桃核承氣湯聯(lián)合甘露醇治療脛腓骨雙骨折術(shù)后并發(fā)患肢水腫療效觀察

王國民，辛利軍

(河北以嶺醫(yī)院，河北 石家莊 050091)

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桃核承氣湯聯(lián)合甘露醇治療脛腓骨雙骨折術(shù)后并發(fā)患肢水腫療效觀察

王國民，辛利軍

(河北以嶺醫(yī)院，河北 石家莊 050091)

目的觀察桃核承氣湯聯(lián)合甘露醇治療脛腓骨雙骨折術(shù)后并發(fā)患肢水腫的臨床療效。方法將102例脛腓骨雙骨折患者按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各51例，對照組術(shù)后給予甘露醇治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用核桃承氣湯聯(lián)合治療，觀察2組治療后臨床療效。結(jié)果治療后觀察組顯效率及總有效率明顯高于對照組(P均<0.05)，起效時間明顯短于對照組(P<0.05)，各時間段的患肢最大周徑較對照組明顯縮小(P均<0.05)，疼痛指數(shù)也較對照組明顯降低(P均<0.05)。結(jié)論臨床應(yīng)用桃核承氣湯聯(lián)合甘露醇治療脛腓骨雙骨折術(shù)后并發(fā)的患肢水腫療效顯著，能明顯改善患者的腫脹程度及疼痛指數(shù)，改善預(yù)后，可在臨床推廣應(yīng)用。

桃核承氣湯；甘露醇；脛腓骨雙骨折；患肢水腫

脛腓骨雙骨折發(fā)病率在長骨骨折中一直較高，可達到全身長骨骨折的10%，且隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，脛腓骨雙骨折的發(fā)病率還在不斷升高，骨折原因多是直接的暴力損傷所致[1]。脛骨位于皮下，表面覆蓋的軟組織以及血供相對較少，進行手術(shù)切開復(fù)位固定后常伴發(fā)腫脹、水泡等不良反應(yīng)，導(dǎo)致傷口愈合受阻，影響患者的預(yù)后，嚴重者甚至有截肢危險。因此，對于脛腓骨雙骨折術(shù)后水腫的防治是臨床治療中需要解決的重要問題。甘露醇一直以來都是臨床預(yù)防脛腓骨雙骨折術(shù)后水腫的常用藥物，但其大劑量使用可引起腎臟受損、水電解質(zhì)紊亂等一系列不良反應(yīng)，小劑量應(yīng)用則不能發(fā)揮持續(xù)作用，療效不滿意。近年來，我院在甘露醇應(yīng)用的基礎(chǔ)上加用核桃承氣湯共同防治脛腓骨雙骨折術(shù)后水腫的發(fā)生，對于改善患者預(yù)后，提高治療效果有明顯作用，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2013年1月—2014年1月我院診治的102例脛腓骨雙骨折患者，均符合西醫(yī)關(guān)于骨折的診斷標準；有明顯的外傷史，經(jīng)X射線以及臨床檢查明確脛腓骨雙骨折有手術(shù)指征；傷后入院時間不超過48 h；AO/ASIF分類B型，Tscheme分類0～Ⅱ度[2]；16歲<年齡<60歲；術(shù)后患肢即出現(xiàn)不同程度水腫；中醫(yī)辨證為氣滯血瘀，水瘀互結(jié)；患者知情同意，可遵醫(yī)囑服藥。排除骨折合并血管及神經(jīng)損傷，或是伴骨筋膜室綜合征患者；并發(fā)顱腦損傷、復(fù)合傷者；代謝性、內(nèi)分泌性病變，糖尿病患者，心肝腎功能、凝血機制障礙者；下肢深靜脈血栓患者；不能遵醫(yī)囑用藥隨訪患者；脛腓骨骨折并發(fā)感染患者；哺乳期、妊娠婦女。隨機分為2組：對照組男34例，女17例；年齡19～49(34.2±3.7)歲；交通事故傷29例，墜落傷9例，打擊傷7例，其他傷6例；左患肢25例，右患肢26例；受傷至入院時間3～18(7.4±1.2)h；鋼板螺絲釘內(nèi)固定23例，帶鎖髓釘內(nèi)固定28例。觀察組男32例，女19例；年齡18～51(34.5±3.2)歲；交通事故傷27例，墜落傷8例，打擊傷9例，其他傷7例；左患肢23例，右患肢28例；受傷至入院時間4～16(7.7±1.5)h；鋼板螺絲釘內(nèi)固定21例，帶鎖髓釘內(nèi)固定30例。2組性別、年齡、入院時間、骨折原因及手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均給予切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定以及抗感染治療，同時對照組患者給予20%的甘露醇(石家莊四藥有限公司)250 mL靜脈滴注，在15～20 min內(nèi)滴完，術(shù)后第1—2天給藥2次/d，術(shù)后第3天調(diào)整為1次/d，維持該用量用藥5 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用核桃承氣湯輔助治療，方藥組成：桃仁9 g，大黃12 g，桂枝6 g，芒硝6 g，炙甘草6 g，由我院統(tǒng)一煎制成湯劑，1劑/d，分2次口服，1周為1個療程，治療1個療程。

1.3觀察指標觀察2組治療后的臨床療效、疼痛指數(shù)及消腫情況。根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)對患者治療后1，3，5，7 d時的疼痛指數(shù)進行評分[4]：①0分，患者無疼痛；②1～3分，輕度疼痛；③4～6分，中度疼痛；④7～9分，重度疼痛；⑤10分，極重度劇烈疼痛。腫脹程度測定[5]：用皮尺對患肢髕骨下緣15 cm處的周徑進行測量并記錄，比較2組患者在治療后1，3，5，7 d時的患肢周徑。

1.4療效評定標準根據(jù)《骨科臨床療效評價標準》進行評定[3]，顯效：患側(cè)的水腫、疼痛顯著消退，水腫消退時間≤3 d，患肢水腫周徑減小≥3 cm，或較之前消退1/3～1/2；有效：患側(cè)的水腫疼痛有所緩解，水腫消退時間3～5 d，患肢水腫周徑減小2～3 cm，或較之前消退<1/2；無效：患側(cè)的水腫、疼痛與用藥前相比無明顯改善，或是水腫消退時間>5 d。顯效+有效為總有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)均根據(jù)SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理。組間率的比較采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，數(shù)的比較進行t檢驗；均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1臨床療效比較對照組用藥后起效時間為(3.9±1.7)d，觀察組為(2.3±0.6)d，觀察組明顯短于對照組(P<0.05，t=6.004)；觀察組顯效率及總有效率均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　2組治療后臨床療效比較　例(%)

2.2患肢周徑比較治療第1天2組患者的患肢最大周徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后第3，5，7天時觀察組患者的患肢最大周徑較第1天明顯下降(P均<0.05)，而對照組患者在治療第5，7天時的效果與觀察組治療3，5 d時的效果相同，觀察組各時間段的患肢最大周徑較對照組明顯縮小(P均<0.05)。見表2。

表2　2組用藥后第1，3，5，7天患肢最大周徑比較

注：①與第1天比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3疼痛指數(shù)比較治療第1天2組患者的疼痛指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，)，治療后第3，5，7天時觀察組患者的疼痛指數(shù)較第1天明顯下降(P均<0.05)，而對照組患者在治療第5，7天時的疼痛指數(shù)與觀察組治療3，5 d時的評分相似，觀察組各時間段的疼痛指數(shù)較對照組明顯降低(P均<0.05)。見表3。

表3　2組用藥后第1，3，5，7天疼痛指數(shù)比較，分)

注：①與第1天比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

手術(shù)切開內(nèi)固定是臨床治療脛腓骨雙骨折的常用手段，治療效果肯定，但術(shù)后患肢水腫的發(fā)生率也無可避免，有研究表明[6]，患肢水腫是脛腓骨雙骨折手術(shù)治療后最發(fā)生率極高的并發(fā)癥之一，可達到98%左右。其發(fā)生的機制主要是：肢體受到外界損傷或手術(shù)損傷，神經(jīng)體液對血管舒縮功能的調(diào)節(jié)作用會有所下降，局部肌肉處于一個靜止或松弛的狀態(tài)，再加上骨折及手術(shù)的二次損傷，引起骨折部位的小血管、毛細血管受損，導(dǎo)致機體的微循環(huán)功能障礙，一系列的微血管反應(yīng)致使血管的通透性升高，外界的水分進入到組織間隙，引發(fā)水腫；與此同時，淋巴組織與靜脈血管的回流阻力增加，引起靜脈壓升高，促使?jié)B出增加，水腫再次加重[7-9]。水腫發(fā)生時局部組織可以釋放K+、5-羥色胺等誘發(fā)疼痛的物質(zhì)，引起患者軀體疼痛[10]。脛腓骨裝骨折術(shù)后水腫發(fā)生時患者可自感患肢出現(xiàn)不同程度的腫痛和麻木，嚴重的還可對患肢的靜脈回流以及血液供給產(chǎn)生影響，易引起神經(jīng)肌肉缺血性壞死和手術(shù)切口、骨折的延遲愈合甚至不愈等，對術(shù)后的早期復(fù)健及骨折修復(fù)產(chǎn)生嚴重的不良影響。因此有效及時地消除水腫，緩解患者痛苦，是臨床上需要解決的重要問題。

甘露醇是脛腓骨雙骨折術(shù)后防治水腫的常用的滲透脫水藥物，臨床上主要用20%的高滲溶液，其進入血管后不會經(jīng)由毛細血管進入機體組織，能夠使血漿滲透壓快速升高，促使組織間液轉(zhuǎn)移至血漿，從而發(fā)揮脫水作用，緩解組織水腫；同時甘露醇被腎小管吸收的幾率幾乎為零，能夠增加原尿滲透壓，水的重吸收效果下降，并抑制鈉水重吸收，增加尿量，達到最終消腫的目的[11-12]。雖然甘露醇作用快，但持續(xù)時間較短，小劑量使用達不到滿意的治療效果，大劑量使用又可導(dǎo)致心腎功能及水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

脛腓骨雙骨折術(shù)后引發(fā)的水腫在中醫(yī)學(xué)被歸屬于“瘀血”“水腫”等范疇，是因損傷引起的氣滯血瘀、水瘀互結(jié)，治療應(yīng)以活血祛瘀、利水消腫為主[13]。核桃承氣湯是《傷寒論》中十分著名的治療下焦瘀血的方劑，我院將其應(yīng)用于治療脛腓骨雙骨折術(shù)后水腫的行列。方劑中桃仁能活血破瘀，大黃瀉熱祛瘀，桂枝通經(jīng)散瘀，芒硝軟堅化瘀，炙甘草則和胃安中，調(diào)和諸藥。全方藥物共同作用，利水不傷正，活血不出血，活血化瘀藥物和瀉熱祛瘀藥物聯(lián)合應(yīng)用，促使瘀血、水腫從下而去[14]?，F(xiàn)代藥理研究表明，桃仁對減少血管阻力、提高血流量有明顯效果；大黃可以升高血漿滲透壓，對稀釋血液，改善微循環(huán)障礙作用顯著；桂枝則在擴張血管、發(fā)汗利尿等方面有一定效果；芒硝和炙甘草均可產(chǎn)生不同程度的抗炎、消腫、利尿作用[15]。幾種藥物相互作用，能夠改善機體微循環(huán)，對血小板聚集產(chǎn)生抑制，并具有抗缺氧、抗炎、改善腎功能、解熱等作用，對于外傷所致的四肢腫痛、血脈瘀阻、局部腫脹效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效明顯高于對照組，各時間段的患肢最大周徑較對照組明顯縮小，疼痛指數(shù)也較對照組明顯降低，提示甘露醇聯(lián)合核桃承氣湯治療脛腓骨雙骨折術(shù)后水腫能夠有效快速地發(fā)揮脫水、抗?jié)B、消腫、改善毛細血管通透性和患者臨床癥狀的作用，療效顯著，在脛腓骨雙骨折術(shù)后水腫的治療方面有顯著的應(yīng)用價值，可在臨床廣泛應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.021

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1008-8849(2016)28-3140-03

2015-12-04