早期抗凝治療慢性阻塞性肺疾病的臨床療效觀察

凌文珊，侯憲云

?

·藥物與臨床·

早期抗凝治療慢性阻塞性肺疾病的臨床療效觀察

凌文珊，侯憲云

目的觀察早期抗凝治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)的臨床療效。方法選取2011年1月—2013年5月廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院收治的COPD患者200例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組100例。對(duì)照組患者入院后均予以低流量吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持治療及對(duì)癥處理，在此基礎(chǔ)上觀察組患者予以早期抗凝治療；兩組患者均連續(xù)治療2周。比較兩組患者臨床療效，治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)〔全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容〕、右心室心肌壁厚度、肺動(dòng)脈收縮壓(PSAP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，隨訪1、3年內(nèi)患者肺源性心臟病發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者右心室心肌壁厚度、PSAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者右心室心肌壁厚度小于對(duì)照組，PSAP低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪1、3年觀察組患者肺源性心臟病發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論早期抗凝治療COPD的臨床療效確切，可有效降低患者血液黏度，改善患者預(yù)后，減少肺源性心臟病的發(fā)生。

肺疾病，慢性阻塞性；抗凝藥；治療結(jié)果

凌文珊，侯憲云.早期抗凝治療慢性阻塞性肺疾病的臨床療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：110-113.[www.syxnf.net]

LING W S，HOU X Y.Clinical effect of early anticoagulation therapy on chronic obstructive pulmonary disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：110-113.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的慢性進(jìn)行性氣道阻塞性疾病，患者氣道呈不完全可逆的病理改變，臨床表現(xiàn)以長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、喘息為主[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球約有8 000萬中重度COPD患者，患病人數(shù)超出成年人口數(shù)的10%左右。我國(guó)每年約有500萬人因COPD致殘，約有100萬人死于COPD[2-3]。心血管疾病是全球范圍內(nèi)重要的公共健康問題，由于長(zhǎng)期慢性缺氧使血管痙攣、血黏稠度增加等，導(dǎo)致血管阻力增加，其是引發(fā)肺動(dòng)脈高壓(PAH)和肺源性心臟病的常見原因，最終導(dǎo)致患者死亡[4]。目前，臨床常采用控制性給氧、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、輔助機(jī)械通氣等治療COPD，可改善患者通氣，緩解患者臨床癥狀，但上述治療方法對(duì)減少血栓形成及保護(hù)血管內(nèi)皮功能無明顯作用，且臨床效果一般。本研究旨在觀察早期抗凝治療COPD的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2013年5月廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院收治的COPD患者200例，符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南”中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息等，肺部可聞及哮鳴音，呼吸音低，呼氣延長(zhǎng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)雙下肢水腫，頸靜脈輕度怒張等。排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、糖尿病、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病及近期有手術(shù)、創(chuàng)傷史患者。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組100例。觀察組中男56例，女44例；年齡54～80歲，平均年齡(64.6±7.1)歲；體質(zhì)量52～74 kg，平均體質(zhì)量(61.4±5.6)kg；病程4～15年，平均病程(7.9±2.1)年。對(duì)照組中男58例，女42例；年齡62～83歲，平均年齡(62.8±6.6)歲；體質(zhì)量53～75 kg，平均體質(zhì)量(62.7±6.0)kg；病程4～13年，平均病程(6.9±2.1)年。兩組患者性別(χ2=0.837)、年齡(t=1.025)、體質(zhì)量(t=0.376)、病程(t=0.885)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者入院后均予以低流量吸氧和營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)臨床藥師進(jìn)行用藥干預(yù)；呼吸困難患者予以β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物治療，以擴(kuò)張支氣管、改善通氣功能；急性加重期患者予以糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療，并根據(jù)患者病情短療程口服潑尼松龍或靜脈注射甲潑尼龍[6]。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者予以早期抗凝治療，即予以低分子肝素鈣(法國(guó)葛蘭素史克生產(chǎn)，批號(hào)：J20130168)4 100 U，皮下注射，2次/d，連續(xù)治療1周[7]。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者臨床療效，治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)〔全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容〕、右心室心肌壁厚度、肺動(dòng)脈收縮壓(PSAP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，隨訪1、3年內(nèi)患者肺源性心臟病發(fā)生情況。采用北京普利生LBY-N6A自清洗旋轉(zhuǎn)式黏度儀檢測(cè)全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容；采用美國(guó)HP2500彩色多普勒心臟超聲儀測(cè)定右心室心肌壁厚度、PSAP；采用血?dú)夥治鰞x(AVL-940型，瑞士)測(cè)定PaO2、PaCO2。

1.4臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：患者臨床癥狀及體征明顯改善或消失，呼吸頻率正常且心功能上升≥2級(jí)，心率<100次/min，PaCO2降低≥1.30 kPa，PaO2升高≥1.33 kPa；有效：患者臨床癥狀及體征改善，心功能上升<2級(jí)，PaCO2與PaO2有所改善但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：患者病情未改善或出現(xiàn)加重。

2　結(jié)果

2.1臨床療效觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.825，P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者臨床療效比較(例)

2.2血液流變學(xué)指標(biāo)治療前兩組患者全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3右心室心肌壁厚度、PSAP治療前兩組患者右心室心肌壁厚度、PSAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者右心室心肌壁厚度小于對(duì)照組，PSAP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4PaO2、PaCO2治療前兩組患者PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2　兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05

Table 3Comparison of right ventricular myocardial wall thickness and PSAP between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)右心室心肌壁厚度(mm)治療前 治療后PSAP(mmHg)治療前 治療后對(duì)照組1004.7±0.34.3±0.474±768±9觀察組1004.8±0.43.0±1.7a78±758±7at值0.7532.9821.8376.376P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與治療前比較，aP<0.05；PSAP=肺動(dòng)脈收縮壓

Table 4Comparison of PaO2and PaCO2between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)PaO2治療前 治療后PaCO2治療前 治療后對(duì)照組10056.6±11.460.6±10.371.0±13.869.0±11.1觀察組10054.3±11.272.2±12.8a68.4±16.453.0±13.3at值1.0143.2861.3654.270P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與治療前比較，aP<0.05；PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

2.5肺源性心臟病隨訪1年觀察組患者出現(xiàn)肺源性心臟病13例(13%)，隨訪3年觀察組患者出現(xiàn)肺源性心臟病36例(36%)；隨訪1年對(duì)照組患者出現(xiàn)肺源性心臟病41例(41%)，隨訪3年對(duì)照組患者出現(xiàn)肺源性心臟病82例(82%)。隨訪1、3年觀察組患者肺源性心臟病發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為10.376、6.185，P<0.05)。

3　討論

COPD是肺源性心臟病的常見病因，可引起COPD全身效應(yīng)[9]。近年來，隨著環(huán)境的不斷惡化，COPD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其主要病理改變?yōu)闅獾?、肺?shí)質(zhì)和肺血管等發(fā)生慢性炎性改變，使肺組織的結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力升高[10-11]。COPD患者急性加重多由呼吸道感染、風(fēng)寒、空氣污染、缺氧等引發(fā)，心力衰竭、呼吸衰竭、多器官功能衰竭均是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[12]。臨床藥師作為醫(yī)療活動(dòng)的重要人員，參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)和實(shí)施的全過程，可幫助臨床醫(yī)生選擇藥物品種和劑量，避免患者受到藥物性損傷，提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量[13-16]。COPD合并肺源性心臟病患者的發(fā)病年齡較高，以中老年人為主，高血壓、糖尿病、高脂血癥等合并癥較多，故臨床用藥時(shí)應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)疾病，合理選擇用藥品種和劑量[17]。

老年COPD患者的血液多處于高凝狀態(tài)，若進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致肺小動(dòng)脈血栓形成而造成肺循環(huán)阻力增加，加重患者心力衰竭、呼吸衰竭，誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及多臟器功能損傷[18]。肝素是目前最有效的抗凝劑，而低分子量肝素是通過酶法或?qū)游龇◤钠胀ǜ嗡刂蝎@得的小分子量肝素，抗凝血因子Ⅹa活性強(qiáng)，且保持了肝素的抗血栓作用，降低了出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與肝素相比，低分子量肝素除具有抗凝作用外，其對(duì)血小板活化功能也有不同影響[19]。肝素進(jìn)入人體后與體內(nèi)少量血小板因子4(PF4)形成PF4肝素復(fù)合物，與特異性IgG或IgM抗體結(jié)合形成與血小板Fc受體結(jié)合的免疫復(fù)合物，可激活血小板。低分子肝素鈣可降低血液黏度，具有較持久的抗血栓作用，可減輕分泌物阻塞及疏通微循環(huán)，明顯改善患者臨床癥狀及體征，降低患者肺動(dòng)脈壓力及肺循環(huán)血管阻力。研究表明，血栓素A2(TXA2)和NO水平與肺動(dòng)脈壓有關(guān)，使用低分子肝素后TXA2水平升高，NO水平降低，肺動(dòng)脈壓明顯下降[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；治療前兩組患者全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容間無差異，治療后觀察組患者全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容低于對(duì)照組；治療前兩組患者右心室心肌壁厚度、PSAP間無差異，治療后觀察組患者右心室心肌壁厚度小于對(duì)照組，PSAP低于對(duì)照組；隨訪1、3年觀察組患者肺源性心臟病發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示老年COPD患者予以抗感染、糾正缺氧、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的同時(shí)予以早期低分子肝素鈣等抗凝藥物治療有利于降低血液黏度，減少血小板聚集，有效降低肺動(dòng)脈壓，避免長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓引起肺源性心臟病，有助于改善患者預(yù)后，降低患者病死率。

綜上所述，早期抗凝治療COPD的臨床療效確切，可有效降低患者血液黏度，改善患者預(yù)后，減少肺源性心臟病的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量小，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

[1]高振.慢性阻塞性肺病寒燥證血栓前狀態(tài)研究小議[J].國(guó)醫(yī)論壇，2010，25(3)：11-12.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：91-96.

[3]仇愛民，陶章，張海林.腦鈉肽對(duì)評(píng)估慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心臟病嚴(yán)重程度的意義[J].臨床肺科雜志，2012，17(4)：631-632.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(12)：1076-1095.

[5]中華內(nèi)科雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，46(1)：254-261.

[6]居大卿，劉紅兵.沙美特羅丙酸氟替卡松聯(lián)合噻托溴銨治療老年慢性阻塞性肺病的臨床療效研究[J].中國(guó)地方病防治雜志，2014，30(s2)：232.

[7]李平.臨床研究應(yīng)用中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病中的進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8(10)：226-228.

[8]高振.慢性阻塞性肺病寒燥證血栓前狀態(tài)研究小議[J].國(guó)醫(yī)論壇，2010，25(3)：11-12.

[9]葉喜科，程愛花，趙文靜，等.法舒地爾聯(lián)合依那普利對(duì)慢性肺源性心臟病患者肺動(dòng)脈壓力的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2010，39(22)：1095-1096.

[10]高潤(rùn)華.聯(lián)合霧化吸入布地奈德混懸液和特布他林液治療慢性阻塞性肺疾病54例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(2)：107-108.

[11]趙春軍，陳楓，李愛琴，等.肺心病及呼吸衰竭伴電解質(zhì)紊亂治療方法的對(duì)比觀察[J].河北醫(yī)藥，2009，31(6)：687-688.

[12]宋艷麗.慢性阻塞性肺疾病致慢性肺源性心臟病63例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7(8)：60.

[13]TOBA H，YOSHIDA M，TOJO C，et al.L/N-type calcium channel blocker cilnidipine ameliorates proteinuria and inhibits the renal renin-angiotensin-aldosterone system in deoxycorticosterone acetate-salt hypertensive rats[J].Hypertens Res，2011，34(4)：521-529.

[14]LINCOLN T M，CORNWELL T L.Intracellular cyclic GMP receptor proteins[J].FASEBJ，1993，7(7)：328-338.

[15]NAKAGAWA H，V?LKER K，OBERWINKLER H，et al.The good and the ugly:ANP antagonizes the deleterious effects of aldosterone in hypertensive cardiac remodeling[J].Bmc Pharmacology & Toxicology，2013，14(Suppl 1)：P46.

[16]WEN C，OBERWINKLER H，WERNER F，et al.Dual actions of ANP on endothelial permeability[J].Bmc Pharmacology & Toxicology，2013，14(Suppl 1)：1.

[17]MICHELAKIS E D，CHAMPION H C.Pulmonary Vascular Diseases[J].Cardiology Clinics,2008,22(3):593-619.

[18]張蕾，張建初，白明，等.一氧化氮對(duì)急性肺損傷大鼠白細(xì)胞介素-6、環(huán)氧合酶-2的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(1)：51-54.

[19]劉芳，林琳，吳銀根.COPD并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的研究進(jìn)展[J].國(guó)際呼吸雜志，2003，23(4)：173-176.

[20]徐躍輝，李敏，胡成平，等.血小板活化和慢性阻塞性肺疾病肺動(dòng)脈高壓的關(guān)系[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(24)：8-9.

(本文編輯：李潔晨)

Clinical Effect of Early Anticoagulation Therapy on Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LINGWen-shan，HOUXian-yun.

TheSixthPeople′sHospitalofNanshaDistrict，Guangzhou，Guangzhou511400，China

ObjectiveTo observe the clinical effect of early anticoagulation therapy on chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsFrom January 2011 to May 2013，a total of 200 patients with COPD were selected in the Sixth People′s Hospital of Nansha District，Guangzhou，and they were randomly divided into control group and observation group，each of 100 cases.Patients of control group received low-flow oxygen inhalation,nutritional support and symptomatic treatment，on this basis，patients of observation group received early anticoagulation therapy；both groups continuously treated for 2 weeks.Clinical effect，hemodynamic index(including low-shear whole blood viscosity，high-shear whole blood viscosity,plasma viscosity and hematokrit)，right ventricular myocardial wall thickness，pulmonary arterial systolic pressure(PSAP)，PaO2and PaCO2before and after treatment were compared between the two groups，and incidence of pulmonary heart disease was observed during the 1-year，3-year follow-up.ResultsThe clinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of low-shear whole blood viscosity，high-shear whole blood viscosity,plasma viscosity or hematokri was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while low-shear whole blood viscosity，high-shear whole blood viscosity,plasma viscosity and hematokri of observation group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of right ventricular myocardial wall thickness or PSAP was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，right ventricular myocardial wall thickness of observation group was statistically significantly thinner than that of control group，while PSAP of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of PaO2or PaCO2was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，PaO2of observation group was statistically significantly higher than that of control group，while PaCO2of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).During the 1-year，3-year follow-up，the incidence of pulmonary heart disease of observation group was statistically significantly lower than that of control group，respectively(P<0.05).ConclusionEarly anticoagulation therapy has certain clinical effect in treating COPD，can effectively reduce the blood viscosity and the risk of pulmonary heart disease，improve the prognosis.

Pulmonary disease，chronic obstructive；Anticoagulants；Treatment outcome

511400廣東省廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院

R 563.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.030

2016-06-06；

2016-09-12)