一起人員跌落井道事故的反思

吳韜

摘 要：本文講述了一起人員跌落井道的事故。通過對事故原因的分析，發(fā)現(xiàn)此次事故的直接原因是遇難者自救不當(dāng)，缺乏電梯使用的安全管理；間接原因是此電梯屬于老舊電梯，電機(jī)的維修方法不當(dāng)。通過對電梯使用安全管理和老舊電梯風(fēng)險評估的介紹，強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)電梯使用安全管理和對老舊電梯進(jìn)行風(fēng)險評估的的重要性。

關(guān)鍵詞：電梯；事故；電梯使用安全管理；風(fēng)險評估

1.電梯事故情況描述

因故障電梯停梯，某企業(yè)分廠廠長扒門出電梯不慎跌落井道，造成一起人員傷亡事故。依據(jù)事故調(diào)查組對相關(guān)人員的詢問筆錄以及現(xiàn)場勘查得知，某企業(yè)分廠廠長周六組織人員維修設(shè)備，在設(shè)備廠房的7樓查看維修狀況時，接聽了廠里另外一處維修工地員工的電話，隨后便乘坐電梯離開。當(dāng)電梯行駛到轎廂地砍在2樓層站地砍上方1.5m的位置時，電梯突然停止，此人在沒有通過緊急報警裝置請求專業(yè)人員來施救的情況下，扒開轎門、打開層門，趴在轎廂地砍上慢慢將身子往下放，在此過程中手沒有扒住轎廂地砍，身子滑入井道中，摔落在底坑里。圖1中轎廂護(hù)腳板上的痕跡可能是遇難者手劃過的痕跡。后來，此人被發(fā)現(xiàn)并送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，被宣布死亡。

2.調(diào)查電梯基本情況

事故電梯是某電梯廠1989年11月生產(chǎn)的型號為JH30的3000kg的載貨電梯，7層7站，額定速度0.50 m/s，事故電梯安裝在炭素車間里，上次定期檢驗日期是2014年03月27日，檢驗結(jié)論合格。近期，電梯使用頻次較低，近些年電梯主機(jī)維修過數(shù)次。

3.事故現(xiàn)場勘查情況

事故調(diào)查組人員通過檢查機(jī)房、轎頂、門鎖等裝置沒有發(fā)現(xiàn)問題，當(dāng)將電梯由檢修工作方式轉(zhuǎn)成正常工作方式即快車運(yùn)行時，電梯失電。調(diào)查人員隨即到了機(jī)房查看，發(fā)現(xiàn)給電梯供電的線路跳閘了，隨后通知配電房送電，此時電梯主電源開關(guān)的進(jìn)線端在打火花，幾秒鐘之后，電梯曳引機(jī)的電機(jī)發(fā)出巨大的聲響，供電線路再次跳閘。將電梯由正常工作方式轉(zhuǎn)成檢修工作方式即慢車運(yùn)行方式，再次通知配電房送電，開動電梯，電梯可以運(yùn)行。此電梯采用交流雙速電機(jī)作為動力來源，電機(jī)內(nèi)部采用低速繞組和高速繞組，低速繞組工作正常，高速繞組無法工作。調(diào)查人員通過詳細(xì)了解情況發(fā)現(xiàn)，此電梯電機(jī)以前經(jīng)常損壞，最近一次電機(jī)維修是在半年前。調(diào)查人員通過分析推斷，電梯電機(jī)高速繞組短路引起供電線路跳閘，導(dǎo)致電梯失電停梯。

4.事故產(chǎn)生原因分析

此起事故的直接原因是遇難者自救不當(dāng)，遇難者作為企業(yè)的管理者，缺乏對電梯使用的安全管理、應(yīng)急救援以及被困電梯解救方法的了解；間接原因是此臺電梯屬于老舊電梯（圖2和圖3分別是電梯主機(jī)和繼電器控制系統(tǒng)），由于此臺電梯的使用頻次不高，為了節(jié)省成本，使用單位將此臺電梯的曳引電機(jī)的維修按照普通電機(jī)的維修方式進(jìn)行即將電機(jī)的線圈重新用漆包線繞制，以致電機(jī)的性能指標(biāo)難以達(dá)到電機(jī)制造廠家的設(shè)計要求，進(jìn)而導(dǎo)致了此次的電梯故障停梯。

5.解決措施

在我們國家，乘客被困電梯因自救不當(dāng)或由非專業(yè)人士（比如物業(yè)保安）救助不當(dāng)而跌入井道摔在底坑的情況時有發(fā)生，因此我們需要加強(qiáng)電梯使用的安全管理，其次，需要對老舊電梯的安全狀況進(jìn)行風(fēng)險評估，識別電梯系統(tǒng)存在的危險因素，評定風(fēng)險等級，制定和采取防護(hù)措施，消除或減少老舊電梯的安全事故隱患，降低安全風(fēng)險。

5.1 電梯使用安全管理

（1）使用單位的確定

使用單位是對電梯使用履行安全管理義務(wù)、承擔(dān)安全首負(fù)責(zé)任的單位或者個人。電梯的所有權(quán)者、使用權(quán)者和管理者都可以是“使用單位”，這就需要明確一方為使用單位，來承擔(dān)電梯的安全管理義務(wù)和安全首負(fù)責(zé)任?，F(xiàn)實(shí)中，對電梯使用履行安全管理義務(wù)、承擔(dān)安全首負(fù)責(zé)任的使用單位有時不明確，使用單位的確定可以從以下幾方面來確定：

1）建設(shè)單位尚未將電梯交付其他責(zé)任主體的，該建設(shè)單位為電梯使用單位；

2）電梯所有權(quán)人或業(yè)主委員會自行管理電梯的，所有權(quán)人或業(yè)主委員會為電梯使用單位；

3）電梯所有權(quán)人或業(yè)主委員會委托相關(guān)單位管理電梯的，應(yīng)當(dāng)與受托人簽訂托管協(xié)議，明確受委托單位為電梯使用單位；

4）居民住宅小區(qū)聘請物業(yè)管理單位的，應(yīng)明確該聘請的物業(yè)管理單位為電梯使用單位；

5）所有權(quán)多方共有或單方所有權(quán)多方使用的電梯在辦理使用登記和登記變更時，應(yīng)通過書面協(xié)議形式落實(shí)電梯使用單位，明確授權(quán)。其可以是：電梯所有人、承租人、實(shí)際使用者以及承擔(dān)物業(yè)管理職能的物業(yè)服務(wù)企業(yè)等。使用單位發(fā)生變更的，應(yīng)及時辦理變更登記手續(xù)。變更登記前，原登記的使用單位仍為電梯安全使用的責(zé)任主體。

（2）管理機(jī)構(gòu)及人員

使用單位應(yīng)設(shè)置電梯安全管理機(jī)構(gòu)或者配備專職電梯安全管理人員，對電梯進(jìn)行日常安全管理。電梯安全管理人員應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作。電梯安全管理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范和管理制度，保證電梯安全。電梯分布在不同區(qū)域或地點(diǎn)的使用單位，應(yīng)按樓盤、連鎖店或分支機(jī)構(gòu)等分別配備至少一名電梯管理人員；同一使用單位管理的大型物業(yè)區(qū)域，每一百臺電梯應(yīng)至少配備一名電梯管理人員，但是使用單位的各個機(jī)構(gòu)共用一個電梯安全管理員證的情況很多。對于學(xué)校、醫(yī)院、商場、車站、客運(yùn)碼頭、展覽館、公園等公共場所且無人值守的電梯，使用單位應(yīng)在管理制度中規(guī)定作業(yè)人員巡查，確定巡查間隔和巡查內(nèi)容，并在設(shè)備醒目位置設(shè)置長期有效的電梯使用標(biāo)志牌和安全注意事項，標(biāo)明使用單位名稱、管理人員和聯(lián)系電話，便于危機(jī)處理。

（3）管理制度和技術(shù)檔案

使用單位應(yīng)建立健全符合本單位實(shí)際情況、以崗位責(zé)任制為核心的電梯安全使用管理制度，并且嚴(yán)格執(zhí)行。安全管理制度至少包括相關(guān)人員的職責(zé)、安全操作規(guī)程、日常檢查制度、維修保養(yǎng)制度、定期報檢制度、電梯鑰匙使用管理制度、作業(yè)人員與相關(guān)運(yùn)營服務(wù)人員的培訓(xùn)考核制度、意外事件或者事故的應(yīng)急救援預(yù)案與應(yīng)急救援演練制度和安全技術(shù)檔案管理制度。

使用單位應(yīng)按照“一梯一檔”要求，建立電梯安全技術(shù)檔案。安全技術(shù)檔案至少包括《特種設(shè)備使用注冊登記表》、設(shè)備及其零部件和安全保護(hù)裝置的產(chǎn)品技術(shù)文件、安裝、改造、重大修理的有關(guān)資料和報告、日常檢查與使用狀況記錄、維保記錄、年度自行檢查記錄或者報告、應(yīng)急救援演練記錄、安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗報告和定期檢驗報告和設(shè)備運(yùn)行故障與事故記錄。

（4）維修保養(yǎng)管理

使用單位應(yīng)監(jiān)督電梯維修保養(yǎng)單位認(rèn)真履行日常維修保養(yǎng)工作，并在其維修保養(yǎng)、急修等工作記錄上進(jìn)行簽字確認(rèn)。當(dāng)電梯維修保養(yǎng)單位變更時，使用單位應(yīng)做好相關(guān)銜接工作，確保有相應(yīng)許可資質(zhì)單位對電梯提供不間斷的專業(yè)維修保養(yǎng)。

（5）日常巡視和自行檢查

使用單位應(yīng)落實(shí)人員對電梯使用狀況進(jìn)行巡視并做好巡視記錄，巡視中應(yīng)加強(qiáng)對電梯緊急報警裝置的檢查，確保暢通，發(fā)現(xiàn)問題及時組織整改。使用單位應(yīng)每月至少對電梯進(jìn)行一次自行檢查，做好自行檢查記錄以及電梯的故障記錄和統(tǒng)計。

（6）安全標(biāo)識

使用單位應(yīng)將電梯使用的安全注意事項、警示標(biāo)志、電梯使用標(biāo)志、應(yīng)急救援電話號碼置于易于為乘客注意的顯著位置，并保持完好。電梯使用的安全注意事項可以采取圖畫配以文字的形式簡單明了的進(jìn)行說明，這樣會吸引乘客的注意，加深對安全乘坐電梯的認(rèn)知。

（7）停止運(yùn)行

電梯運(yùn)行影響乘客安全時，使用單位應(yīng)立即停止電梯運(yùn)行。停止使用后，使用單位應(yīng)委托電梯維修保養(yǎng)單位或其它相應(yīng)資質(zhì)單位對電梯進(jìn)行檢查、修復(fù)，消除事故隱患，方可繼續(xù)使用；經(jīng)重大修理或改造消除事故隱患的電梯應(yīng)由特種設(shè)備檢驗機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢驗合格后，方可重新投入使用。正常情況下，電梯出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)立即停止使用：

1）電梯和電梯附件受潮，以及安裝電梯和附件的機(jī)房、井道、底坑等場所進(jìn)水或嚴(yán)重受潮；

2）發(fā)現(xiàn)安全裝置、安全附件、安全開關(guān)、安全觸點(diǎn)等發(fā)生誤動作，廳、轎門工作異常；

3）電梯發(fā)生事故或存在事故隱患；

4）接到電梯維修保養(yǎng)單位因發(fā)現(xiàn)事故隱患而發(fā)出的電梯應(yīng)停止運(yùn)行的書面通知時；

5）監(jiān)督檢驗或定期檢驗結(jié)論為不合格。

5.2 電梯風(fēng)險評估

我們國家多個省份都在制定在用電梯安全風(fēng)險評估規(guī)程，對在用電梯的安全性能進(jìn)行風(fēng)險評估，指出在用電梯安全風(fēng)險的等級及主要風(fēng)險，提出降低安全風(fēng)險的建議和對策。在用電梯的安全風(fēng)險評估主要是對電梯的設(shè)備本體、使用管理、維護(hù)保養(yǎng)和使用環(huán)境四個方面進(jìn)行評估。依據(jù)評估項目自身的特點(diǎn)和近年來發(fā)生的事故案例來確定各個評估項目在電梯風(fēng)險評估中的重要程度。

（1）電梯的設(shè)備本體

電梯的設(shè)備本體主要包括機(jī)房設(shè)備、井道設(shè)備、轎廂、層站和安全功能幾大部分。其中機(jī)房設(shè)備包括曳引機(jī)、制動器、緊急操作裝置、電氣控制系統(tǒng)和限速器；井道設(shè)備包括井道內(nèi)防護(hù)、導(dǎo)向系統(tǒng)、對重、井道布線和底坑設(shè)備；轎廂包括轎廂結(jié)構(gòu)與防護(hù)、轎廂面積、懸掛裝置與補(bǔ)償裝置和轎廂設(shè)備；層站包括層門結(jié)構(gòu)、層轎門運(yùn)行、層門安全功能和層站部分；安全功能包括旋轉(zhuǎn)部件防護(hù)、超越端站防護(hù)、超載保護(hù)、超速保護(hù)、曳引能力和安全回路。電梯的設(shè)備本體在電梯風(fēng)險評估中占有較大的比重。

（2）使用管理

使用管理主要包括使用單位確定、管理機(jī)構(gòu)及人員、管理制度和技術(shù)檔案、維修保養(yǎng)管理、日常巡視和自行檢查以及安全標(biāo)識等。電梯的使用管理對于電梯的安全運(yùn)行非常重要，好的電梯管理可以有效地避免電梯事故的發(fā)生。

（3）維護(hù)保養(yǎng)

維護(hù)保養(yǎng)主要包括維保單位、維保人員和維保質(zhì)量。維護(hù)保養(yǎng)的好壞直接決定了電梯故障發(fā)生的頻次。激烈的市場競爭產(chǎn)生了電梯的低價維保，壓縮了維保單位維保單臺電梯的利潤，進(jìn)而使單個維保人員維保電梯數(shù)量的上升，最終導(dǎo)致維保質(zhì)量的下降，給電梯的運(yùn)行帶來了安全隱患。

（4）使用環(huán)境

使用環(huán)境主要包括使用場所、機(jī)房和底坑環(huán)境以及供配電。使用環(huán)境的好壞對電梯的安全運(yùn)行有著很大的影響，比如乘客對電梯的破壞、乘客不文明乘坐電梯、機(jī)房漏水、底坑積水以及電壓波動都會對電梯的正常運(yùn)行帶來隱患，增加了電梯事故發(fā)生的概率。

6.結(jié)論

本文所述事故的遇難者既是電梯安全管理的主體，又是電梯使用的主體，他缺乏安全意識和對電梯安全管理的了解；事故電梯屬于老舊電梯，受當(dāng)時條件限制，在設(shè)計上存在著一些不安全因素，且在長期使用過程中會出現(xiàn)磨損和老化等現(xiàn)象，導(dǎo)致工作不可靠，安全隱患較大。因此，加強(qiáng)電梯使用的安全管理和對老舊電梯安全狀況進(jìn)行風(fēng)險評估，可以降低安全風(fēng)險，提高電梯運(yùn)行的安全性。檢驗人員在電梯檢驗時應(yīng)加強(qiáng)與使用單位的溝通，針對電梯使用的薄弱環(huán)節(jié)，指出所用電梯存在的問題，給出解決問題的方法和建議，以提高電梯的運(yùn)行安全，降低潛在的事故風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華人民共和國特種設(shè)備安全法

[2] DB34/T 2088—2014.電梯使用安全管理規(guī)范