經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、高血糖對(duì)非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響研究

劉 欣，張 軍，潘青芹

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·論著·

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、高血糖對(duì)非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響研究

劉 欣，張 軍，潘青芹

目的探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、高血糖對(duì)非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響。方法選取2013年1月—2014年8月巨野縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科收治的非ST段抬高型心肌梗死患者218例，依據(jù)發(fā)病后血糖高低及是否行介入治療分為高血糖介入組(A組，n=50)、高血糖非介入組(B組，n=53)、正常血糖介入組(C組，n=57)、正常血糖非介入組(D組，n=58)。記錄4組患者性別、年齡、收縮壓、吸煙史、高血壓病史、冠心病家族史、心率、Killip分級(jí)、發(fā)病至入院時(shí)間等一般資料及肌鈣蛋白I峰值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，并比較4組患者心臟不良事件發(fā)生情況。結(jié)果4組患者性別、年齡、收縮壓、吸煙史陽(yáng)性率、高血壓病史陽(yáng)性率、冠心病家族史陽(yáng)性率，心率、Killip分級(jí)>Ⅰ級(jí)者所占比例、發(fā)病至入院時(shí)間、肌鈣蛋白I峰值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血肌酐比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者隨訪12個(gè)月時(shí)心臟不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。繪制Kaplan-Meier生存曲線發(fā)現(xiàn)，A組患者累積心臟不良事件發(fā)生率低于B組，C組患者累積心臟不良事件發(fā)生率低于D組(P<0.05)，而A組與C組患者、B組與D組患者累積心臟不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院9個(gè)月后，B組患者累積心臟不良事件發(fā)生率有所增加，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至第12～18個(gè)月時(shí)，B組患者累積心臟不良事件發(fā)生率高于D組(P<0.05)。結(jié)論無(wú)論是否合并高血糖，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)均是改善非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的最佳治療方案，而高血糖是影響患者預(yù)后的重要因素之一。

心肌梗死；高糖血癥；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；預(yù)后

劉欣，張軍，潘青芹.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、高血糖對(duì)非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：25-28.[www.syxnf.net]

LIU X，ZHANG J，PAN Q Q.Impact of PCI and hyperglycemia on prognosis of patients with non ST-segment elevation myocardial infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：25-28.

非ST段抬高型心肌梗死可刺激非糖尿病患者內(nèi)分泌系統(tǒng)，使其腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素升高，進(jìn)而使患者出現(xiàn)高糖血癥，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)局部炎性反應(yīng)并促進(jìn)細(xì)胞增殖，從而增加心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、高血糖對(duì)非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后影響的研究報(bào)道較少，本研究旨在分析經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、高血糖對(duì)非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年1月—2014年8月巨野縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科收治的非ST段抬高型心肌梗死患者218例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的“2012年非ST段抬高型冠脈綜合征診療指南”中非ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)為既往無(wú)糖尿病病史，空腹血糖≥7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.0%。依據(jù)發(fā)病后血糖高低及是否行介入治療分為高血糖介入組(A組，n=50)、高血糖非介入組(B組，n=53)、正常血糖介入組(C組，n=57)、正常血糖非介入組(D組，n=58)。

1.2方法4組患者入院后均依據(jù)“2012年非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南”給予拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、酒石酸美托洛爾、阿托伐他汀鈣、低分子肝素等藥物治療。入院72 h內(nèi)，在患者知情同意下經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影，每個(gè)病變均由相互垂直的2個(gè)及2個(gè)以上的投照體位來(lái)確定，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果以狹窄率為50%～74%為有意義，狹窄率≥75%者使用球囊擴(kuò)張后置入藥物洗脫支架或進(jìn)行直接藥物洗脫支架置入術(shù)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南”進(jìn)行，以支架完全覆蓋靶病變、充分?jǐn)U張、管腔殘余狹窄率≤30%、血流分級(jí)(TIMI)2～3級(jí)且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(急性心肌梗死、血管急性閉塞和死亡)為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后長(zhǎng)期(1年)口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。

每個(gè)月電話隨訪，輔以門診隨訪，以發(fā)生心臟不良事件〔不穩(wěn)定型心絞痛、再發(fā)心肌梗死、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、心源性死亡等〕為隨訪終點(diǎn)。隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)(1)記錄4組患者性別、年齡、收縮壓、吸煙史、高血壓病史、冠心病家族史、心率、Killip分級(jí)、發(fā)病至入院時(shí)間等一般資料及肌鈣蛋白I峰值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。(2)比較4組患者心臟不良事件發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)4組患者性別、年齡、收縮壓、吸煙史陽(yáng)性率、高血壓病史陽(yáng)性率、冠心病家族史陽(yáng)性率、心率、Killip分級(jí)>Ⅰ級(jí)者所占比例、發(fā)病至入院時(shí)間、肌鈣蛋白I峰值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血肌酐比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2心臟不良事件隨訪12個(gè)月時(shí)，A組患者心臟不良事件發(fā)生率為10.0%(5/50)，B組為30.2%(16/53)，C組為7.0%(4/57)，D組為20.7%(12/58)；4組患者心臟不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.872，P<0.05，見表2)。繪制Kaplan-Meier生存曲線發(fā)現(xiàn)，A組患者累積心臟不良事件發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank χ2=6.460，P<0.05)；C組患者累積心臟不良事件發(fā)生率低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank χ2=4.487，P<0.05)；A組與C組患者累積心臟不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank χ2=0.308，P>0.05)；B組與D組患者累積心臟不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank χ2=1.325，P>0.05，見圖1)。出院9個(gè)月后，B組患者累積心臟不良事件發(fā)生率有所增加，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至第12～18個(gè)月時(shí)，B組患者累積心臟不良事件發(fā)生率高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank χ2=3.461，P<0.05，見圖2)。

表2　4組患者心臟不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

注：NYHA=美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)

圖1　4組患者累積心臟不良事件發(fā)生率的Kaplan-Meier生存曲線

Figure 1Kaplan-Meier survival curve for the cumulative incidence of cardiac adverse events of the four groups

圖2B組與D組患者累積心臟不良事件發(fā)生率的Kaplan-Meier生存曲線

Figure 2Kaplan-Meier survival curve for the cumulative incidence of cardiac adverse events of B group and D group

表1　4組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

注：a為χ2值；1 mm Hg=0.133 kPa

3　討論

非ST段抬高型心肌梗死是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的常見類型，該病起病急、病情重、預(yù)后差，而合并高血糖的非ST段抬高型心肌梗死患者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，采用單純藥物保守治療遠(yuǎn)期預(yù)后差，致殘率和致死率較高，會(huì)給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。非ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)[1]，引起機(jī)體丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)激活并釋放皮質(zhì)激素，同時(shí)兒茶酚胺類激素、生長(zhǎng)激素及胰高血糖素等釋放增加，最終導(dǎo)致血糖升高。近年來(lái)，一些大樣本、多中心的研究結(jié)果顯示，無(wú)論既往有無(wú)糖尿病病史，急性心肌梗死患者出現(xiàn)高血糖與并發(fā)癥、心功能及治療轉(zhuǎn)歸均具有相關(guān)性，且與患者1年及更長(zhǎng)期的不良預(yù)后相關(guān)[2-4]。

SINGLA等[5]對(duì)231例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的急性心肌梗死患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，糖尿病與非糖尿病患者心血管不良事件發(fā)生率間無(wú)差異，提示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是改善急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的最佳治療方案。本研究結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月A組患者累積心臟不良事件發(fā)生率低于B組，C組患者累積心臟不良事件發(fā)生率低于D組，A組患者累積心臟不良事件發(fā)生率與C組間無(wú)差異。提示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是改善非ST段抬高型心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的有效方法，無(wú)論患者是否合并高血糖。有研究顯示，即使在患者發(fā)病7 d后行介入治療，與未行介入治療患者比較，仍可降低主要心臟不良事件發(fā)生率，說(shuō)明介入治療是改善患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵[6-8]。本研究中介入治療時(shí)間窗控制在72 h以內(nèi)，這也是指南推薦的介入時(shí)治療間窗。本研究中4組患者性別、年齡、收縮壓、吸煙史陽(yáng)性率、高血壓病史陽(yáng)性率、冠心病家族史陽(yáng)性率、心率、Killip分級(jí)>Ⅰ級(jí)者所占比例、發(fā)病至入院時(shí)間、肌鈣蛋白I峰值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血肌酐間無(wú)差異，不影響試驗(yàn)結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，隨訪第12～18個(gè)月B組患者累積心臟不良事件發(fā)生率高于D組，提示梗死后高血糖是非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后不良的重要影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，非ST段抬高型心肌梗死后高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響是連續(xù)而持久的，最終會(huì)影響患者預(yù)后[9]：高血糖一方面可加重胰島素抵抗，減少缺血心肌對(duì)葡萄糖的攝取利用，增加血液循環(huán)中游離脂肪酸，進(jìn)而抑制糖氧化，增加心肌細(xì)胞膜的破壞，導(dǎo)致心臟節(jié)律失常和收縮力降低；另一方面，其對(duì)炎癥有誘導(dǎo)加強(qiáng)作用，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞中基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)的表達(dá)及血漿中MMP-2、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)濃度的增高，從而溶解膠原和其他基質(zhì)蛋白，致使炎性反應(yīng)加重[10]。

綜上所述，無(wú)論患者是否合并梗死后高血糖，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療均是改善急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的最佳治療方案，而高血糖是影響患者預(yù)后的重要因素之一。但由于本研究中高血糖介入治療組樣本量偏小，隨訪時(shí)間較短，不能很好地反映患者遠(yuǎn)期預(yù)后，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：劉欣進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉欣、張軍、潘青芹進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；劉欣進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李越娜)

Impact of PCI and Hyperglycemia on Prognosis of Patients with Non ST-segment Elevation Myocardial Infarction

LIUXin，ZHANGJun，PANQing-qin.

TheSecondDepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofJuyeCounty，Heze274900，China

LIUXin，theSecondDepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofJuyeCounty，Heze274900，China；E-mail：juyeliuxin@outlook.com

ObjectiveTo investigate the impact of PCI and hyperglycemia on prognosis of patients with non ST-segment elevation myocardial infarction.MethodsFrom January 2013 to August 2014，a total of 218 patients with non ST-segment elevation myocardial infarction were selected in the Second Department of Cardiology，the People′s Hospital of Juye County，and they were divided into A group(with hyperglycemia and received PCI，n=50)，B group(with hyperglycemia but did not receive PCI，n=53)，C group(with normal blood glucose and received PCI，n=57)and D group(with normal blood glucose but did not receive PCI) according to the blood glucose after attack and whether received PCI or not.General information(including gender，age，SBP，smoking history，history of hypertension，family history of coronary heart disease，heart rate，Killip grade，duration between attack and admission)and laboratory examination results(including peak value of troponin I，HDL，LDL and Scr)of the four groups were recorded，and incidence of cardiac adverse events was compared among the four groups.ResultsNo statistically significant differences of gender，age，SBP，positive rate of smoking history or hypertension history，positive rate of family history of coronary heart disease，heart rate，proportion of patients with Killip grade over Ⅰ-grade，duration between attack and admission，peak value of troponin I，HDL，LDL or Scr was found among the four groups(P>0.05).There was statistically significant differences of incidence of cardiac adverse events among the four groups till the 12-month follow-up.Kaplan-Meier survival curve showed that，cumulative incidence of cardiac adverse events of A group was statistically significantly lower than that of B group，meanwhile cumulative incidence of cardiac adverse events of C group was statistically significantly lower than that of D group(P<0.05)，but no statistically significant differences of cumulative incidence of cardiac adverse events was found between A group and C group，nor was cumulative incidence of cardiac adverse events between B group and D group(P>0.05).After 9 months of discharge，the cumulative incidence of cardiac adverse events of B group was slightly increased，during the prolonged 12 to 18 months of follow-up，the cumulative incidence of cardiac adverse events of B group was statistically significantly higher than that of D group(P<0.05).ConclusionWhether complicated with hyperglycemia or not，PCI is the optimal therapeutic schedule for non ST-segment elevation myocardial infarction，hyperglycemia is an important factor that influencing the prognosis.

Myocardial infarction；Hyperglycemia；Angioplasty，balloon，coronary；Prognosis

274900山東省菏澤市巨野縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科

劉欣，274900山東省菏澤市巨野縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科；E-mail：juyeliuxin@outlook.com

R 542.22R 587.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.006

2016-04-04；

2016-08-10)