早期氣管插管在急性重型顱腦損傷救治中的應用研究

張　磊，呂光宇，蔡天斌

(廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

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早期氣管插管在急性重型顱腦損傷救治中的應用研究

張磊，呂光宇，蔡天斌

(廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

目的對急性重型顱腦損傷患者進行早期氣管插管的療效及預后進行分析和探討。方法將68例急性重型顱腦損傷患者采用隨機對照的研究方法分為早期氣管插管組和常規(guī)氣管插管組并進行相應處理。比較2組氣管插管前后呼吸生理指標變化、上機概率、機械通氣時間、ICU監(jiān)護治療時間、顱內(nèi)壓變化、并發(fā)癥及GOS預后評定。結(jié)果2組患者氣管插管前后呼吸及生理指標均好轉(zhuǎn)，早期插管組更明顯，且早期插管組較常規(guī)插管組上機概率低，機械通氣時間和ICU入住時間短，顱內(nèi)壓降低，并發(fā)癥少，預后較好。2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論早期氣管插管能夠改善急性重型顱腦損傷患者的氧合，縮短機械通氣時間及ICU入住時間，降低顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，改善預后，可以被臨床應用和推廣。

早期氣管插管；急性重型顱腦損傷；機械通氣；療效

急性重型顱腦損傷是急危重癥救治中的難點和重點，該病復雜多變、發(fā)展迅速[1]，病死率為20%～50%，主要原因是創(chuàng)傷后腦組織繼發(fā)性缺氧缺血損害[2]。在生活中，車禍、高空墜落、打斗等原因均可導致急性重型顱腦損傷。自CT應用以來，顱腦損傷的診斷水平有了長足進步，但即使這類患者傷后被很快送達醫(yī)院搶救，也有很大一部分患者喪失了生活自理能力。為探討急性重型顱腦損傷的救治效果，現(xiàn)選擇我院實施氣管插管的68例急性重型顱腦損傷患者，通過分組比較，發(fā)現(xiàn)早期氣管插管較常規(guī)氣管插管的救治效果有明顯提高，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料將2013年12月—2015年5月我院ICU收治的GCS(Glasgow Coma Scale)評分3～8分[3]、無胸腹腔臟器損傷或嚴重慢性器質(zhì)性病變的急性重型顱腦損傷患者68例納入研究。其中男30例，女38例；年齡16～75(37.2±12.5)歲；致傷原因：車禍傷38例，高空墜落傷18例，打斗傷9例，其他原因致傷3例；損傷類型：硬膜下血腫24例，硬膜外血腫26例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫12例，彌漫性軸索神經(jīng)損傷(DAI)6例，伴顱骨骨折29例，部分患者并發(fā)腦疝；合并四肢、肋骨等骨折31例；均無脊柱骨折、脊髓損傷。按照氣管插管的不同時機將患者分為早期氣管插管組及常規(guī)氣管插管組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

1.2方法所有患者密切監(jiān)測顱腦生命征，通過無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓，常規(guī)采用脫水降顱壓、降低腦代謝、亞低溫腦保護、促醒、營養(yǎng)腦神經(jīng)以及抗感染、護胃、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、對癥治療。早期氣管插管組只要符合下列條件之一立即行氣管插管：①昏迷；②經(jīng)面罩吸氧，脈搏血氧飽和度[Sa(O2)]仍低于95%；③顏面部嚴重外傷伴口鼻腔大量出血；④呼吸道梗阻；⑤頻繁嘔吐；⑥咽反射、咳嗽反射弱。常規(guī)插管組則在出現(xiàn)以下情況時行氣管插管[4]：①呼吸頻率(RR)<10次/min或>30次/min，或出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，如呼吸暫停、點頭樣、抽泣樣呼吸：②經(jīng)面罩吸氧后，Sa(O2)持續(xù)<90%，動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg；③氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]<26.7 kPa(200 mmHg)。所有患者插管后，根據(jù)呼吸、Sa(O2)、p(O2)、p(CO2)、氣道分泌物等情況選擇是否使用呼吸機。根據(jù)第3版美國重型顱腦外傷救治指南[5]，將p(CO2)控制在35～40 mmHg。

表1　2組一般情況比較

1.3觀察指標記錄2組插管前后的Sa(O2)、p(O2)、p(CO2)、p(O2)/FiO2、RR、心率(HR)。統(tǒng)計2組上機例數(shù)、機械通氣時間、ICU入住時間，比較入院時、入院后24 h及72 h 2組顱內(nèi)壓。統(tǒng)計2組肺部感染、休克、消化道出血、急性腎損傷、MODS等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。在傷后6個月，利用GOS預后評定標準進行預后評定，劃分為5個等級，即良好、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)和死亡[6]。良好是GOS預后評定的預后良好一級，而其他4個等級為預后不良。

2　結(jié)　　果

2.12組氣管插管前后呼吸生理指標比較插管前常規(guī)氣管插管組Sa(O2)、p(O2)均比早期氣管插管組明顯降低(P均<0.05)，提示常規(guī)插管組存在明顯低氧血癥。2組氣管插管后呼吸生理指標均有不同程度好轉(zhuǎn)，2組插管前后Sa(O2)、p(O2)、p(CO2)、p(O2)/FiO2、HR比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組氣管插管前后呼吸生理指標變化

注：①與早期插管組比較，P<0.05；②與插管前比較，P<0.05；③與早期插管組插管后比較，P<0.05。

2.22組上機人數(shù)、機械通氣及ICU入住時間、并發(fā)癥情況比較早期氣管插管組較常規(guī)插管組患者上機率低，機械通氣時間、ICU入住時間短，肺部感染、休克、消化道出血、急性腎損傷、MODS等并發(fā)癥少，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

2.32組顱內(nèi)壓變化比較2組入院時測顱內(nèi)壓均增高(P>0.05)，早期氣管插管組在入院24，72 h監(jiān)測顱內(nèi)壓均顯著低于常規(guī)氣管插管組(P均<0.05)。見表4。

表3　2組上機人數(shù)、機械通氣及ICU入住時間、并發(fā)癥情況比較

注：①與常規(guī)氣管插管組比較，P<0.05。

表4　2組顱內(nèi)壓變化

注：①與常規(guī)氣管插管組比較，P<0.05。

2.42組GOS預后評定比較早期氣管插管比常規(guī)氣管插管的患者預后良好率更高，死亡率更低，2組GOS預后評定比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5　2組GOS預后評定比較　例(%)

注：①與常規(guī)氣管插管組比較，P<0.05。

3　討　　論

顱腦損傷是暴力原因直接或間接作用于頭部引起顱骨及腦組織的損傷，傷后出現(xiàn)昏迷，GCS評分3～8分，超過6 h者為重型顱腦損傷。國外有資料顯示，顱腦損傷患者的死亡率是其他外傷的10倍[7]。目前我國顱腦外傷的發(fā)生率有逐年上升趨勢，發(fā)病率已經(jīng)達到100例/10萬人口，其中重型顱腦損傷占到18%～20%[8]。急性重型顱腦損傷患者傷后處于昏迷狀態(tài)，常伴舌根后墜、吞咽及咳嗽等防御反射減弱或消失，口腔分泌物、嘔吐物、外傷出血、腦脊液漏等引起誤吸甚至窒息，出現(xiàn)呼吸淺促、呼吸暫停，肺通氣換氣功能障礙而引起低氧血癥[9]。人類的大腦處于半封閉的顱骨腔內(nèi)，其重量僅占體質(zhì)量的2%，但耗氧量卻達到全身耗氧量的20%。常溫下，腦組織對缺氧有一定的耐受性(大腦半球3～4 min，小腦10～15 min，延髓20～30 min)，一旦缺氧缺血超過此時間，患者腦神經(jīng)元細胞即可出現(xiàn)不可逆性死亡[10]?？梢姵浞值难豕δX組織的重要性。有學者研究發(fā)現(xiàn)，早期低氧血癥的發(fā)生率可達到48%～72%[11]。急性重型顱腦損傷患者還常伴有顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高與缺氧呈惡性循環(huán)關系，同時，低氧血癥可使組織缺氧，乳酸堆積，導致大量炎癥遞質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應綜合征，對患者機體造成二次打擊，造成心血管、肺、肝、腎、胃腸道等機體組織器官損害[12]，并加重感染概率，導致低血壓和組織缺氧缺血。而已有研究表明，傷后早期低血壓及缺氧被認為是影響患者預后的獨立危險因素[13]。而且，尸檢證實即使在無高顱壓表現(xiàn)的重型顱腦損傷患者中，也有70%存在缺氧缺血性腦損害[14]。由此可見，保證氣道通暢、降低呼吸功、糾正低氧血癥，改善氧合在急性重型顱腦損傷的救治中尤為重要。

氣管插管是急診科、重癥醫(yī)學科醫(yī)師需掌握的基本臨床技能，可以迅速有效地開放氣道。對已出現(xiàn)深昏迷、呼吸衰竭的患者實施緊急氣管插管已是所有醫(yī)師的共識，但對尚未出現(xiàn)氣道梗阻、血氣指標正常而有潛在呼吸衰竭危險的患者進行早期氣管插管，臨床上仍存在較大爭議[15-16]。Bukur等[17]報道，在2549例實施氣管插管的重型顱腦損傷患者中，早期氣管插管者病死率(90.2%)較常規(guī)插管者(12.4%)明顯增加。而Ahmed等[18]認為，對重型顱腦損傷患者應在未出現(xiàn)呼吸衰竭前即給予氣管插管，可減少氧耗，使患者順利度過腦水腫高峰期，減少并發(fā)癥及改善預后。

本次所納入的全部患者在入住ICU時GCS評分均小于8分，根據(jù)所搜集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析顯示，早期插管的患者在氣管插管前后呼吸和生理監(jiān)測指標較常規(guī)氣管插管改善更加明顯，早期氣管插管能更好地糾正低氧血癥，改善氧合，提高組織器官氧供，減少CO2潴留；同時，早期氣管插管組的上機概率低，機械通氣時間及ICU入住時間短，肺部感染、休克、消化道出血、急性腎損傷、MODS等并發(fā)癥的發(fā)生率也較低；在顱內(nèi)壓監(jiān)測方面，早期插管組在24 h、72 h均要低于常規(guī)插管組；傷后6個月的跟蹤隨訪結(jié)果，顯示早期氣管插管患者的預后要優(yōu)于常規(guī)組。綜上所述，早期氣管插管在重型顱腦損傷患者的救治中能較好的保護機體重要臟器功能，在一定程度上降低了顱內(nèi)壓，縮短了病程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，較好地改善患者的預后[19]。

急性重型顱腦損傷患者病情變化快，要求臨床醫(yī)師在極短時間內(nèi)對病情作出判斷，評估患者潛在風險及插管困難與否。若當患者出現(xiàn)昏迷程度加深、呼吸衰竭時再進行氣管插管輔助通氣，往往已喪失了搶救的最佳時機，此時氧債已經(jīng)形成，而且顱內(nèi)高壓患者極易出現(xiàn)嘔吐，會導致插管困難，即使插管成功，也會合并吸入性肺炎甚至ARDS，進一步加重缺氧，影響預后，而且氣管插管可以便于患者轉(zhuǎn)運和完成相關輔助檢查，便于對重型顱腦損傷突發(fā)呼吸心搏驟?；颊吡⒓磳嵤┯行姆螐吞K搶救。通過本次研究，為搶救急危重癥患者積累了經(jīng)驗，不僅只針對重型顱腦損傷病患，對于所有急危重癥患者，一旦判斷患者有缺氧的潛在風險，自主呼吸不能維持全身氧供需要，短期內(nèi)恢復無望時，即應施行氣管插管，盡早建立人工氣道，尤其對于重型顱腦損傷患者，更要有預見性，要“放寬”插管指征。插管后，不僅能提供安全的呼吸通道，利于吸氧、吸痰、氣道管理，也有利于接呼吸機輔助通氣，減少呼吸肌做工、降低全身氧耗和循環(huán)負擔。在插管成功后還需監(jiān)測患者血氣，將p(CO2)控制在35～40 mmHg，避免過分過度換氣，分析Bukur等[17]的研究，其所得出早期氣管插管會增加死亡率的結(jié)果，可能與其在研究中將p(CO2)控制在20～25 mmHg有關，過度換氣引發(fā)低碳酸血癥，使腦血管收縮，腦灌注不足，急性重型顱腦損傷患者在傷后腦血流會急劇減少，過度通氣會進一步降低腦血流量，加重繼發(fā)性腦損傷[20]，而且p(CO2)降低，血清pH值升高，導致氧和解離曲線左移，加重組織缺氧[21]，同時p(CO2)降低，還可導致細胞內(nèi)鈣超載，誘導神經(jīng)細胞發(fā)生凋亡[22]，故不應過分強調(diào)過度通氣的降低顱內(nèi)壓作用，應更加關注維持正常的腦灌注壓。此外，對急性重型顱腦損傷患者的救治除了早期氣管插管保持呼吸道通暢和組織臟器的供氧，還要采取脫水降低顱內(nèi)壓、促醒、營養(yǎng)神經(jīng)、降低全身氧代謝、局部亞低溫、抗感染、保護胃黏膜、外科手術(shù)等諸多環(huán)節(jié)治療，缺一不可。

總之，早期氣管插管能有效保證氣道通暢，減少誤吸，改善缺氧，降低并發(fā)癥及死亡率，對提高急性重型顱腦損傷患者的搶救成功率有重要意義，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.029

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1008-8849(2016)28-3519-04

2016-01-25