黃芪勇安湯在斷指再植術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值

高東鋒,孫曉蓮，趙　昕，王忠貴

(1.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

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黃芪勇安湯在斷指再植術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值

高東鋒1,孫曉蓮2，趙昕1，王忠貴1

(1.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

目的探討黃芪勇安湯在斷指再植術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法按治療方法將實(shí)施斷指再植術(shù)的78例患者(98指)分為2組，對(duì)照組50指術(shù)后給予常規(guī)處理，中醫(yī)組48指術(shù)后接受常規(guī)處理+黃芪勇安湯治療，觀察2組術(shù)后不同時(shí)間的凝血功能、血液流變學(xué)指標(biāo)及血管危象等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后2 h，2組PT、APTT、TT、Fib、全血高切黏度、全血低切黏度、VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后72 h，中醫(yī)組PT、APTT、TT顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，F(xiàn)ib、全血高切黏度、全血低切黏度顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；治療后24 h、72 h，中醫(yī)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；中醫(yī)組血管危象發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論中醫(yī)黃芪勇安湯在斷指再植術(shù)后有利于改善患肢的血液循環(huán)，減輕疼痛，降低血管危象發(fā)生率。

中醫(yī)；黃芪勇安湯；斷指再植術(shù)

手指離斷在臨床外科中較為常見(jiàn)，其常因受傷機(jī)制、救治及時(shí)與否、血管吻合質(zhì)量等情況影響而造成不同程度壞死，手部功能受限，增加患者生活痛苦。目前臨床主要采用斷指再植手術(shù)治療，借助顯微鏡放大作用將失去血液供應(yīng)離斷指體重新吻合于人體，恢復(fù)外觀與功能，但術(shù)后發(fā)生的血管危象，一直是臨床手術(shù)治療的難點(diǎn)，且術(shù)后因體液、精神等因素使血液處于高凝血狀態(tài)，易形成血栓[1]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為斷指再植手術(shù)后指體損傷在外，氣血內(nèi)傷，營(yíng)衛(wèi)不貫，臟腑由之不和，且手指離斷的瞬間機(jī)體內(nèi)的平衡狀態(tài)被打亂，為此術(shù)后可以通過(guò)中藥進(jìn)行調(diào)理臟腑狀態(tài)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，讓患者氣血循而脈通，提升了斷指再植成活率[2]。我院采用黃芪勇安湯應(yīng)用在斷指再植手術(shù)患者中取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取本院2012年6月—2015年12月實(shí)施斷指再植術(shù)的78例患者(98指)，患者具有明確的外傷病史；傷指完全離斷；刀傷、電鋸等銳器切割傷；傷前患側(cè)肢體功能正常。排除合并凝血功能疾病者；傷指嚴(yán)重污染、受傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。按照治療方法不同分為2組：對(duì)照組40例(50指)，男28例，女12例，年齡19～55(34.8±12.4)歲；損傷節(jié)段：近節(jié)33指，中節(jié)12指，末節(jié)5指；損傷手指：拇指3指，示指18指，中指16指，環(huán)指9指，小指4指。中醫(yī)組38例(48指)，男25例，女13例；年齡21～57(36.2±14.1)歲；損傷節(jié)段：近節(jié)30指，中節(jié)14指，末節(jié)4指；損傷手指：拇指4指，示指16指，中指15指，環(huán)指9指，小指4指。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法對(duì)照組：在斷指再植手術(shù)后給予患者常規(guī)抗炎和補(bǔ)液等支持治療，同時(shí)口服200 mL矯味劑作為安慰劑。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪勇安湯進(jìn)行治療，組方如下：黃芪30 g，制大黃10 g，銀花10 g，玄參15 g，當(dāng)歸10 g，水蛭10 g，上述藥物水煎服每日1劑，煎取藥液400 mL分早晚2次溫服，連續(xù)服用2周后觀察治療效果。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組術(shù)后2 h、72 h的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、全血高切黏度、全血低切黏度的水平；記錄2組術(shù)后2 h、給藥后24 h、72 h的疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)(VAS評(píng)分)。對(duì)比2組術(shù)后發(fā)生血管危象的情況：再植指的皮溫低于正常溫度2 ℃以上、再植指毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3 s、再植指的顏色蒼白或紫色、彈性差。

2　結(jié)　　果

2.12組術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較術(shù)后2 h，2組PT、APTT、TT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后72 h，中醫(yī)組PT、APTT、TT水平顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)比較2組術(shù)后2 h Fib、全血高切黏度、全血低切黏度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后72 h ，中醫(yī)組Fib、全血高切黏度、全血低切黏度水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組術(shù)后疼痛程度比較術(shù)后2 h，2組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、72 h，中醫(yī)組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組血管危象發(fā)生率比較中醫(yī)組發(fā)生血管危象2指(4.17%)，對(duì)照組發(fā)生血管危象8指(16.00%)，2組血管危象發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

斷指再植手術(shù)屬于外科常見(jiàn)手術(shù)之一，主要是將離斷的手指血管、神經(jīng)和其他組織進(jìn)行修復(fù)和重建，存活與否依賴于重建血液循環(huán)功能恢復(fù)，目前認(rèn)為斷指再植手術(shù)失敗的主要原因是血管吻合口血液凝固性升高引發(fā)術(shù)后血栓以及各種刺激造成血管痙攣，從而出現(xiàn)血管危象[3]。

表1　2組術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較

表2　2組術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)比較±s)

表3　2組術(shù)后VAS評(píng)分比較，分)

現(xiàn)代研究證實(shí)手術(shù)后血管新生主要是微循環(huán)改善的重要因素，新生血管指的是在原有血管基礎(chǔ)上以“出芽”方式新生出毛細(xì)血管，細(xì)胞學(xué)過(guò)程主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移與管腔形成的過(guò)程，血管新生開(kāi)始的時(shí)候內(nèi)皮細(xì)胞原來(lái)相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)打破，細(xì)胞出現(xiàn)增殖并合成分泌促血管新生蛋白[4-5]。術(shù)后的血管吻合口血液凝固升高造成患者血液黏稠度增加，循環(huán)阻力增大，血流速度變慢，最終形成血栓，由此可見(jiàn)血液黏度、黏彈性、流動(dòng)性等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)成為手術(shù)成活率的重要依據(jù)。其中全血黏度反映的是血液黏性指標(biāo)，低切變率下全血黏度可以反映紅細(xì)胞聚集，數(shù)值越大聚集性就越強(qiáng)，紅細(xì)胞越容易形成疊連，在微循環(huán)的過(guò)程中產(chǎn)生傷害[6]。

目前臨床隨著顯微外科的快速發(fā)展，斷指再植手術(shù)成功率提升，但是再植成功后骨骼肌缺血再灌注損傷常出現(xiàn)，影響了患者肢體恢復(fù)，缺血再灌注損傷指的是斷指再植手術(shù)后患者血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)生變動(dòng)，造成了內(nèi)皮細(xì)胞激活與損傷，激活和損傷內(nèi)皮細(xì)胞引發(fā)血管內(nèi)皮表面抗凝血變?yōu)榇倌じ椒肿哟罅勘磉_(dá)促進(jìn)了炎癥反應(yīng)，可誘導(dǎo)凝血因子表達(dá)形成血栓，特別是缺氧條件下血管內(nèi)皮細(xì)胞需要無(wú)氧呼吸，高能磷酸鍵持續(xù)的消耗，溶酶體發(fā)生腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)出現(xiàn)擴(kuò)張，引發(fā)細(xì)胞進(jìn)一步壞死與凋亡，再灌注發(fā)生后氧自由基短時(shí)間內(nèi)數(shù)目增加，也是影響了術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)制之一[7-8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為斷指后患者傷口出現(xiàn)紅腫多數(shù)因?yàn)榻罱j(luò)受損傷造成了營(yíng)血分離，脈絡(luò)阻塞，津液輸布異常導(dǎo)致了氣滯血瘀在皮膚腠理，失血傷陰，血為氣之母，傷血必耗氣，患者容易出現(xiàn)體倦、氣短等體征，氣為血之帥，氣虛推動(dòng)無(wú)力，患者局部的血液運(yùn)行不暢導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣虛水液輸布失常，水液停滯，郁而化熱，熱毒內(nèi)阻會(huì)加重血液不暢，出現(xiàn)紅腫、脹痛等感覺(jué)遲鈍的癥狀[9-10]。我院聯(lián)合中藥黃芪勇安湯進(jìn)行治療，該方化自四妙勇安湯，最早見(jiàn)于華佗《神醫(yī)秘傳》中加載：“此疾發(fā)于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落。內(nèi)服藥用金銀花三兩、玄參三兩、當(dāng)歸二兩、甘草一兩，水煎服[11]?！狈街薪疸y花可以清熱解毒，玄參能夠?yàn)a火解毒、滋陰清熱，當(dāng)歸活血化瘀止痛，甘草可以清解百毒，加強(qiáng)了金銀花清熱解毒功效，加用大劑量黃芪可以起到扶正祛邪，健脾益氣之功效，合當(dāng)歸能夠養(yǎng)血；方中乳香和陳皮可以增強(qiáng)活血止痛行氣的作用，牛膝能夠引藥下行，消腫止痛，活血解毒；白芷和防風(fēng)能夠祛風(fēng)散寒活絡(luò)止痛[12-13]。全方合用起到了清熱解毒、活血通絡(luò)的作用，讓毒解、血行、腫消、痛止，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)四妙勇安湯可以發(fā)揮抗炎、抑制血栓形成、促進(jìn)缺血區(qū)域血管新生作用，金銀花可以起到明顯的抗炎、改善微循環(huán)和免疫調(diào)節(jié)作用，通過(guò)中藥多靶點(diǎn)抑制多糖誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，特別是腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素的釋放，減少了腫瘤壞死因子產(chǎn)生[14-15]。

本研究顯示，術(shù)后72 h，中醫(yī)組PT、APTT、TT顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)ib、全血高切黏度、全血低切黏度水平顯著低于對(duì)照組；術(shù)后24 h、72 h，中醫(yī)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，中醫(yī)組血管危象發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明黃芪勇安湯應(yīng)用在斷指再植手術(shù)中能夠改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)和凝血功能，減輕患者疼痛感，降低血管危象發(fā)生率，值得研究應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.023

R658.1

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1008-8849(2016)28-3145-03

2016-02-28