甲狀腺全切除手術(shù)中甲狀腺旁腺保護(hù)

程順舟，王海燕

江蘇省南京市江寧醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，江蘇南京211100

甲狀腺全切除手術(shù)中甲狀腺旁腺保護(hù)

程順舟，王海燕

江蘇省南京市江寧醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，江蘇南京211100

目的探討甲狀腺全切除手術(shù)中精細(xì)解剖對(duì)甲狀腺旁腺的保護(hù)作用。方法隨機(jī)將方便選取2007年1月—2015年12月該院收治的112例行甲狀腺全切的患者均分為兩組。對(duì)照組術(shù)中不解剖甲狀旁腺；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中精細(xì)解剖甲狀旁腺。觀察兩組術(shù)后PTH和血清Ca2+水平變化情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組末次檢測(cè)PTH（43.14±12.50），血清Ca2+（2.20± 0.05），對(duì)照組末次檢測(cè)PTH（37.09±8.40），血清Ca2+（2.07±0.06）；實(shí)驗(yàn)組甲狀腺功能減退率（14.29%）和低血鈣癥發(fā)生率（5.36%）也均低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論精細(xì)解剖在甲狀腺全切術(shù)中的應(yīng)用能很好的保護(hù)甲狀旁腺，對(duì)維持患者術(shù)后甲狀旁腺激素水平具有重要意義，值得推廣使用。

甲狀腺全切術(shù)；甲狀旁腺；精細(xì)解剖

甲狀腺全切術(shù)是臨床治療甲狀腺癌及惡性淋巴瘤的常用手術(shù)方法。實(shí)踐證實(shí)，傳統(tǒng)手術(shù)應(yīng)用雖具備臨床療效，卻易給喉返神經(jīng)和甲狀旁腺造成損傷，特別是甲狀旁腺，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)甲狀腺全切術(shù)中其損傷率最高可達(dá)35%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。有報(bào)道顯示，甲狀腺全切術(shù)中精細(xì)化被膜解剖可有效保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，能降低永久性甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥發(fā)生幾率［1］。文章現(xiàn)以2007年1月—2015年12月該院收治的112例患者為研究對(duì)象對(duì)此進(jìn)行分析和研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院收治的112例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象。隨機(jī)將入選病例均分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（56例）：男17例，女39例；患者年齡27～75歲，平均年齡（55.8±9.3）歲；乳頭狀癌47例，濾泡狀癌5例，其他4例。對(duì)照組（56例）：男15例，女41例；患者年齡30～74歲，平均年齡（56.2±8.7）歲；乳頭狀癌48例，濾泡狀癌5例，其他3例。兩組患者基本臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組患者以傳統(tǒng)操作方法實(shí)施甲狀腺全切術(shù)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中精細(xì)化被膜解剖，患者術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)切口與對(duì)照組一致，甲狀腺完全暴露后，對(duì)甲狀旁腺及周邊組織進(jìn)行精細(xì)化解剖。處理甲狀腺上級(jí)時(shí)，緊靠內(nèi)側(cè)緣打開懸韌帶，逐步以超聲刀切斷上動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分支、前支和外側(cè)支，使上級(jí)松懈。施術(shù)要盡量貼緊真被膜，遠(yuǎn)離環(huán)甲肌，并保留上動(dòng)脈后支。隨后下拉腺體上級(jí)，從背側(cè)將上位旁腺等推至后方。處理甲狀腺下級(jí)和峽部時(shí)，先以超聲刀沿氣管前壁切斷峽部并適當(dāng)沿外側(cè)分離，待甲狀腺活動(dòng)度增加后，緊貼真被膜向外側(cè)剝離下級(jí)。超聲刀切斷甲狀腺中靜脈后，對(duì)腺體表面實(shí)質(zhì)血管進(jìn)行逐個(gè)切斷，期間注意保留甲狀旁腺及其血管蒂和喉返神經(jīng)直至上下旁腺推至背側(cè)后，切斷Berry韌帶，切除腺葉。精細(xì)解剖甲狀旁腺的重點(diǎn)在于辨認(rèn)并保留甲狀旁腺及其血供，如腺體因淤血等無法明確辨認(rèn)時(shí)，可用針尖扎孔減壓或保留少量后被膜。

1.3觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

全部患者術(shù)后1個(gè)月隨訪，分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1、7、30天清晨，空腹測(cè)定兩組患者甲狀旁腺激素（PTH）水平和血清鈣離子（Ca2+）水平。該次臨床研究參照文獻(xiàn)擬訂［4］，隨訪期間PTH和血清Ca2+的測(cè)試結(jié)果中出現(xiàn)一次測(cè)試值低于PTH和血清Ca2+正常范圍的情況時(shí)，即判定為甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者PTH和血清Ca2+水平變化情況及近期甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者PTH和血清Ca2+水平在術(shù)后短期內(nèi)有較大下滑，對(duì)照組指標(biāo)波動(dòng)更為明顯。術(shù)后第7天左右，兩組患者PTH和血清Ca2+水平開始逐漸恢復(fù)，術(shù)后30 d時(shí)，實(shí)驗(yàn)組兩項(xiàng)指標(biāo)的平均值已趨近于治療前水平，對(duì)照組則與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組甲狀腺功能減退8例（14.29%），低鈣血癥3例（5.36%）；對(duì)照組甲狀腺功能減退39例（69.64%），低鈣血癥17例（30.36%），組間甲狀腺功能減退發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），低血鈣癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　手術(shù)前后兩組PTH和血清Ca2+指標(biāo)的變化情況（±s）

表1　手術(shù)前后兩組PTH和血清Ca2+指標(biāo)的變化情況（±s）

指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后1 d 術(shù)后7 d術(shù)后30 d PTH（pg/mL）Ca2+（mmol/L）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組45.86±11.43 46.02±10.19 2.21±0.04 2.20±0.03 20.42±5.62 18.74±9.13 2.15±0.06 1.94±0.07 21.35±13.71 14.35±5.12 2.11±0.04 2.20±0.05 43.14±12.50 37.09±8.40 1.80±0.10 2.07±0.06

3　討論

甲狀旁腺功能低下和低血鈣癥是甲狀腺全切術(shù)后常見并發(fā)癥，這主要是由于甲狀旁腺位置不固定，傳統(tǒng)手術(shù)操作極易對(duì)甲狀旁腺及其供血血管造成誤切或損傷，從而影響甲狀旁腺激素的分泌與功效的發(fā)揮［5］。該次臨床研究以全切術(shù)中對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行精細(xì)解剖，解剖要求緊貼甲狀腺真被膜，這能夠減少對(duì)甲狀腺假被膜血管蒂的破壞，從而很好的保留甲狀旁腺的血供。同時(shí)。術(shù)中外移甲狀旁腺也有利于減少鉗夾給腺體造成的損傷。另有，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺功能與甲狀腺上下動(dòng)脈主干關(guān)系密切，術(shù)中保留主干，斷扎動(dòng)脈分支，并注意保留甲狀旁腺血供，可有效預(yù)防甲狀旁腺功能降低［8］。

該次臨床研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組低鈣血癥發(fā)生率5.36%，與唐宗富等［6］報(bào)道的低鈣血癥發(fā)生率基本一致（4.97%），短期內(nèi)甲狀腺功能減退率14.29%，略高于王丹鳳［7］報(bào)道的甲狀腺功能減退率（9.15%），考慮可能與個(gè)體差異性有關(guān)；。此外，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后短期PTH和血清Ca2+下降水平波動(dòng)小，1個(gè)月后隨訪PTH（43.14± 12.50），血清Ca2+（2.20±0.05），兩項(xiàng)指標(biāo)均基本恢復(fù)至術(shù)前水平。魏文等人［8］的研究結(jié)論中，患者術(shù)后3個(gè)月隨訪PTH才普遍恢復(fù)至正常水平，與該文術(shù)后一個(gè)月PTH水平正常有較大出入，是否與疾病納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)尚有待驗(yàn)證。

總之，精細(xì)解剖在甲狀腺全切術(shù)中的應(yīng)用能很好的保護(hù)甲狀旁腺，對(duì)維持患者術(shù)后甲狀旁腺激素水平和機(jī)體血鈣平衡具有重要意義，值得推廣使用。

［1］李文淵.甲狀腺全切術(shù)中甲狀旁腺辨識(shí)及原位保護(hù)［J］.中國普通外科雜志，2015，24（5）：753-756.

［2］張海東，龔單春，劉亞群，等.甲狀腺全切手術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（11）：889-892.

［3］王華.甲狀腺全切患者甲狀旁腺功能保護(hù)的診療分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：1248.

［4］劉海根.甲狀腺全除術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)及體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（10下旬刊）：238-239.

［5］王大衛(wèi)，王剛，武林楓，等.甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺的辨識(shí)和保護(hù)［J］.中國普通外科雜志，2013，22（11）：1431-1434.

［6］唐宗富，賴萬強(qiáng)，楊劍波，等.甲狀旁腺血供保護(hù)在甲狀腺手術(shù)中的臨床意義［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（2）：13-14.

［7］王丹鳳，馬毅，鄒賢，等.甲狀旁腺原位保護(hù)技術(shù)在甲狀腺全切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，18（2）：118-122.

［8］魏文，李娟娟，孫圣榮，等.納米炭結(jié)合精細(xì)被膜解剖法在甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2013，21（11）：857-859.

Thyroid Glands in Thyroid Surgery to Remove All Protection

CHENG Shun-zhou，WANG Hai-yan
Department of Thyroid and Breast Surgery，Jiangning Hospital，Nanjing，Jiangsu Province，211100 China

Objective To investigate the protective effect of fine dissection of the thyroid gland in total thyroidectomy. Methods Convenient selection randomly divided into 112 cases in January 2007 to December 2015 were divided into two groups of patients with total thyroidectomy.In the control group，the parathyroid glands were not dissected during operation，and the fine dissected parathyroid glands were dissected in the experimental group.The changes of PTH and serum Ca2+levels were observed in two groups after operation.Results The experimental group at the end of the detection of PTH（43.14±12.50），serum Ca2+（2.20±0.05），the control group at the time of the last detected PTH（37.09±840），serum Ca2+（2.07±0.06）；experimental group，the thyroid function loss rate（14.29%），and hypocalcemia occurred rate（5.36%）were lower than those of the control group.the difference was staristically significant（P＜0.05）.Conclusion The application of fine dissection in total thyroidectomy can protect the parathyroid gland very well，which is of great significance for the maintenance of the parathyroid hormone level in the patients.

Total thyroidectomy；Parathyroid gland；Fine dissection；Protective effect

R736

A

1674-0742（2016）10（a）-0072-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.28.072

程順舟（1971.3-），男，江蘇南京人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺乳腺方面。

（2016-07-10）