早期卵巢惡性腫瘤患者保留生育功能術(shù)后5年療效分析

里翠霜 皮紅 黃進 白芳 祝敏捷

【摘要】目的：總結(jié)早期卵巢惡性腫瘤患者保留生育功能術(shù)后5年內(nèi)生存率、再妊娠情況及卵巢激素變化，以提高臨床認識。方法：收集32例經(jīng)病理證實并有完整臨床隨訪資料的早期卵巢惡性腫瘤患者，所有患者均行保留生育功能術(shù)，分別于術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月記錄并對比患者生存率、再妊娠情況及性激素六項水平。結(jié)果：32例患者術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月生存率分別為100%、93.8%、93.8%、90.6%、87.5%、87.5%；32例患者共妊娠42次，所有患者子女5年隨訪期間健康無畸形；32例患者均行術(shù)后輔助化療，18例患者輔助化療期間停經(jīng)或月經(jīng)減少，停止化療半年后，所有患者月經(jīng)恢復(fù)正常；32例患者月經(jīng)恢復(fù)后性激素六項均位于正常范圍內(nèi)；患者化療前與化療后性激素六項水平無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：保留生育功能術(shù)對于早期卵巢惡性腫瘤患者是相對安全、可行的，值得臨床進一步研究。

【關(guān)鍵詞】早期卵巢惡性腫瘤；保留生育功能術(shù)；療效

The 5-year clinical observation of fertility-preserving treatment for early-stage malignant ovarian tumorsLI Cuishuang1， PI Hong1， HUANG Jin1， BAI Fang1， ZHU Minjie2△. 1. Department of Obstetrics and Gynecology， Chongqing Chonggang General Hospital， Chongqing 400081， China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology， Minhang Branch of Wujing Hospital， Yueyang Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Combined Hospital Affiliated to Shanghai Traditional Chinese Medicine University， Shanghai 200241， China

【Abstract】Objectives： To explore the clinical effect of fertility-preserving treatment in malignant ovarian tumors and to increase the level of diagnosis and treatment. Methods： 32 patients with early-stage malignant ovarian neoplasm confirmed by pathology were analyzed， all having received fertility-preserving treatment. After a follow-up of 5 years， the survival rate， re-pregnancy and six steroid sex hormones were recorded at 6， 12， 24， 36， 48 and 60 months postoperatively. Results： The survival rate were 100%， 93.8%， 93.8%， 90.6%， 87.5% and 87.5% at 6， 12， 24， 36， 48 and 60 months postoperatively. There were 42 pregnancies in those patients. All children were healthy and free from defects in the follow-up period. All patients received adjuvant chemotherapy， and 18 cases with adjuvant chemotherapy during menopause returned to normal menstruation half a year after chemotherapy. There was no significant difference between before and after chemotherapy in six steroid sex hormones （P>0.05）. Conclusions： The fertility-preserving treatment in early-stage malignant ovarian tumors is relatively safe and feasible， deserving further clinical research.

【Key words】Early ovarian malignant tumor； Preserving fertility function； Curative effect

【中圖分類號】R737.31【文獻標志碼】A

卵巢惡性腫瘤是女性常見的三大惡性腫瘤。近年來，卵巢惡性腫瘤呈年輕化趨勢，且發(fā)病率不斷升高[1]。隨著健康體檢的普及及醫(yī)學影像技術(shù)的進步，卵巢惡性腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、早期治療已經(jīng)成為了臨床關(guān)注熱點，尤其是在保留婦女生育及內(nèi)分泌功能的前提下，盡可能提高患者生存質(zhì)量是臨床的難點及重點[1，2]。保留生育功能術(shù)由于臨床實踐時間相對較短，其臨床療效是有一定爭議的。因此，筆者收集2007年5月至2012年12月到我院住院治療的32例早期卵巢惡性腫瘤患者進行研究，通過術(shù)后5年隨訪對該32例保留生育功能術(shù)的卵巢惡性腫瘤患者的療效進行分析，并對保留生育功能治療的有效性、可行性及安全性進行總結(jié)?，F(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

收集2007年5月至2009年11月到我院住院治療的32例早期卵巢惡性腫瘤患者，所有患者均經(jīng)過病理檢查確診，且均行保留生育功能術(shù)。年齡25～39歲，平均（26.4±8.5）歲。病理學分類及分期：生殖細胞惡性腫瘤19例，其中無性細胞瘤8例（ⅠA期3例，ⅠC期2例，ⅡB期2例，ⅡC期1例），卵黃囊瘤6例（ⅠA期2例，ⅠC期2例，ⅢC期1例，Ⅳ期1例），未成熟畸胎瘤3例（ⅠA 期3例），混合性生殖細胞腫瘤2例；交界性腫瘤8例（ⅠA期3例，ⅠC期1例，ⅡC期2例，ⅢC期2例）；上皮性惡性腫瘤5例（ⅠA期3例，ⅠC期2例）。

病例納入標準：（1）所有患者均為首次確診，首次治療；（2）臨床資料完整，且隨訪記錄完整；（3）患者知情同意，并符合倫理道德規(guī)范。病例排除標準：（1）患者合并其它惡性腫瘤；（2）合并其它重要臟器疾病。

1.2研究方法

患者首次住院治療，詳細查閱并記錄患者年齡、體征、手術(shù)方式及時間，術(shù)后化療方案及病理結(jié)果；5年隨訪情況結(jié)合臨床隨訪記錄，無臨床隨訪時，采用電話或上門方式主要對患者生存時間、月經(jīng)生育情況、定期復(fù)查腫瘤指標及生化檢查結(jié)果及是否有遠處轉(zhuǎn)移進行隨訪；隨訪時間起點為手術(shù)切除時間。對所有患者進行術(shù)后5年的隨訪，對患者術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月的生存率、再妊娠情況及性激素三項水平進行記錄，應(yīng)用統(tǒng)計學方法進行對比分析。

手術(shù)方式：取腹正中切口，全面探查盆腔、腹腔情況，留取腹盆腔引流液進行細胞學檢查；充分暴露腫瘤腫塊，先對其進行快速冰凍活檢，根據(jù)病理學類型取得患者家屬同意后，分別采取不同的手術(shù)方法；其中行單側(cè)附件切除22例（無性細胞瘤8例，卵黃囊瘤6例，未成熟畸胎瘤1例，混合性生殖細胞腫瘤2例，上皮性惡性腫瘤5例）；行腫瘤剝除術(shù)10例（交界性腫瘤8例，未成熟畸胎瘤2例），保留患側(cè)附件，術(shù)后追加3～4療程BEP化療方案。

化療方案選擇：術(shù)后所有患者均行輔助化療，療程3～5個療程；BEP化療方案22例[博來霉素，浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20050823，10～15mg/（m2·d），第1～3d；鬼臼乙叉甙，日本化藥株式會社，國藥準字H20110214，80～100mg/（m2·d），第1～5d；順鉑，云南個舊生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20110621，20mg/（m2·d），第1～5d]；PVB方案8例[順鉑20mg/（m2·d），第1～5d；長春新堿，海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字20130419，1.0～1.5mg/m2，第1～2d；博來霉素10～15mg/（m2·d），第1～3d]；EP方案2例[卡鉑，齊魯制藥有限公司，國藥準字H2011109，400mg/m2，第1d；鬼臼乙叉甙120mg/（m2·d），第1～3d]。

1.3統(tǒng)計學分析

研究結(jié)果的統(tǒng)計學分析和處理應(yīng)用SPSS19.0軟件進行，計量資料用（±s）表示，計量資料采用t檢驗，以P<0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1保留生育功能治療5年生存率的比較

在5年隨訪中，32例患者6個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月的生存率分別為100%、93.8%、93.8%、90.6%、87.5%、87.5%；2例無性細胞瘤患者分別于術(shù)后10個月及33個月死亡，1例上皮性惡性腫瘤患者于術(shù)后11個月死亡，1例卵黃囊瘤患者于術(shù)后40周死亡；隨訪期間內(nèi)6例患者腫瘤復(fù)發(fā)，死亡3例，其余3例隨訪期間內(nèi)均存活，其病理學類型均為交界性腫瘤。

2.2術(shù)后再妊娠情況及性激素六項水平情況

在5年隨訪期間，32例患者共妊娠42次，所有患者子女在隨訪期間均健康成長，無畸形；32例患者均行術(shù)后輔助化療，18例患者輔助化療期間停經(jīng)或月經(jīng)減少，停止化療半年后，所有患者月經(jīng)恢復(fù)正常；32例患者月經(jīng)恢復(fù)后性激素六項均在正常范圍內(nèi)；患者化療前與化療后性激素六項水平無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3討論

近年來，卵巢惡性腫瘤發(fā)病率不斷升高，年輕化越來越明顯。我國婦女生育年齡又不斷推遲，這就造成了越來越多的婦女患癌時仍未生育。卵巢惡性腫瘤常采用根治術(shù)。該類手術(shù)創(chuàng)傷大，患者生育功能不能保留；患者接受較差，特別是有生育要求的年輕女性不能接受。但是，保留生育功能的治療，是一種相對較新的觀念；其手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法及術(shù)后化療均爭議較大，需要臨床進一步大量的實踐[3，4]。

早期卵巢惡性腫瘤的保留生育功能治療應(yīng)當嚴格其手術(shù)適應(yīng)癥：（1）卵巢上皮癌：目前對于卵巢上皮癌保留生育功能手術(shù)的指征尚未完全統(tǒng)一；本研究結(jié)合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)2012年推薦的標準[5]，采用的指征是：①患者有強烈生育要求，并征得家屬同意；②腫瘤局限于一側(cè)卵巢，無漿膜層侵犯；③腹腔細胞學檢查為陰性；④“高危區(qū)”包括結(jié)腸側(cè)溝、子宮直腸陷凹、大網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜經(jīng)過活檢和淋巴結(jié)探查均呈陰性。本研究5例卵巢上皮癌患者，1例隨訪期間死亡，其余4例均無瘤存活，提示療效較為滿意。但是仍然需要大樣本研究結(jié)果支持?？偟膩碚f，卵巢上皮性癌行保守性手術(shù)要求嚴格，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，所以應(yīng)首先考慮進行非分期手術(shù)，因為可以縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)帶來的損傷。（2）交界性卵巢腫瘤都可以進行保留生育功能手術(shù)；國內(nèi)外研究認為交界性卵巢腫瘤手術(shù)方法的不同對于患者生存率及預(yù)后無統(tǒng)計學差異[6，7]。（3）惡性生殖細胞腫瘤：卵巢生殖細胞惡性腫瘤起始于原始生殖細胞，一般多發(fā)于幼女及年輕女性，其惡性程度較高，且預(yù)后差。但是今年來越來越多的學者提出這樣的觀點：對于有生育要求的惡性生殖細胞瘤患者，無論其病理分期及類型，均可以進行保留生育功能手術(shù)。本組19例早期惡性生殖細胞瘤患者，隨訪期間內(nèi)死亡2例，5年生存率為84.2%。這與國內(nèi)外報道的卵巢惡性生殖細胞瘤根治術(shù)后5年生存期無明顯差異。研究表明早期惡性生殖細胞瘤患者，行保留生育功能手術(shù)，效果是肯定的[8-12]。

卵巢惡性腫瘤的主要治療方法為手術(shù)和術(shù)后輔助化療。化療時有多重因素均可能會對卵巢功能造成影響，目前比較公認的影響因素為化療藥物的種類、累積劑量及年齡。由于研究顯示對卵巢功能的影響最大的是烷化劑藥物，其次是順鉑。因此，目前多一般采用非烷化劑聯(lián)合的治療方案，且化療時間較短，對卵巢功能影響不大。有學者提出化療能夠提高保守性手術(shù)的安全性，并且對患者的卵巢功能和生育力均無影響。在化療中，促性腺激素釋放激素（GnRHa）對卵巢能起到保護作用，其作用機制是能夠使卵巢保持靜止狀態(tài)，阻止卵泡的聚集，從而使卵巢避開化療敏感期，達到保護始基卵泡的目的。近年來，主要以鉑類為主的聯(lián)合化療進行治療，其治療效果是卵巢惡性腫瘤中最好的。本研究中，32例患者均行術(shù)后輔助化療，18例患者輔助化療期間停經(jīng)或月經(jīng)減少，停止化療半年后，所有患者月經(jīng)恢復(fù)正常；2例患者月經(jīng)恢復(fù)后性激素六項均在正常范圍內(nèi)；患者化療前與化療后性激素六項水平無統(tǒng)計學意義。32例患者共妊娠42次，所有患者子女在隨訪期間均健康成長，無畸形[13]。說明保留生育功能治療能有效延長患者的生命，并保留患者的生育功能，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[14，15]。這也說明了選擇合適的化療方案對卵巢功能影響較小，但仍需要多中心大樣本的研究來證實。

綜上，早期卵巢惡性腫瘤保留生育功能術(shù)對于有生育要求的育齡婦女是相對安全、可行的，值得臨床進一步研究。

參考文獻

[1]曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：12-15.

[2]陳曼玲，張峻霄，金松.卵巢惡性腫瘤保留生育功能臨床分析.海南醫(yī)學院學報，2010，16（8）：1048-1050.

[3]洪瀾，朱根海.卵巢惡性腫瘤保留生育功能治療52例臨床分析.山東醫(yī)藥，2012，28（7）：551-552.

[4]應(yīng)衛(wèi)，李玉艷腫瘤標志物在卵巢腫瘤的診斷及良、惡性鑒別中的作用分析.中國性科學，2014，23（1）：21-24.

[5]Cheng X， Cheng B， Wan X， et al. Outcomes of conservative surgery in early epithelial ovarian carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol， 2011， 33（1）： 93-95.

[6]韋任姬，李力.卵巢惡性生殖細胞腫瘤保留生育功能手術(shù)的系統(tǒng)評價.國際婦產(chǎn)科學雜志，2014，41（4）：379-340.

[7]Abdel-Hady ES，Abdel-Hady HR，Gamal A. Fertility sparing surgery for ovarian tumors in children and young adults.Archives of Gynecology and Obstetrics，2012（2）：469-471.

[8]黃永文，李孟達，劉富元，等.卵巢惡性生殖細胞腫瘤手術(shù)方式的探討.實用癌癥雜志，2005，20（1）：75-77.

[9]孫璐，李藝，崔恒.卵巢上皮性癌保留生育功能手術(shù)的研究進展.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（8）：638-640.

[10]姚元慶，李秀麗，楊怡卓，等.機器人手術(shù)系統(tǒng)在早期卵巢惡性腫瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志，2015（8）：603-607.

[11]楊香麗，黃冬梅，孫欣欣.卵巢癌術(shù)后2種治療方案療效分析.鄭州大學學報（醫(yī)學版），2014（4）：587-589.

[12]Trope CG， Kaem J，Davidson B. Borderline ovarian tumors.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2012，26（3）：325-336.

[13]王坤，李婷，廖秦平，等.婦科惡性腫瘤患者治療后性生活狀況的研究.中國性科學，2015，24（1）：32-35.

[14]Leary A， Petrella MC， Pautier P， et al. Adjuvant platinum-based chemotherapy for borderline serous ovarian tumors with invasive implants. Gynecologic Oncology， 2014， 132（1）： 23-27.

[15]張頔，鄭建華.卵巢惡性腫瘤保留生育功能治療的臨床分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2012，20（12）：2610-2612.