陰道鏡檢查孕婦宮頸病變的臨床價值和安全性分析

陳海顏 王之珺

【摘要】目的：探討分析宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)篩查（TCT）異常孕婦行陰道鏡下宮頸活組織檢查（活檢）診斷其宮頸病變的臨床價值和安全性。方法：采用隊列研究的方法，選取2012年1月至2015年1月在我院婦產(chǎn)科門診初次來做檢查的孕婦（孕周為12～36周），這些孕婦在1年內(nèi)均未進(jìn)行過TCT，所有選取對象均先行TCT進(jìn)行篩查，對TCT結(jié)果異常的患者，在得到病人同意并簽署知情同意后進(jìn)行陰道鏡檢查和陰道鏡下宮頸活組織檢查，分別對TCT篩查結(jié)果、宮頸病變檢出率進(jìn)行觀察，并對比陰道鏡檢查、TCT與陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果，分析陰道鏡下檢查及陰道鏡下活檢的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：一共對3007例孕婦進(jìn)行了TCT篩查，其中有270例出現(xiàn)TCT異常（陽性結(jié)果），發(fā)生率為8.98%；對TCT異常的且同意做陰道鏡檢查的71例孕婦進(jìn)行了陰道鏡檢查，陰道鏡圖像滿意度為83.1%（59/71）；陰道鏡擬診有44例為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅠ），10例為CINⅡ，17例為CINⅢ或?qū)m頸鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。活檢病理結(jié)果提示有44例為宮頸炎和CINⅠ、10例CINⅡ、12例為CINⅢ、5例為宮頸細(xì)胞癌 （SCC）。陰道鏡擬診為炎癥和CINⅠ、CINⅡ的54例中無1例宮頸活檢病理學(xué)診斷為SCC，漏診率0.00%；17例陰道鏡檢查擬診CINⅢ或SCC者中，有15例的宮頸活檢病理學(xué)診斷結(jié)果為CINⅢ或SCC，符合率為88.24%；在采取陰道鏡檢查及宮頸活檢的檢查中和檢查后，因?qū)m頸局部壓迫止血無效行創(chuàng)面縫合止血的只發(fā)生了1例次，發(fā)生率1.4%，均未發(fā)生其他任何與陰道鏡檢查和宮頸活檢相關(guān)的不良事件。結(jié)論：對1年內(nèi)未進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的孕婦而言很有必要進(jìn)行TCT的檢查，且對TCT結(jié)果異常的患者應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查擬診為CIN II或更高級別的宮頸病變的孕婦，應(yīng)行陰道鏡下宮頸活檢以明確病理學(xué)診斷。

【關(guān)鍵詞】妊娠并發(fā)癥；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；宮頸癌；陰道鏡檢查；活組織檢查

Clinical value and safety analysis on cervix biopsy guided by colposcopy in diagnosis of cervical diseases in pregnancyCHEN Haiyan1， WANG Zhijun2. 1.Department of Obstetrics and Gynecology， Qiongshan Obstetrics and Gynecology Hospital， Haikou 570100， Hainan， China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology， The 187 Central Hospital of PLA， Haikou 571159， Hainan， China

【Abstract】Objectives： To investigate the clinical value and safety of cervix biopsy guided by colposcopy in diagnosis of cervical diseases in pregnancy with abnormal thinprep cytology test （TCT） results. Methods： A cohort study was conducted on the pregnant women who were in their 12-36 weeks of pregnancy and had not received any TCT within a year when examined at obstetrics and gynecology clinic in our hospital from January 2012 to January 2015. For those with abnormal TCT results， cervical biopsy under colposcopy and colposcopy were conducted after having signed an informed consent. The TCT screening results and the detection rate was recorded； colposcopy and cervical biopsy results were compared， to analyze the incidence of complications at TCT and colposcopy. Results： 3007 pregnant women received TCT screening， 270 （8.98%） of who had abnormal results. Of the 270 pregnant women， 71 received routine colposcopy. The compliance rate of endoscopic image was 83.1%（59/71）， including 43 cases of colposcopy diagnosed cervical intraepithelial neoplasia （ CIN I）， 9 cases of CIN Ⅱ， and 19 cases of CIN Ⅲ or cervical squamous cell carcinoma （SCC）. Biopsy results suggested that there were 43 cases of CIN I， 11 cases of CINⅡ， 13 cases of CINⅢ and 5 cases of cervical carcinoma （ SCCⅠ）. Of the 54 cases diagnosed as inflammation and CIN I， CIN Ⅱ by colposcopy， none was diagnosed as SCC by cervical biopsy pathology， the misdiagnosis rate of 0.00%（0/52）. Of the 17 cases diagnosed by colposcopy as CIN Ⅲ or SCC， 15 cases were diagnosed by biopsy as CIN Ⅲ or SCC， the rate of 84.21% （16/19）. Except for a pregnant woman who received suture hemostasis due to invalid cervical hemostasis by compression， there were no other adverse events associated with colposcopy and cervical biopsy， an adverse reaction rate of 1.4%. Conclusions： Pregnant women with abnormal TCT results should receive colposcopy， while cervical biopsy is necessary for those with suspected CINI or higher levels of cervical lesions， for clear pathological diagnosis.

【Key words】Pregnancy complications； Cervical intraepithelial neoplasia； Cervical cancer； Colposcopy； Biopsy

【中圖分類號】R711.74；R44【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

宮頸病變是一種臨床常見婦科疾病，且有臨床研究表明宮頸病變能促使宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展，與宮頸癌的形成有著密切的聯(lián)系[1]。近年來，流行病學(xué)調(diào)查顯示宮頸癌患者數(shù)量逐年增加，且呈年輕化的趨勢發(fā)展[2]，據(jù)最新的研究調(diào)查顯示，孕婦患宮頸癌的發(fā)生率也在逐年增加，是目前臨床上孕婦常見的一種惡性腫瘤[3]。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）是目前國際臨床上一種較為先進(jìn)的宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)，主要是采用液基薄層細(xì)胞檢測系統(tǒng)檢測宮頸細(xì)胞并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類診斷，能顯著的提高標(biāo)本的滿意度及宮頸異常細(xì)胞檢出率，也是目前臨床廣泛應(yīng)用于婦女尤其是孕婦宮頸癌篩查的一項先進(jìn)的技術(shù)[4，5]。目前，采用TCT對育齡期特別是孕婦的宮頸進(jìn)行篩查在臨床受到關(guān)注，TCT對孕期宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）和早期宮頸鱗狀細(xì)胞癌（SCC）的篩查也已開展，但對TCT結(jié)果異常的孕婦進(jìn)行陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸活組織檢查（活檢）的工作還處在起步階段，為了探討陰道鏡下宮頸活組織檢查（活檢）診斷孕婦宮頸病變（包括CIN和SCC等）的臨床價值和安全性，本文主要研究分析關(guān)于TCT結(jié)果異常的孕婦做進(jìn)一步行陰道鏡檢查及陰道鏡下的宮頸活檢。結(jié)果報道如下。

1一般資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2012年1月至2015年1月在我院婦產(chǎn)科做常規(guī)檢查的孕婦（孕周為12～36周），平均年齡（28.5±4）歲（19～50歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；1年內(nèi)未進(jìn)行過TCT。排除標(biāo)準(zhǔn)：有或者有過精神疾患、胚胎移植或胎兒珍貴孕婦，伴隨習(xí)慣性流產(chǎn)、前置胎盤等并發(fā)癥的孕婦。對符合標(biāo)準(zhǔn)的孕婦均先行TCT進(jìn)行篩查，共篩查3007例。孕婦經(jīng)過TCT檢查后，其結(jié)果明確為不典型鱗狀上皮細(xì)胞病變者，在8周以后，需要再進(jìn)行1次TCT的復(fù)查，如果復(fù)查后，其結(jié)果確診為炎癥的話則需要在產(chǎn)后再進(jìn)行復(fù)查；結(jié)果為以下情況者：不能明確的排除低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、不能明確排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、不能明確排除高度病變的鱗狀上皮細(xì)胞病變，以及兩次TCT結(jié)果均為ASCUS的孕婦在充分了解檢查意義并簽署被我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過的知情同意書后，做進(jìn)一步的檢查即進(jìn)行陰道鏡檢查和陰道鏡下宮頸活檢。分析統(tǒng)計陰道鏡下宮頸活檢的病理結(jié)果，同時對孕期進(jìn)行隨診，觀察并分析產(chǎn)后的治療與轉(zhuǎn)歸的情況以及并發(fā)癥的發(fā)生狀況等。

1.2方法

1.2.1TCT篩查本次研究中采用的TCT篩查儀器為新柏液基細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)（Thinprep 2000），生產(chǎn)制造商是美國英碩力公司，生產(chǎn)批號為TCT-2012。用TCT制片設(shè)備制片后，由有10年以上細(xì)胞學(xué)診斷工作經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行閱片，由多人員（至少3人）閱片比較法來質(zhì)控閱片的全部過程，當(dāng)閱片人員對影響的的意見不統(tǒng)一時，該影響需要進(jìn)一步的重新復(fù)查和審查。

1.2.2細(xì)胞病理學(xué)診斷本次研究中采用Bethesda系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的分類法（the Bethesda system，TBS） 來作為細(xì)胞病理學(xué)診斷的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)TCT診斷的結(jié)果為：ASCUS、LSIL、ASC-H、HSIL以及SCC時，則判斷為TCT的異常結(jié)果[6]。

1.2.3陰道鏡檢查本次研究中采用的是LeicaMZ6光電一體數(shù)碼電子陰道鏡進(jìn)行檢查，儀器的生產(chǎn)制造商是德國萊卡公司，生產(chǎn)批號為RCZ-3002，由2位以上有5年以上陰道鏡檢查工作經(jīng)驗，且其每年陰道鏡檢查完成600例以上的在婦科腫瘤專業(yè)有豐富經(jīng)驗的主治醫(yī)師來進(jìn)行此次陰道鏡的檢查工作。參照國際陰道鏡檢查步驟的標(biāo)準(zhǔn)，同時根據(jù)文獻(xiàn)報道的陰道鏡專業(yè)描述術(shù)語來對異常的陰道鏡圖像進(jìn)行專業(yè)的評判并描述，且同時嚴(yán)格的進(jìn)行擬診和分類[7]。

1.2.4宮頸組織活檢由多名（2位以上）病理科醫(yī)師共同對每個孕婦的宮頸組織進(jìn)行檢查并診斷，當(dāng)意見不統(tǒng)一時，需要在科室更進(jìn)一步的進(jìn)行討論后確診，并定期的（每隔2～5個月）對5%左右的入組患者的病理切片重新進(jìn)行抽間，進(jìn)行復(fù)核。病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[8]。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）制定的分期標(biāo)準(zhǔn)對宮頸癌進(jìn)行臨床分期。在對孕婦進(jìn)行宮頸活檢之后，采用常規(guī)止血的方法來止血，主要是采用紗布填塞陰道的方法，止血后觀察30min左右，并囑咐患者在24h之后可以自行取出。若在觀察的30 min內(nèi)血沒有完全止住，當(dāng)出血量達(dá)到80mL以上的患者，判定其為壓迫止血無效者，并同時采用宮頸創(chuàng)面局部縫合方法來進(jìn)行止血。

1.3觀察指標(biāo)

對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的所有研究對象（孕婦）分別建立個人檔案，檔案內(nèi)容主要是詳細(xì)的記錄患者在醫(yī)院的所有檢查結(jié)果等等，主要包括：宮頸活檢病理學(xué)診斷的結(jié)果、陰道鏡的檢查結(jié)果、患者TCT的篩查結(jié)果以及陰道鏡檢查滿意與否等。同時還要詳細(xì)的記錄并統(tǒng)計患者在進(jìn)行陰道鏡檢查和宮頸活檢后的1個月之內(nèi)是否出現(xiàn)一些相關(guān)的不良事件（不良事件主要包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、出血以及胎膜早破等）。根據(jù)每個孕婦的不同病理學(xué)診斷的結(jié)果，在以后的每6～15周內(nèi)對孕婦進(jìn)行一次門診復(fù)查，且在合適的時候?qū)颊哌M(jìn)行有關(guān)于分娩的指導(dǎo)，以便孕婦能順利分娩。對所有參加研究的孕婦在其產(chǎn)后需要進(jìn)行專人的隨訪跟蹤，每3個月就進(jìn)行一次復(fù)診，直至產(chǎn)后1年以上便可不繼續(xù)隨訪。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本次觀察研究中，對所有采集的數(shù)據(jù)用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理后再進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量的數(shù)據(jù)資料采用的表示方法為（±s），進(jìn)行t檢驗分析比較；計數(shù)資料采用的表示方式為[n（%）]，進(jìn)行χ2檢驗。所有的統(tǒng)計分析均采用雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1TCT 篩查結(jié)果

一共3007例孕婦進(jìn)行了TCT篩查，其中有270例TCT結(jié)果異常，發(fā)生率為8.98% （270/3007）。對TCT異常且同意做陰道鏡檢查的71例孕婦均進(jìn)行了陰道鏡檢查以及陰道鏡活檢檢查，陰道鏡下圖像滿意度為83.1%（59/71），陰道鏡下圖像觀察不滿意12例。

2.2宮頸病變檢出率

TCT篩查異常孕婦270例，其中ASCUS 194例，檢出率6.45%；ASC-H 2例，檢出率0.07%；LSIL 46例，檢出率1.530%；HSIL 11例，檢出率0.37%；SCC l例，檢出率0.03%。270例TCT結(jié)果異常的孕婦中，有71例簽署知情同意書后進(jìn)行陰道鏡下宮頸活檢檢查。

2.3TCT與陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果比較

71例中，兩次TCT結(jié)果均為ASCUS者6例、LSIL者40例，其中38例活檢病理學(xué)診斷為炎癥或CINⅠ，符合率為82.6%；TCT結(jié)果為ASC-H的3例中，病理診斷分別為CINⅡ、CINⅢ及SCC各1例，陽性預(yù)測值為1；TCT結(jié)果為HSIL的21例中，病理學(xué)診斷為CINⅡ5例、CINⅢ 7例、SCC 4例，TCT對高級別CIN及SCC的陽性預(yù)測值為76.2%；TCT結(jié)果為SCC的1例，其病理學(xué)診斷也為SCC。見表1。

2.4陰道鏡檢查與宮頸活檢病理結(jié)果比較

陰道鏡擬診有44例為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅠ），10例為CINⅡ，17例為CINⅢ或SCC。活檢病理結(jié)果提示有44例為宮頸炎和CINⅠ、10例CINⅡ、12例為CINⅢ、5例為SCC。陰道鏡擬診為炎癥和CINⅠ、CINⅡ的54例中無1例宮頸活檢病理學(xué)診斷為SCC，漏診率0.00%；17例陰道鏡檢查擬診CINⅢ或SCC者中，有15例的宮頸活檢病理學(xué)診斷結(jié)果為CINⅢ或 SCC，符合率為88.24%。見表2。

2.5陰道鏡下檢查及陰道鏡下活檢的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

在所有檢查中，進(jìn)行陰道鏡檢查和陰道鏡下活檢的71例孕婦中，不良事件只發(fā)生了1例次，孕婦因在活檢后采用宮頸局部壓迫止血的方式無效而采用的是創(chuàng)面縫合止血的方式進(jìn)行最終的止血，除此之外，未發(fā)生陰道鏡檢查和宮頸活檢相關(guān)的一些其他方面的不良事件。

3討論

孕期宮頸癌是目前孕婦在臨床上一種最常見的婦科惡性腫瘤，且在臨床研究中發(fā)現(xiàn)其中Ⅰ期宮頸癌占到70%～80%[9，10]。Ⅰ期宮頸癌患者以及臨床診斷為CINⅡ級以上宮頸病變的患者在絕大多數(shù)情況下均表現(xiàn)為無任何臨床癥狀，這就造成無法早期的發(fā)現(xiàn)宮頸癌，所以對于采用定期篩查的方法來發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變甚至預(yù)防宮頸癌的發(fā)生發(fā)展就顯得尤為重要了[11]。特別是目前我國的醫(yī)療還處在一個基本階段，還未普及對婦女采用TCT篩查的方式進(jìn)行宮頸癌的定期常規(guī)篩查，這樣篩查工作在國內(nèi)就尤其具有特別的臨床實踐意義[12，13]。眾多臨床實踐研究表明，在婦女出現(xiàn)宮頸癌前的病變以及宮頸癌前應(yīng)用TCT檢查來進(jìn)行篩查能很好的起到預(yù)防的作用，且有著重要的社會意義和臨床意義。采用TCT對婦女進(jìn)行篩查不僅能夠顯著的降低其宮頸癌的總體發(fā)病率，同時還能夠減少浸潤性宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險， 假若婦女每年能進(jìn)行1次TCT檢查浸潤癌的風(fēng)險能夠降低大約92.9%[14，15]。宮頸病變（CINⅡ級以上）的特殊篩查期是孕期，這一時期內(nèi)孕婦通常會去醫(yī)院進(jìn)行定期的產(chǎn)前檢查，這樣就可以應(yīng)用TCT檢查和陰道鏡檢查來預(yù)見或發(fā)現(xiàn)宮頸癌以及早期宮頸癌的一些癌前病變[16]。本研究通過TCT篩查的孕婦為3007例，TCT結(jié)果異常270例，發(fā)生率為8.98%，與前期的一些研究報道的婦女TCT異常檢出率相類似。由此可見，對孕婦而言，行宮頸病變檢查在孕期是很有必要的。

在本次研究中，對我院2012年1月至2015年1月期間在婦產(chǎn)科門診初次來做檢查的孕婦，對其行TCT進(jìn)行篩查，對TCT結(jié)果異常的患者，在得到病人同意并簽署知情同意后進(jìn)行陰道鏡檢查和陰道鏡下宮頸活組織檢查，其檢查結(jié)果陰道鏡圖像滿意度為83.1%（59/71）；陰道鏡擬診有43例為CINⅠ，9例為CINⅡ，19例為SCC或者CINⅢ。活檢的病理結(jié)果提示：有43例為CINⅠ和宮頸炎、11例CINⅡ、13例為CINⅢ、5例為SCC。陰道鏡擬診為炎癥和CINⅠ、CINⅡ的52例中無1例宮頸活檢病理學(xué)診斷為SCC，漏診率0.00%；19例陰道鏡檢查擬診CINⅢ或SCC者中，有16例的宮頸活檢病理學(xué)診斷結(jié)果為CINⅢ或 SCC，符合率為84.21%；TCT結(jié)果為HSIL的21例中，病理學(xué)診斷有5例為CINⅡ、7例為CINⅢ、4例為SCC，TCT篩查對高級別CIN及SCC的陽性預(yù)測值為76.2%；在所有檢查中，進(jìn)行陰道鏡檢查和陰道鏡下活檢的71例孕婦中，不良事件只發(fā)生了1例次，孕婦因在活檢后采用宮頸局部壓迫止血的方式無效而采用的是創(chuàng)面縫合止血的方式進(jìn)行最終的止血。除此之外，未發(fā)生陰道鏡檢查和宮頸活檢相關(guān)的一些其他方面的不良事件。與其他文獻(xiàn)報道中的相關(guān)不良事件有明顯的減少趨勢[17，18]，可見對孕婦進(jìn)行道鏡檢查是一種較為安全的檢查方式。

綜上所述，對1年內(nèi)未進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的孕婦而言很有必要進(jìn)行TCT的檢查，且對TCT結(jié)果異常的患者應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查擬診為CINⅡ或更高級別的宮頸病變的孕婦，應(yīng)行陰道鏡下宮頸活檢以明確病理學(xué)診斷，但由于本研究的樣本數(shù)較少，還有待進(jìn)一步更大規(guī)模多中心的臨床研究來證實孕婦的陰道鏡下宮頸活檢的安全性。

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