超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障

朱曉宇，杭春玖

?

超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障

朱曉宇，杭春玖

Department of Ophthalmology, Yangzhou No.1 People’s Hospital,Yangzhou 225000, Jiangsu Province, China

?METHODS: To observe the visual acuity, intraocular pressure and complications for 3-12mo after surgery as a retrospective study of 65 patients(70 eyes) with cataract and glaucoma.

?RESULTS: The visual acuity of 2 eyes was lower than 0.1, 6 eyes were ranged from 0.1 to 0.3, 60 eyes were from 0.4 to 0.8, 2 eyes were over 1.0. The postoperative intraocular pressure of 26 eyes were effective controlled. The postoperative shallow anterior chamber occurred in 1 eye.

?CONCLUSION: It is an ideal treatment to take dual-incision phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in cataract and glaucoma patients and it shows better effects than normal operation method.

目的：探討雙切口白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效。

方法：回顧分析雙切口白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者65例70眼，術(shù)后隨訪3～12mo，觀察視力、眼壓及并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)果：術(shù)后患者視力≤0.1者2眼，>0.1～0.3者6眼，0.4～0.8者60眼，≥1.0者2眼，術(shù)后眼壓在正常范圍內(nèi)(<21mmHg)者69眼，1眼術(shù)后出現(xiàn)淺前房，經(jīng)治療改善。

結(jié)論:雙切口白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)成功率高，療效佳，是一種理想的手術(shù)方式。

青光眼；白內(nèi)障；雙切口；聯(lián)合手術(shù)

引用：朱曉宇，杭春玖.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障.國(guó)際眼科雜志2016;16(11):2148-2149

0　引言

閉角型青光眼和白內(nèi)障都是臨床常見(jiàn)的兩種致盲性眼病[1]，而閉角型青光眼患者往往均伴有不同程度的白內(nèi)障，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度，患者的生活質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重的影響[2]。如果對(duì)這類閉角型青光眼的患者單純行小梁切除術(shù)，一是影響最終的抗青光眼術(shù)后眼壓控制效果，二是術(shù)后視力不能得到很好的恢復(fù)。因而需要再次行白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)，這就給患者帶來(lái)了身體上和經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)[3]。我們采取雙切口白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼伴有白內(nèi)障的患者[4]，取得了較好的療效，報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2012-01/2015-05在我院眼科采用雙切口聯(lián)合手術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者65例70眼，其中男40例44眼，女25例26眼，年齡50～78(平均64)歲，術(shù)前前房角檢查前房角關(guān)閉超過(guò)1/2。術(shù)前視力：術(shù)前視力眼前手動(dòng)～0.3，入院時(shí)眼壓：17～42mmHg，入院后經(jīng)控制眼壓治療，所有患者術(shù)前眼壓控制在正常范圍(<21mmHg)，眼壓不能很好控制的，未收集在內(nèi)。裂隙燈檢查：晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.2方法術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行視力、裂隙燈、顯微鏡、眼壓、前房角鏡、視力等常規(guī)檢查,使用A超或B超對(duì)眼后段進(jìn)行檢查, 并對(duì)眼軸進(jìn)行測(cè)量,使用角膜曲率計(jì)對(duì)角膜屈光力進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量,然后對(duì)人工晶狀體的度數(shù)進(jìn)行詳細(xì)計(jì)算,術(shù)前1d使用濃度為3g/L的左氧氟沙星滴眼液對(duì)術(shù)患眼進(jìn)行點(diǎn)眼,術(shù)前30min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳,200g/L的甘露醇250mL進(jìn)行靜脈滴注[5]。20g/L利多卡因+7.5g/L布比卡因做球周麻醉，在上方作以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜面水下電凝止血，上方12∶00位偏鼻側(cè)用鞏膜隧道刀作以角膜緣為基底的鞏膜瓣約4mm×3mm大小，1/2鞏膜厚度，右眼顳上方透明角膜內(nèi)作3.0mm主切口(如左眼則鼻上方透明角膜內(nèi)作3.0mm主切口)，3∶00方向角膜緣用15度穿刺刀作輔助切口行白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入，水密透明角膜切口，前房注入卡米可林縮瞳，然后行小梁切除，周邊虹膜切除，10-0尼龍線鞏膜瓣縫合兩針(不作可調(diào)節(jié)縫線)，結(jié)膜瓣間斷縫合兩針，前房注入平衡鹽溶液成形[6]。術(shù)后觀察術(shù)眼視力、眼壓，術(shù)后1mo角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、濾過(guò)泡形成情況等，隨訪3～12mo，眼壓控制在21mmHg以內(nèi)無(wú)需另外用降眼壓藥物。

療效標(biāo)準(zhǔn)：良好：患者經(jīng)手術(shù)治療后,其視力恢復(fù)到0.5以上,眼壓保持在 10～21mmHg。一般：患者經(jīng)手術(shù)治療后,其視力恢復(fù)到0.2～0.5,眼壓保持在21～30mmHg。無(wú)效：術(shù)后視力0.2以下，眼壓大于30mmHg[7-8]。術(shù)后濾過(guò)泡的形態(tài)按照Kronfeld分型，Ⅰ型為小囊泡型，Ⅱ型為彌散扁平型，Ⅲ型為包裹型，Ⅳ型為缺如型[9]。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力比較術(shù)前、術(shù)后3mo最佳矯正視力情況見(jiàn)表1。少數(shù)患者術(shù)后視力提高不明顯，因?yàn)檫@部分患者都有不同程度的視神經(jīng)萎縮。

2.2術(shù)后眼壓情況術(shù)后眼壓均控制在正常范圍內(nèi)(<21mmHg)，本組部分選擇的病例術(shù)前的眼壓就已經(jīng)控制在正常范圍內(nèi)，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)術(shù)后的眼壓控制的較好。

2.3術(shù)后濾過(guò)泡情況功能型濾過(guò)泡(Ⅰ型和Ⅱ型)為66眼，Ⅲ型為4眼。

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況1例患者出院后1wk復(fù)診時(shí)出現(xiàn)Ⅱ度淺前房，經(jīng)檢查眼壓為9mmHg，濾過(guò)泡Ⅱ型，眼部B超檢查未見(jiàn)脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)復(fù)方托比卡胺眼藥水散瞳，口服醋甲唑胺片4d后恢復(fù)正常。

3　討論

近幾年來(lái),隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,我國(guó)的人均壽命得到了一定延長(zhǎng),于是在各種因素的共同影響下,白內(nèi)障青光眼患者的數(shù)量出現(xiàn)了一定的增加趨勢(shì)。現(xiàn)階段,白內(nèi)障合并青光眼的治療已逐漸引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。有的醫(yī)生認(rèn)為:應(yīng)使用分次手術(shù)進(jìn)行治療,有的醫(yī)生則認(rèn)為可使用聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),老年性閉角型青光眼往往都伴有不同程度的白內(nèi)障，長(zhǎng)期使用降眼壓藥物或行抗青光眼手術(shù)，將誘使白內(nèi)障的形成與發(fā)展，當(dāng)藥物及激光不能控制眼壓，并伴有視功能損害時(shí)，可選擇手術(shù)治療，當(dāng)房角閉合范圍<1/2時(shí)，可選擇單純的白內(nèi)障超聲乳化吸除(或聯(lián)合房角粘連分離術(shù))[10]，當(dāng)房角閉合范圍>1/2以上時(shí)，可選擇分次行抗青光眼手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)，也可選擇青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)[11]。目前隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和設(shè)備的日趨完善，超聲乳化聯(lián)合青光眼手術(shù)已逐步被廣泛接受，得到了國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者的認(rèn)同[12]，聯(lián)合手術(shù)既可恢復(fù)視力又能控制眼壓，減輕了分期手術(shù)給患者造成的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短了復(fù)明時(shí)間，減少了多次手術(shù)造成的組織損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]，研究結(jié)果表明患者術(shù)后視力得到了明顯提高，術(shù)后眼壓亦得到了良好的控制，隨訪3～12mo，在不用藥的情況下均控制在21mmHg以內(nèi)。由于采用了雙切口，術(shù)中減少了器械進(jìn)出和超聲能量對(duì)濾過(guò)泡及鞏膜和結(jié)膜組織的刺激，同時(shí)術(shù)中采用水下電凝止血也減少了對(duì)球結(jié)膜的刺激，所有患者均采用鞏膜隧道刀作鞏膜瓣，切口更加光滑平整，厚度亦更加均勻，這些都有效地降低了術(shù)后濾過(guò)通道的瘢痕化，術(shù)后更容易形成功能性濾過(guò)泡，超聲乳化術(shù)中大量灌注液的沖洗，也有可能使閉塞的房角重新開(kāi)發(fā)[13]，

表1青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)前后視力情況眼

時(shí)間眼數(shù)≤0.1>0.1～0.30.4～0.8≥1.0術(shù)前70195100術(shù)后7026602

保證了術(shù)后遠(yuǎn)期眼壓控制的效果，超聲乳化手術(shù)采用透明角膜切口,其內(nèi)口遠(yuǎn)離虹膜根部,術(shù)中不易發(fā)生前房角和虹膜損害,可以避開(kāi)濾過(guò)區(qū)域, 保留了原濾過(guò)通道,提高了手術(shù)的成功率[14]。本組患者術(shù)后淺前房的發(fā)生率明顯降低，僅有1例。其原因可能是聯(lián)合手術(shù)去除了晶狀體，消除了晶狀體的膨脹因素，使晶狀體虹膜隔后移，發(fā)生淺前房的幾率明顯降低。 該組患者由于高眼壓的影響，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量會(huì)有一定的減少，同時(shí)由于前房較淺，為避免術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的進(jìn)一步減少，所以在行超聲乳化時(shí)盡量避免在前房?jī)?nèi)進(jìn)行晶狀體核的超聲乳化，盡可能在囊袋內(nèi)。對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯偏少的患者可使用Duovisco來(lái)保護(hù)角膜內(nèi)皮[15]，避免術(shù)后嚴(yán)重的角膜水腫。據(jù)研究報(bào)道，雙切口聯(lián)合手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損失方面優(yōu)于單切口聯(lián)合手術(shù)，但在術(shù)后視力提高、眼壓下降及前房反應(yīng)方面沒(méi)有太明顯的區(qū)別[15]。本組患者均采用球周麻醉，再經(jīng)過(guò)局部加壓按摩，能保持術(shù)中的眼壓平穩(wěn)，在撕囊時(shí)不容易發(fā)生囊膜撕裂，同時(shí)，在超聲乳化時(shí)后囊膜亦不容易先前漂移。相比較而言，球周麻醉局部鎮(zhèn)痛效果更好，患者能更好的配合醫(yī)務(wù)人員，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行，本組患者未發(fā)生1例因麻醉導(dǎo)致的球后出血、視力喪失等并發(fā)癥。

綜上所述，雙切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者療效確切，同時(shí)使患者避免了二次手術(shù)帶來(lái)的痛苦，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 Congdon NG,Friedman DS,Lietman T.Important causes of visual impairment in the world today.JAMA2003；290: 2057-2060

2 韓兆玲.白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)的臨床觀察.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)201l；23(12): 1489

3成晉之，成建華.青光眼白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)的臨床觀察.眼外傷職業(yè)病雜志2004；26:62-63

4陳惠怡，葛堅(jiān).260側(cè)青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的臨床分析 .眼科學(xué)報(bào)2000；16(2):102-105

5楊玲，朱莉靜，宋波.66例白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)的臨床觀察.2014；35(3)：136-138

6鄒玉平,林振德,周靜,等.不同切口超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)的療效比較.中華眼科雜志 2001;31(5):335-337

7鄭巖,汪朝陽(yáng),祝肇榮.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角粘連分離術(shù)治療急性閉角型青光眼.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2010； 30(11):1365-1367

8姚克，吳仁毅，徐雯，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除折疊式人工晶狀體植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù).中華眼科雜志2000；36(5):330-333

9張大偉，張靜，查明軒，等.雙切口白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)療效分析 .臨床眼科雜志 2012；20(3)：251-253

10葛堅(jiān),郭彥,劉奕志,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察.中華眼科雜志2001；37(5):355-358

11唐建明，趙婕，熊毅，等. 青光眼伴白內(nèi)障雙切口三聯(lián)手術(shù)的效果觀察.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志 2014；36(1)：31-33

12姚克.青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)需重視的若干問(wèn)題. 中華眼科雜志2013;49(5):385-388

13杜進(jìn)發(fā).雙切口小梁切除與超聲乳化聯(lián)合手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障 .中華眼外傷職業(yè)眼病雜志 2011；33(7)：505-507

14張宏亮,賈琳,張紅霞.白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)的療效分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志2005;27(6):439-441

15施妍霞,王輝,李秋碩. 不同切口閉角型青光眼白內(nèi)障三聯(lián)手術(shù)近期療效比較 .國(guó)際眼科雜志 2013；13(12)：2510-2513

Clinical observation of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in cataract and glaucoma patients

Xiao-Yu Zhu, Chun-Jiu Hang

Chun-Jiu Hang. Department of Ophthalmology, Yangzhou No.1 People’s Hospital, Yangzhou 225000, Jiangsu Province, China. hangchunjiu@163.com

2016-05-17Accepted：2016-10-09

?AIM: To evaluate the clinical effects of dual-incision phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in cataract and glaucoma patients.

glaucoma; cataract; dual-incision; combined surgery

(225000)中國(guó)江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院眼科

朱曉宇，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜疾病。

杭春玖，主任醫(yī)師，眼科主任，研究方向：白內(nèi)障、青光眼.hangchunjiu@163.com

2016-05-17

2016-10-09

Zhu XY, Hang CJ. Clinical observation of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in cataract and glaucoma patients.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2148-2149

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.45