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡等不良妊娠結(jié)局，新生兒Apgar評(píng)分、新生兒肛門、咽部和外生殖器拭子HPV-DNA檢測(cè)及隨訪結(jié)果。新生兒隨訪半年后仍然HPV陽(yáng)性者診斷為HPV感染。

1.4數(shù)據(jù)分析

用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；三組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若其中1/5以上格子理論頻數(shù)小于5，采用Fishers精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1妊娠期尖銳濕疣臨床表現(xiàn)

妊娠CA組疣體數(shù)量≥10枚、疣體直徑≥0.5cm的患者明顯多于CA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。妊娠CA組陰道分泌物檢查發(fā)現(xiàn)HPV（低危型）以外2種或以上病原菌者比例明顯較高（36.4%，24/66），多為霉菌、淋球菌和念珠菌，和CA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。妊娠CA組中有35例進(jìn)行了二氧化碳激光治療，80.0%的患者（28/35）至少?gòu)?fù)發(fā)了一次，復(fù)發(fā)率明顯高于CA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2妊娠期臨床干預(yù)尖銳濕疣對(duì)分娩方式及妊娠結(jié)局的影響

妊娠CA組患者中經(jīng)臨床干預(yù)后（妊娠CA干預(yù)組）剖宮產(chǎn)率40.0%（14/35），與正常妊娠組（20.0%，15/70）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；妊娠CA患者未經(jīng)干預(yù)患者（妊娠CA未干預(yù)組）剖宮產(chǎn)率61.3%（19/31），明顯高于正常妊娠組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。妊娠CA干預(yù)組足月產(chǎn)率（82.8%，29/35）低于正常妊娠組（88.6%，62/70），早產(chǎn)率（5.7%，2/35）低于正常妊娠組（7.1%，5/70），流產(chǎn)率（11.4%，4/35）高于正常妊娠組（2.9%，2/70），但是差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；妊娠CA未干預(yù)組流產(chǎn)、早產(chǎn)率高于妊娠CA干預(yù)組，足月產(chǎn)率低于妊娠CA干預(yù)組，流產(chǎn)率、足月產(chǎn)率和正常妊娠組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。妊娠CA干預(yù)組未發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡情況，妊娠CA未干預(yù)組發(fā)生1例死產(chǎn)，正常妊娠組發(fā)生1例死胎。見表3。

2.3妊娠期臨床干預(yù)尖銳濕疣對(duì)新生兒的影響

兩組除去流產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡情況，妊娠CA干預(yù)組新生兒Apgar評(píng)分、畸形/低體重發(fā)生率（6.5%，2/31）和未干預(yù)CA組相當(dāng)，HPV陽(yáng)性率（16.1%，5/31）低于未干預(yù)組（33.3%，8/24），但是差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒均隨訪半年，絕大多數(shù)HPV陽(yáng)性者轉(zhuǎn)陰，HPV感染率均較低，均未發(fā)現(xiàn)呼吸道乳頭瘤病。見表4。

3討論

3.1妊娠期尖銳濕疣的臨床特點(diǎn)

尖銳濕疣一般是由低危型HPV-6、HPV-11感染所引起，有低致瘤傾向，該病毒可以發(fā)生自體接種，容易傳播[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，妊娠女性中，CA患病率約1.5%～2.5%，約占所有CA患者的8%～11%。妊娠期合并CA后情況較為復(fù)雜，和正常妊娠以及非妊娠期CA有所不同，主要表現(xiàn)為：（1）妊娠期女性免疫功能抑制，機(jī)體抵抗病毒感染能力下降，同時(shí)孕婦體內(nèi)雌激素水平增高，絨毛膜促性腺激素和孕激素大量分泌，這些大大增加了HPV感染的幾率，加之懷孕后外陰部充血、水腫、血供豐富、分泌物增多，利于HPV復(fù)制和疣體的生長(zhǎng)，這使得孕期生殖器CA發(fā)病率增加，和普通CA患者相比，生長(zhǎng)迅速、分布廣泛、數(shù)目較多、體積較大，甚者發(fā)生產(chǎn)道阻塞、糜爛出血[5，6]；（2）妊娠期CA的治療方式局限，復(fù)發(fā)率高。由于孕產(chǎn)婦外陰陰道充血水腫，物理治療往往不易一次性清除，且容易發(fā)生出血，這使得妊娠期臨床干預(yù)CA缺乏徹底性，復(fù)發(fā)率較高[7]；藥物治療需考慮對(duì)胎兒的影響，一般僅做外用或配合物理治療；（3）妊娠期CA患者不良心理明顯，影響妊娠。妊娠期女性情緒本來就容易波動(dòng)，尤其首次懷孕者缺乏對(duì)妊娠的認(rèn)識(shí)和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，得知自己患有這種主要經(jīng)性接觸傳播的疾病后，多數(shù)患者對(duì)胎兒的健康有明顯的擔(dān)心，也有些患者煩躁、埋怨、羞愧、自卑或擔(dān)心被丈夫及周圍人疏遠(yuǎn)，這些使患者精神緊張、內(nèi)心恐懼，出現(xiàn)各種不良心理[8，9]；加之妊娠期CA病情易反復(fù)，多次治療進(jìn)一步增加了患者的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。總之，受妊娠期CA發(fā)病特點(diǎn)、患者復(fù)雜心理、臨床干預(yù)效果、自限性以及垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)等多種因素的影響，一些早孕期患者選擇終止妊娠，部分中孕期患者不良心理嚴(yán)重，不能積極配合治療，而臨床如何綜合考慮多種情況，為孕產(chǎn)婦提供安全有效的診療，促進(jìn)母嬰的健康已成為困擾婦產(chǎn)科工作者的一個(gè)難題。

本組研究分別以正常孕產(chǎn)婦以及普通CA女性為對(duì)照，分析合并CA的孕產(chǎn)婦在臨床表現(xiàn)及臨床療效發(fā)現(xiàn)：（1）和普通CA患者比較，妊娠期CA的病情明顯較嚴(yán)重，疣體數(shù)目≥10枚者占39.4%（26/66），直徑≥0.5cm者占47.0%（31/66），均明顯高于普通CA患者（P<0.05）；除臨床分布、形態(tài)外，合并CA孕產(chǎn)婦同時(shí)合并2種原菌感染者比例（36.4%，24/66）也明顯較高，這些情況都增加了CA治療的難度。本組66例合并CA孕產(chǎn)婦中，35例經(jīng)過臨床干預(yù)，從效果看，一次性治愈者比例較低，多數(shù)患者反復(fù)治療，其中有4例患者經(jīng)3次或以上治療。上述結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10-12]，這也提示臨床醫(yī)生，對(duì)于合并CA的孕產(chǎn)婦要做好溝通，提前向患者及家屬說明治療中以及治療后可能出現(xiàn)的問題，并鼓勵(lì)患者及家屬積極配合治療，以提高治療依從性及治療效果；（2）妊娠合并CA患者中本次妊娠前有CA病史者比例占27.3%（18/66），且明顯高于正常孕婦組（4.3%，3/70）（P<0.05），有CA病史的患者可能存在懷孕前CA未治愈、之前感染CA治療不徹底孕期復(fù)發(fā)、配偶持續(xù)CA感染導(dǎo)致孕婦再次感染等多種情況，但是正常妊娠組中有CA病史者妊娠期并未出現(xiàn)癥狀，這可能和上次感染后治療徹底有一定關(guān)系。上述結(jié)果提示，妊娠前應(yīng)盡可能徹底治愈CA、夫妻同治，并避免不潔性行為，以降低妊娠期CA的感染率和復(fù)發(fā)率。

3.2孕期干預(yù)CA對(duì)分娩方式、妊娠結(jié)局及新生兒的影響

對(duì)于妊娠期CA患者，一般處理原則是36周前小的疣體使用局部藥物及物理治療，大的疣體手術(shù)切除；近足月或足月者，病灶局限于外陰者可去疣，病癥廣泛或堵塞產(chǎn)道者可行剖宮產(chǎn)，防止疣體破裂出血[13]。本組31例沒有接受臨床干預(yù)孕產(chǎn)婦者中，剖宮產(chǎn)率達(dá)到61.3%（19/31），其中3例因疣體巨大堵塞產(chǎn)道，剖宮產(chǎn)率明顯高于正常妊娠組（P<0.05）；經(jīng)過臨床干預(yù)的35例孕產(chǎn)婦中，雖然復(fù)發(fā)率仍然較高，但是未出現(xiàn)巨大疣體阻塞產(chǎn)道者，剖宮產(chǎn)率（40.0%，14/35）低于未干預(yù)的孕產(chǎn)婦組。這個(gè)結(jié)果提示，妊娠期合并CA患者積極予以治療有利于降低剖宮產(chǎn)率。

由于CA對(duì)胚胎、胎兒的影響相對(duì)較小，致畸、致突變、導(dǎo)致宮內(nèi)感染極罕見，CA直接導(dǎo)致早產(chǎn)以及圍產(chǎn)兒死亡等不良妊娠結(jié)局的報(bào)道也較少，雖然CA有垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)，可發(fā)生呼吸道乳頭狀瘤，但是發(fā)病率較低[16]。且妊娠CA有自限性，部分患者分娩前可自愈，分娩后自愈者也較常見。因此，一些學(xué)者認(rèn)為[14，15]孕產(chǎn)婦CA并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，而不主張干預(yù)，由于干預(yù)效果不佳，一些患者也不愿接受干預(yù)。本組研究結(jié)果顯示，和正常妊娠組比較，合并CA的孕產(chǎn)婦組無論是否臨床干預(yù)，足月分娩率較低、流產(chǎn)/早產(chǎn)率較高，可能主要和部分患者自愿終止妊娠有一定關(guān)系，是否為CA感染直接導(dǎo)致并不明確，但是經(jīng)過臨床干預(yù)的CA孕產(chǎn)婦足月分娩率和流產(chǎn)/早產(chǎn)率均較接近正常妊娠組（P>0.05）。從新生兒的情況看，合并CA孕產(chǎn)婦胎兒娩出后Apgar評(píng)分均在8～10分之間，畸形/低體重兒發(fā)生率均在正常范圍，未干預(yù)組咽部和外生殖器拭子 HPV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性率雖然略高，但是兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪半年，絕大多數(shù)HPV陽(yáng)性者轉(zhuǎn)陰，均未發(fā)現(xiàn)呼吸道乳頭瘤病。

綜上所述，妊娠期合并CA患者病情較普通患者嚴(yán)重，治療后復(fù)發(fā)率較高，但是對(duì)新生兒影響不明顯；臨床干預(yù)可增加足月產(chǎn)率、降低流產(chǎn)/早產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)率，提示臨床應(yīng)該提醒CA患者徹底治愈后再妊娠，而孕產(chǎn)婦要根據(jù)患者病史等盡早發(fā)現(xiàn)CA、盡早干預(yù)，以減輕對(duì)孕產(chǎn)婦身心的影響。本組研究妊娠合并尖銳濕疣病例相對(duì)較少，這可能導(dǎo)致CA干預(yù)與未干預(yù)結(jié)果偏倚，是本研究的不足之處。

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