護士識別患者風(fēng)險能力指標(biāo)體系的初步構(gòu)建

武嬋媛張文光商臨萍王嶸陸欣

護士識別患者風(fēng)險能力指標(biāo)體系的初步構(gòu)建

武嬋媛①張文光②商臨萍②王嶸②陸欣①

目的：構(gòu)建護士識別患者風(fēng)險能力的評價指標(biāo)，并探索關(guān)鍵指標(biāo)。方法：采用文獻分析法、專家訪談法和Delphi專家函詢法，函詢來自北京、天津、重慶、深圳、廣州和山西的28名護理專家。結(jié)果：基于文獻分析法、專家訪談法和德爾菲法最終確立了3個一級指標(biāo)，21個二級指標(biāo)，專家的代表性和可信度高。結(jié)論：基于護理風(fēng)險管理、風(fēng)險預(yù)警及認知信息加工等理論建立了護士識別患者風(fēng)險能力的指標(biāo)體系，不僅對護士自評提供科學(xué)依據(jù)，也為醫(yī)院培訓(xùn)護士識別患者風(fēng)險能力提供參考。

患者風(fēng)險； 識別能力； 風(fēng)險識別； 指標(biāo)體系

First-author's address：Nursing Department of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

護士應(yīng)有對患者在住院期間可能存在的生理和/或心理、護理操作及環(huán)境中的可能存在的各種危險進行系統(tǒng)的判斷、歸類并分析產(chǎn)生事故原因的能力［1-3］。以往研究中，主要是對護士綜合或?qū)I(yè)核心能力、護理風(fēng)險管理指標(biāo)體系的構(gòu)建等進行研究，未系統(tǒng)地對護士風(fēng)險識別能力進行深入探討。護理風(fēng)險識別是護理風(fēng)險管理流程的首要步驟，直接影響護理風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性，還會波及到風(fēng)險管理決策的制定。培養(yǎng)護士具有較強的風(fēng)險識別能力需要一個長期過程，醫(yī)院要使護士又快又準(zhǔn)的提高風(fēng)險識別能力，就必須對臨床護士風(fēng)險識別能力有全面而準(zhǔn)確的認識。由此可見，建立完整和科學(xué)的護士識別患者風(fēng)險能力評價指標(biāo)體系就顯得極為重要，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究小組由5人組成，分別為： 1名護理部副主任作為項目負責(zé)人， 2名護士長作為組員及2名在讀碩士研究生。研究小組通過回顧文獻、研究理論、訪談專家，以信息加工理論為大背景，采用專家咨詢法（Delphi）進行了兩輪專家咨詢，初步構(gòu)建了護士識別患者風(fēng)險能力的指標(biāo)條目。

1.2 方法

1.2.1 專家訪談 在查閱大量文獻的基礎(chǔ)上采取便利抽樣法，選取山西省某三級甲等綜合醫(yī)院的護理部主任1名，護士長4名（急診科、ICU、神經(jīng)外科、普外科）作為本次專家訪談對象。以下為課題訪談的具體問題：（1）請您描述幾個本科室的護士或者自己在臨床實踐的過程中，由于提前預(yù)知患者可能存在某種風(fēng)險，隨之制定預(yù)防措施并加以實施，使患者免于人身傷害或者財產(chǎn)損失？（2）根據(jù)您豐富的臨床經(jīng)驗，您認為哪些護理工作最容易發(fā)生患者不安全事件？應(yīng)當(dāng)如何預(yù)防，尤其應(yīng)注意哪些細節(jié)？（3）您認為在識別患者風(fēng)險時，除去年資這個差別外還有哪些關(guān)鍵因素影響護士的風(fēng)險識別能力？（4）您認為護士在識別患者風(fēng)險時還需要突出培養(yǎng)哪些方面的知識、技能？（5）您認為構(gòu)建護士識別患者風(fēng)險能力指標(biāo)體系重要性具體體現(xiàn)在哪些方面？

1.2.2 專家遴選 本研究參加德爾菲專家咨詢第一輪共有31名專家參與，第二輪由于課題時限性有3名專家在第二輪期間脫落，故有28名專家參與，分別來自北京、天津、重慶、深圳、廣州和山西，涵蓋護理管理、護理科研、護理教育、心理護理及臨床護理等領(lǐng)域。專家入選條件：（1）副高以上技術(shù)職稱；（2）本科以上學(xué)歷；（3）工作年限在20年以上；（4）對本研究積極性較高。增設(shè)指標(biāo)意見欄，方便專家提出寶貴意見，也便于后期的數(shù)據(jù)整理分析。

1.3 函詢表擬定與發(fā)放

1.3.1 函詢表擬定 函詢表的內(nèi)容主要是對專家訪談及查閱的相關(guān)文獻的內(nèi)容總結(jié)、提煉、精簡，并且經(jīng)過小組成員的反復(fù)討論，最終得出。本函詢表包括3部分內(nèi)容，分別為說明信、指標(biāo)條目評分表及專家一般資料。指標(biāo)條目評分采用李克特（Likert）5級評分法，請專家對條目的重要性賦予分值，分別為：5=非常重要，4=重要，3=一般，2=不重要，1=很不重要。評分表中設(shè)有刪除指標(biāo)意見欄與

1.3.2 函詢表發(fā)放 研究者事先通過電話聯(lián)系或者郵件說明研究的目的和意義，然后親自發(fā)放或電子郵件發(fā)放專家咨詢問卷。經(jīng)過兩輪專家咨詢，每輪周期為3～4周。兩輪專家咨詢表均根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)（重要性賦值均數(shù)＞3.5、滿分比＞0.20、變異系數(shù)＜0.25），同時結(jié)合專家提出的意見進行指標(biāo)篩選及修改。對于有爭議的意見或建議，要經(jīng)過小組討論及查閱相關(guān)文獻，采納或者不予采納專家意見，并附原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計算出指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比，以此分析專家意見的集中程度；用變異系數(shù)與協(xié)調(diào)系數(shù)對專家意見的協(xié)調(diào)程度進行分析；最后采用層次分析法（AHP）統(tǒng)計出各指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 專家積極性一般通過回收率體現(xiàn)，第一輪發(fā)放31份，回收31份；第二輪發(fā)放28份，回收28份，兩輪回收率均為100%，說明專家積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度 根據(jù)專家一般資料中自評填寫的判斷依據(jù)（Ca）與熟悉程度（Cs），求得權(quán)威程度（Cr）=（Ca+Cs）/2。本研究中專家的Ca為0.89，Cs為0.81，Cr為0.85，均＞0.8，說明專家具有較高的權(quán)威性。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)（CV）反映的是專家對單條指標(biāo)的協(xié)調(diào)性，CV越小，專家對指標(biāo)的協(xié)調(diào)性越好，本研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)CV＜0.25；而kandall協(xié)調(diào)系數(shù)（W）是反映專家對整體指標(biāo)條目意見的一致性，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明專家對指標(biāo)意見的一致性越高。本課題第一輪專家咨詢中，專家賦值的CV一級指標(biāo)為0.05～0.17，二級指標(biāo)為0.06～0.22；第二輪專家咨詢中，專家賦值的CV一級指標(biāo)為0.06～0.24，二級指標(biāo)為0.04～0.24。兩輪專家咨詢的CV均＜0.25，說明專家意見的協(xié)調(diào)性較一致。結(jié)果見表1～3。

表1 第一輪專家咨詢的相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果

續(xù)表1

表2 第二輪相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果

表3 護士識別患者風(fēng)險能力各級指標(biāo)的和諧系數(shù)

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的可靠性與科學(xué)性 本研究在指標(biāo)體系構(gòu)建過程中嚴(yán)格按照Delphi法進行，專家咨詢結(jié)果顯示Ca=0.89，Cs=0.81，Cr=0.85，說明專家權(quán)威程度較高，其中碩士生導(dǎo)師有22名，占到總數(shù)的78.57%，并且在收取山西咨詢函的過程中，有半數(shù)的專家給予口頭點評與指導(dǎo)。為了使數(shù)據(jù)更具科學(xué)性，本研究采用了層次分析法（AHP），此法最大的優(yōu)點是提供了一致性檢驗，以保證專家思想邏輯的一致性［4］。最終得出了所有指標(biāo)的Cr值＜0.10，可見構(gòu)建的判斷矩陣符合一致性檢驗，所得的權(quán)重排序也達到了令人滿意的結(jié)果。

3.2 護士識別能力對患者安全的重要性 美國Institute of Medicine在1999年出版的報告To Err is Human中指出，醫(yī)療上存在著相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險和傷害，醫(yī)療必須以“不傷害”為首要原則［5］；而在2001年出版的Crossing The Quality Chasm一書中更是指出21世紀(jì)醫(yī)療質(zhì)量改革的六大方向，其中以患者安全為首要目標(biāo)［6］。文獻［7］報道，當(dāng)前的醫(yī)務(wù)人員缺少危機感，對于危險來臨總是后知后覺，對患者更是缺乏安全和風(fēng)險意識。Park等［8］在韓國的5所綜合醫(yī)院調(diào)查了279名護士發(fā)現(xiàn)，工作壓力與認知失敗對患者安全有影響?！盎颊甙踩笔莻€體生存的基本條件，是醫(yī)療品質(zhì)的基石，安全隱患、差錯事故對醫(yī)院來說概率可能為1%，甚至更小，但從每一位患者的角度去看待就是100%。因此，保護患者安全刻不容緩，是醫(yī)院各項工作的重中之重［9］。

本研究者發(fā)現(xiàn)，在日常住院中，護士是對患者生活起居了解最多的醫(yī)務(wù)人員，具有最先發(fā)現(xiàn)患者周邊隱藏各種風(fēng)險的優(yōu)勢，對風(fēng)險的認知會直接影響患者安全。黃靜等［10］提出，全面提升護士安全意識和風(fēng)險識別能力，對提高護理安全管理的效率大有益處。臨床上護士及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在的風(fēng)險，對保障患者安全起到至關(guān)重要的作用［11-12］。對患者個人與家庭而言，由此減輕的各種壓力和負擔(dān)不可估量，包括投入的時間、精力、財力等；與此同時，可使護士在實踐中不斷積累識別風(fēng)險的經(jīng)驗，提升識別風(fēng)險的能力，在以后的風(fēng)險防范工作中提出更好的意見和建議。

3.3 培訓(xùn)護士風(fēng)險識別能力的重要性 判斷風(fēng)險最常見的問題就是對同樣的風(fēng)險會產(chǎn)生不同看法［13］。衛(wèi)生部2010年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，34歲以下的護士占53.7%，工作10年以下的占39.8%，從中看到護理隊伍整體趨于年輕［14］。Bauer等［15］通過對美國危重病護理學(xué)會會員的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對患者安全存在的風(fēng)險所持態(tài)度各異的原因是與培訓(xùn)不足有關(guān)。李敏［16］認為，加強對臨床護士防范護理風(fēng)險意識和能力的培訓(xùn)，可消除崗前風(fēng)險管理知識的盲點，減少或杜絕發(fā)生護理缺陷與糾紛。

長期的護理管理經(jīng)驗表明，加強對護士安全知識培訓(xùn)，是構(gòu)建醫(yī)院安全文化的重要舉措，在增強護士安全意識及風(fēng)險識別能力等方面顯現(xiàn)了明顯效果［17］。但是，從當(dāng)前護士培訓(xùn)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)中存在盲目性和隨意性，高愛煜等［18］認為應(yīng)遵循層次性、實用性和目標(biāo)性原則；姜小鷹等［19］也認為應(yīng)注重培訓(xùn)內(nèi)容的全面性與針對性相結(jié)合的原則。在咨詢專家的過程中，有專家認為年資高的護士風(fēng)險識別能力較高，無需培訓(xùn)，認為此項研究無意義。而有研究指出，不僅年資低的護士需要提高風(fēng)險意識及識別能力，對于年長的護士由于年齡增加及工作熟悉度的也隨之提高，容易出現(xiàn)盲目自信的問題，培訓(xùn)的側(cè)重點要有所不同［20-21］。本研究就是通過指標(biāo)體系的構(gòu)建，了解當(dāng)前各階段護士的風(fēng)險識別能力現(xiàn)狀，有針對性、層次性、實用性和全面性的消除護士在正確識別護理風(fēng)險方面的盲點，提高護士風(fēng)險識別能力，奠定保障患者安全的基礎(chǔ)。

綜上所述，隨著人們享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，對醫(yī)院中提供主要服務(wù)的護理隊伍整體服務(wù)水平寄予了更高的期望值，這就要求護理活動中不容出現(xiàn)一絲差錯，而護理風(fēng)險本身在醫(yī)療行業(yè)中又無處不在［22］。加快護士成長步伐，提升護士風(fēng)險識別和綜合服務(wù)能力成為保證患者安全、提高護理質(zhì)量的重要工作。本文著重闡述了護士風(fēng)險識別能力指標(biāo)體系構(gòu)建的初步研究，對正確評價護士風(fēng)險識別能力高低、針對性加強護士能力缺失部分的相關(guān)培訓(xùn)等具有一定啟示意義，指標(biāo)體系在臨床護士風(fēng)險識別能力評價中的相關(guān)應(yīng)用將做深入的研究與探討。

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Preliminary Construction of Index System for the Identification of the Risk of Nurses

WU Chanyuan，ZHANG Wen-guang，SHANG Lin-ping，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：064-067

Objective：To construct the evaluation index for the identification of the risk of nurses and explore the key indicators.Method：The literature analysis，expert interview and Delphi expert consultation were used and inquired 28 nurse specialists from Beijing，Tianjin，Chongqing，Shenzhen，Guangzhou and Shanxi. Result： Based on literature analysis， expert interview and Delphyi finally established 3 first level indicators and two 21 level indicators.Conclusion：Based on the nursing risk management，the risk early-warning theory and cognitive information processing theory to establish the index system of ability for nurses to identify the risk of patients，not only provide scientific evidence on nurses' self-rating，but also provide a reference for hospital managers that can promote the ability of nurses to identify the risk of patients.

Patient risk； Identification ability； Risk identification； Index system

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.017

①山西醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

張文光

（2016-01-29） （本文編輯：李穎）