雷珠單抗治療息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的療效觀察

王達(dá)良，羅　曼， 繆茶英， 羅素榮

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雷珠單抗治療息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的療效觀察

王達(dá)良，羅曼， 繆茶英， 羅素榮

Department of Ophthalmology, Shaoxing People’s Hospital, Shaoxing 312000, Zhejiang Province, China

?METHODS: A total 63 patients diagnosed with PCV in Shaoxing City People’s Hospital from May 2013 to May 2015 were enrolled and divided into single polyp group and multiple polyps group. All patients received intravitreal ranibizumab 3 monthly and were followed up for 12mo. Observe the changes of best corrected visual acuity (BCVA) and central retinal thickness (CRT) at different time points.

?RESULTS: The single polyps group exhibited a better BCVA, shorter greatest linear dimension, and lower prevalence of fibro-vascular pigment epithelial detachment compared with the multiple polyp group before treatment (P<0.05). Significant difference of BCVA were observed at 3, 6 and 12mo between the two groups (P<0.05). BCVA at 3, 6, 12mo was significantly better than that at baseline in single polyps group. The single polyp group exhibited a significantly thinner CRT at 6 and 12mo compared with multiple polyps group (P<0.05). The single polyp group showed improvement in CRT over the followed up period(P<0.05). The CRT in multiple polyps group at 3 and 6mo significantly decreased compared with preoperative (P<0.05).

?CONCLUSION: IVR meet better result in PCV patients with multiple polyp and polyp numbers may be valuable to prognosis.

目的：比較玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗在不同類型的息肉狀脈絡(luò)膜血管病變治療中的臨床療效。

方法：選取2013-05/2015-05在紹興市人民醫(yī)院治療的63例63眼息肉狀脈絡(luò)膜血管病變患者作為研究對(duì)象，根據(jù)息肉數(shù)的差異分為單息肉組(38例38眼)和多息肉組(25例25眼)，兩組患者均接受玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療，每月1次，連續(xù)注射3mo。注射后隨訪1a，比較兩組患者治療后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)和中心視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness，CRT)的變化。

結(jié)果：與多息肉組比較，單息肉組治療前最大線性直徑更大、纖維血管性視網(wǎng)膜色素上皮脫離發(fā)生率更低、BCVA更低(P<0.05)。治療后3、6mo，1a單息肉組BCVA明顯低于多息肉組(P<0.05)；單息肉組治療后3、6mo，1a時(shí)BCVA較治療前均顯著下降(P<0.05)。單息肉組和多息肉組患者的CRT在治療后6、12mo有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；單息肉組治療后3、6mo，1a時(shí)CRT均較治療前低(P<0.05)，多息肉組治療后3、6mo的CRT較治療前低(P<0.05)。

結(jié)論：玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗在多息肉型息肉狀脈絡(luò)膜血管病變中治療效果更好，息肉數(shù)量對(duì)于評(píng)估預(yù)后具有重要意義。

雷珠單抗；息肉狀脈絡(luò)膜血管病變；最佳矯正視力；中心視網(wǎng)膜厚度

引用：王達(dá)良，羅曼，繆茶英，等.雷珠單抗治療息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的療效觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(11):2079-2081

0　引言

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)是以異常擴(kuò)張的分支狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)及其末端的息肉狀脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張為特征的一種疾病。PCV主要的治療方法有光動(dòng)力療法、視網(wǎng)膜激光光凝、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、玻璃體腔注射抗血管生成藥物等[1-2]。目前關(guān)于光動(dòng)力療法和玻璃體腔注射抗血管生成藥物兩種方法孰優(yōu)孰劣尚無定論，可能是個(gè)體的差異性使其對(duì)不同治療方法的響應(yīng)差異導(dǎo)致[3]。本研究比較了不同息肉數(shù)量的PCV患者對(duì)于玻璃體腔注射雷珠單抗治療后，其最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)和中央視網(wǎng)膜厚度改善效果，從而為臨床治療方法的選擇提供參考。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2013-05/2015-05在紹興市人民醫(yī)院眼科確診為PCV的63例63眼患者為研究對(duì)象，其中男44例44眼，女19例19眼，年齡47～82(平均65.1)歲。病程1mo～2a，平均10.5mo。所有患者均行視力檢查、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、吲哚青綠血管造影(Indocyanine green angiography，ICGA)、光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)。根據(jù)患者患眼息肉數(shù)將其分為單息肉組和多息肉組。單息肉組38例，其中男28例，女10例，平均年齡 64.1±9.4歲；多息肉組25例，其中男16例，女9例，平均年齡66.7±7.5歲。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)眼底檢查可見視網(wǎng)膜下橘黃色或紅色結(jié)節(jié)樣病灶；(2)FFA檢查早期黃斑區(qū)及視乳頭旁有簇狀斑點(diǎn)樣強(qiáng)熒光，造影過程中熒光滲漏，晚期呈強(qiáng)度不均的片狀強(qiáng)熒光或輕度滲漏；(3)ICGA檢查顯示黃斑區(qū)可見典型息肉樣病灶，伴有或不伴有分支的脈絡(luò)膜血管網(wǎng)；(4)OCT顯示視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層呈圓頂或鋸齒狀隆起，其下或RPE 光帶可見結(jié)節(jié)狀改變。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)滲出性老年黃斑變性、病理性近視、血管樣條紋等脈絡(luò)膜新生血管性疾?。?2)青光眼、角膜病變、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障；(3)接受過其他治療手段的，如手術(shù)、光動(dòng)力療法、抗VEGF藥物治療；(4)嚴(yán)重心腦血管病史、高血壓、中風(fēng)、肝腎損傷。

1.2方法所有患者行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，1次/mo，連續(xù)3mo。注射前3d使用 5g/L左氧氟沙星滴眼液滴眼，3～4次/d；注射前1h使用5g/L托吡卡胺滴眼液滴眼，1次/5min，直至瞳孔放大；注射前 5min使用9g/L生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，碘伏消毒包頭，鋪無菌洞巾，開瞼；注射前使用40g/L鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉；30號(hào)針頭于距角膜緣約 3.5mm處進(jìn)針，注射10mg/mL雷珠單抗0.05mL；注射結(jié)束后用棉棒輕壓針口10s防止藥液回流，結(jié)膜囊內(nèi)涂復(fù)方妥布霉素地塞米松眼藥膏，術(shù)眼使用無菌眼貼覆蓋。注射后次日拆除無菌眼貼，使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼4次/d，連續(xù)3d。治療后第3、6、12mo要求患者隨診1次，每次隨診采用治療前相同設(shè)備及方法進(jìn)行視力相關(guān)指標(biāo)檢查。分析比較治療后與治療前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、中心視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness，CRT)的變化情況。

2　結(jié)果

2.1治療前一般資料比較兩組患者的性別比例、年齡、中央脈絡(luò)膜厚度(central choroidal thickness，CCT)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；單息肉組最大線性直徑(maximum linear diameter，GLD)較多息肉組大，纖維血管性視網(wǎng)膜色素上皮脫離(retinal detachment of retinal pigment epithelium，F(xiàn)PED)發(fā)生率較多息肉組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患者治療前后BCVA的變化治療前、治療后3、6mo，1a單息肉組BCVA均明顯低于多息肉組(F=14.339，P<0.05)；單息肉組BCVA下降主要發(fā)生在治療后3mo內(nèi)，治療后3、6mo、1a時(shí)BCVA較治療前均顯著下降(P<0.05)；多息肉組治療后3、6mo，1a時(shí)BCVA較治療前則略有上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3兩組患者治療前后CRT的變化單息肉組和多息肉組在不同時(shí)間點(diǎn)的CRT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.853，P=0.002，表3)。在治療前、治療后3、6mo的CRT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后1a單息肉組CRT顯著低于多息肉組(P<0.05)；單息肉組治療后3、6mo，1a時(shí)CRT均較治療前低(P<0.05)；多息肉組治療后3、6mo的CRT較治療前低(P<0.05)，兩組變化趨勢(shì)均呈現(xiàn)為先下降再上升。

3　討論

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變是以異常擴(kuò)張的分支狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)及其末端的息肉狀脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張為特征的眼底病變。PCV的發(fā)病率具有一定的種族和性別傾向，黑種人和黃種人發(fā)病率高于白種人，男性高于女性，高發(fā)病年齡60～70歲[4]。PCV臨床表現(xiàn)與滲出型老年性黃斑變性(age related macular degeneration，AMD)較為相似，通過 ICGA可與AMD有效區(qū)分，也有部分學(xué)者將PCV劃歸為AMD的一種亞型，中國(guó)PCV占AMD的比例約 25%。PCV 引起視網(wǎng)膜下出血和視網(wǎng)膜周圍組織的水腫，含鐵血紅素對(duì)光感受器的毒性刺激造成光感受器損傷，視網(wǎng)膜局限性脫離，最終導(dǎo)致視力下降。我國(guó)PCV的致盲率高達(dá)30%，診斷率僅約10%[5]。

PCV的治療方法有多種，其中應(yīng)用最多的是光動(dòng)力療法和玻璃體腔注射抗血管生成藥物法?？剐律苌伤幬锸且活惪寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factors，VEGF)制劑，如雷珠單抗、貝伐單抗?？筕EGF藥物在AMD治療領(lǐng)域已有廣泛應(yīng)用。抗VEGF藥物系通過阻止新生血管生成和滲漏，從而抑制脈絡(luò)膜新生血管，故在提高PCV患者視力方面優(yōu)勢(shì)較明顯。有學(xué)者的研究已證實(shí)了這一作用[6]。其研究中，經(jīng)對(duì)PCV患者行抗VEGF藥物聯(lián)合PDT治療后1mo，再行FFA(熒光素眼底血管造影)、ICGA(吲哚青綠眼底血管造影)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，75.0%以上病變眼黃斑區(qū)出血、滲出、水腫等均可得到明顯的改善，滲漏停止或減輕，患者的視力也有良好的改善并趨于穩(wěn)定。有學(xué)者的研究中[7]分別經(jīng)玻璃體腔注射雷珠單抗(單藥組)或同時(shí)聯(lián)合PDT(聯(lián)合組)治療PCV患者。治療3mo，持續(xù)隨訪至少12mo。該結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單藥組患者的雷珠單抗用藥次數(shù)更多。隨訪6、12mo時(shí)，患者BCVA均較其之前改善顯著。視力方面，單藥組患者中16.7%視力提高，11.1%視力下降，而聯(lián)合組為22.2%、5.6%，表明后者經(jīng)玻璃體腔注射雷珠單抗并聯(lián)合PDT治療對(duì)于PCV患者視力預(yù)后的改善更佳。而另有研究表明，無論是否聯(lián)合使用PDT治療方法，使用抗VEGF藥物治療均有助于PCV患者的視力預(yù)后；而單純的PDT治療對(duì)患者視力無改善效果。例如梁燕華等[8]的研究，該研究中分別對(duì)PCV患者施行PDT、IVR、PDT+IVR三種不同的治療方案。治療前患者的BCVA均≥0.05(無視網(wǎng)膜纖維化、瘢痕增生)。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PDT+IVR治療的患者，其治療后各時(shí)間點(diǎn)BCVA均值均較其治療前顯著提高(P<0.05 )；而IVR組除外治療后1mo，其余各時(shí)間點(diǎn)BCVA均值均較其治療前顯著提高(P<0.05)。3組患者治療后6mo時(shí)CRT均值均較其治療前顯著下降(P<0.05)；其中PDT+IVR病灶完全消退率更高(P<0.05)。該研究結(jié)果表明， PDT+IVR治療可有效降低PCV患眼CRT，有助于改善PCV患者視力；而單純PDT治療對(duì)于PCV患者視力的改善不佳，單純IVR治療對(duì)于患眼息肉樣病灶的消退效果不很理想。

表1兩組患者的一般資料對(duì)比

組別眼數(shù)男/女(眼)年齡(x±s,歲)CCT(x±s,μm)GLD(x±s,mm)FPED(眼,%)單息肉組3828/1064.1±9.9213.4±61.52.96±3.1411(29.8)多息肉組2516/966.7±7.4250.2±85.04.12±1.9014(56.0) t/χ21.2410.8561.5464.0074.213P0.5170.720.1170.0080.004

組別眼數(shù)治療前治療后3mo治療后6mo治療后1aFP單息肉組380.21±0.180.14±0.15a0.12±0.13a0.12±0.12a24.1790.000多息肉組250.40±0.290.38±0.250.40±0.250.42±0.257.4610.000 t3.3094.8085.9286.372P0.0020.0000.0000.000

注：aP<0.05vs治療前。

組別眼數(shù)治療前治療后3mo治療后6mo治療后1aFP單息肉組38382.0±155.5196.2±111.8a152.2±99.8a221.5±101.2a638.7480.000多息肉組25368.2±154.6230.3±124.5182.7±124.6279.5±121.618.3040.000 t/χ20.34511.1301.0732.052P0.7310.2630.2870.044

注：aP<0.05vs治療前。

本研究中，經(jīng)對(duì)患者行玻璃體注射雷珠單抗3mo后，觀察 BCVA和CRT指標(biāo)的改善情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單息肉組治療后1a時(shí)BCVA逐漸下降，下降過程主要發(fā)生在治療后3mo內(nèi)，治療后3、6mo，1a時(shí)BCVA較治療前均顯著下降。多息肉組BCVA的變化則與單息肉組不同，在治療后3、6mo，1a時(shí)BCVA較治療前則略有上升，呈現(xiàn)出逐漸上升趨勢(shì)。通過對(duì)治療前后的CRT指標(biāo)進(jìn)行考察后發(fā)現(xiàn)，在單息肉組和多息肉組其變化規(guī)律一致，均表現(xiàn)為先下降再上升。治療前、治療后3、6mo兩組患者的CRT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療后1a時(shí)，單息肉組的CRT厚度小于多息肉組。單息肉患者的BCVA和CRT變化趨勢(shì)與徐奕爽等[9]的研究結(jié)果較為一致。該研究結(jié)果表明，經(jīng)PDT聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療PCV可提高患者的視力,減輕視網(wǎng)膜水腫,停止或減少PCV病灶滲漏。本研究如上研究結(jié)果提示，多息肉PCV患者使用雷珠單抗治療，對(duì)于視力提高、病灶的消除、減少滲漏、消除水腫效果較單息肉患者更好。我們推測(cè)，可能單息肉組由于局部缺血進(jìn)一步促進(jìn)VEGF分泌從而導(dǎo)致視力減退。Kokame等[10]報(bào)道了對(duì)PVC患者使用玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療可有效減少滲漏，但是異常分支血管依然存在，息肉狀復(fù)發(fā)率達(dá)38%。本研究結(jié)果與該文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致，說明了雷珠單抗在息肉狀病灶的治療效果不明顯，在視力改善方面更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗用于PCV患者治療，在短期內(nèi)可獲得較好的視力改善作用，多息肉患者治療效果優(yōu)于單息肉患者，為臨床治療提供了參考。但本研究缺乏與其他治療方法的對(duì)照研究，且隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，后期研究可通過更明確PCV患者的息肉指征，延長(zhǎng)患者隨訪時(shí)間，以證實(shí)該治療方法的療效。

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9徐奕爽，戚沆，易佐慧子，等.光動(dòng)力聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療息肉樣脈絡(luò)膜血管病變療效觀察.中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2015；33(9)：1054-1058

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Effect of intravitreal Ranibizumab treatment in polypoidal choroidal vasculopathy with different types

Da-Liang Wang, Man Luo, Cha-Ying Miao, Su-Rong Luo

Man Luo. Department of Ophthalmology, Shaoxing People’s Hospital, Shaoxing 312000, Zhejiang Province, China. 153874014@qq.com

2016-06-08Accepted：2016-09-28

?AIM: To investigate the efficiency of intravitreal ranibizumab therapy(IVR) for polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) in single or multiple polyps.

ranibizumab; polypoidal choroidal vasculopathy; best corrected visual acuity; central retinal thickness

(312000)中國(guó)浙江省紹興市人民醫(yī)院眼科

王達(dá)良，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障。

羅曼，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼底病、白內(nèi)障、青光眼.153874014@qq.com

2016-06-08

2016-09-28

Wang DL, Luo M, Miao CY,etal. Effect of intravitreal Ranibizumab treatment in polypoidal choroidal vasculopathy with different types.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2079-2081

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.23