腹腔鏡治療肝右葉癌的療效分析

敖 平

腹腔鏡治療肝右葉癌的療效分析

敖 平

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院普通外科（惠州516001）

目的 探討腹腔鏡治療肝右葉癌的療效。方法 2011年6月—2014年9月我院對78例肝右葉癌行手術(shù)治療，其中18例行全腹腔鏡肝癌切除術(shù)，60例行開腹肝癌切除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后一年生存率。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時間為（348.8±98.8）min，長于開放手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于開放手術(shù)組，相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1年復發(fā)率及生存率比較未見統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡治療肝右葉癌手術(shù)難度大，但相比開腹手術(shù)，腹腔鏡肝右葉癌切除術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。

腹腔鏡 肝切除術(shù) 肝右葉癌

肝細胞癌是世界上第六常見的惡性腫瘤，也是最普遍的原發(fā)性肝癌［1］。肝切除術(shù)及肝移植術(shù)是治療肝細胞癌的首選方法［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復時間短、臨床療效良好等優(yōu)勢，逐漸取代開腹手術(shù)，成為臨床醫(yī)生和患者的首選［3］。自從腹腔鏡肝切除術(shù)（LLR）被Wayand等首次開創(chuàng)以來［4］，腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)在世界上廣泛應用于肝癌及其他肝臟疾病患者［5］。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，腹腔鏡手術(shù)治療肝右葉癌具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點［6］，易于被患者所接受。本文選取2011年3月—2014年9月在本院行腹腔鏡肝右葉癌切除術(shù)患者的臨床資料，與同期傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者進行比較，以探討腹腔鏡手術(shù)治療肝右葉癌的療效和安全性。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月—2014年9月本院收治的肝右葉癌患者（肝癌均位于肝Ⅴ及Ⅵ段），告知患者及家屬腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)的優(yōu)劣，根據(jù)患者意愿選擇腹腔鏡肝切除術(shù)或傳統(tǒng)開腹手術(shù)。所有患者均經(jīng)B超、CT、MR以及甲胎蛋白檢測術(shù)前確定為肝右葉癌。所有Child分級肝功能均符合手術(shù)標準。告之患者及家屬手術(shù)風險、手術(shù)方案以及中轉(zhuǎn)開放可能等，在患者及家屬于知情同意書上簽字同意手術(shù)后，我們立即為患者安排手術(shù)。兩組患者一般資料差異未見統(tǒng)計學意義，（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組：全麻成功后，病人仰臥于手術(shù)臺上，常規(guī)鋪巾消毒。患者下肢兩腿分開，術(shù)者立于兩腿之間。在臍部下緣做長約1 cm弧形切口，建立12 mmHg氣腹。于臍部置入10 mmTrocar，并置入30°腹腔鏡攝像機，其余四個套管分別于朝向病灶肝半圓形定位，由腹腔鏡攝像機引導下置入Trocar。先用術(shù)中B超定位病灶肝，確定切除肝位置及范圍。通過內(nèi)外結(jié)合的方法，依據(jù)解剖層次依次游離病灶肝，并結(jié)扎出血點。在中心靜脈壓在約5 mmHg時，切除病灶肝。妥善結(jié)扎膽管及出血點，氬氣刀行肝創(chuàng)面止血。檢查肝創(chuàng)面有無活動性出血，予以創(chuàng)面鋪止血紗、噴砂生物蛋白膠預防出血、膽漏。檢查無活動性出血，肝創(chuàng)面下及溫氏孔各放置一條引流管，將切除病變肝置于標本袋內(nèi)，經(jīng)適當擴大的切口取出。腹腔置入術(shù)爾泰250 mL減輕粘連，依次縫合切口。

開放組：采取傳統(tǒng)開放手術(shù)的方式切除病灶肝，依層次縫合切口。

兩組患者術(shù)后均予以補液、抗感染、護肝等對癥支持治療，并進行術(shù)后隨訪。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后一年生存率及復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，設P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)資料比較，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后一年生存率

2 結(jié) 果

腹腔鏡組手術(shù)時間為（348.8±98.8）min，長于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均少于開放手術(shù)組，相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；相比術(shù)后并發(fā)癥，腹腔鏡組出現(xiàn)一例膽漏，開放手術(shù)組出現(xiàn)12例腹水，3例膽漏，3例出現(xiàn)腹腔引流管引流出新鮮血液，經(jīng)止血對癥治療后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)肺部感染，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1年生存率及復發(fā)率比較未見統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

肝癌在中國的發(fā)病率和死亡率成逐年上升的趨勢，大部分肝癌患者需要手術(shù)治療。80%的肝癌患者有肝硬化［7］，肝硬化患者的肝切除術(shù)會明顯的增加包括腹水、胃腸道出血、肝性腦病、門靜脈血栓形成和胸腔積液等術(shù)后并發(fā)癥的風險［8-9］。同樣報道顯示，肝功能等級是關(guān)系術(shù)后并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵因素［10-11］。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝切除術(shù)因腹壁的保存降低了術(shù)后并發(fā)癥的風險，并提高隔膜的動力學［12］。相比開放手術(shù)的大切口明顯不具有這個優(yōu)點。腹腔鏡肝切除術(shù)因為更好的側(cè)支靜脈引流而具有更少的術(shù)后腹水。

但是由于肝臟雙重血供地解剖特點，切除時極易出血，大大加重了手術(shù)的難度，特別是腹腔鏡手術(shù)的難度。由于器械的限制，腹腔鏡下肝臟暴露困難，因而加大手術(shù)難度，特別是右肝。這都造成腹腔鏡肝切除術(shù)的發(fā)展緩慢，并且其適應范圍較小。國際上，大多數(shù)專家認為腹腔鏡肝切除術(shù)的適應證是單發(fā)病灶小于5 cm，并認為謹慎引入腹腔鏡肝切除［13-14］。在我們的實踐中，我們認為，根據(jù)術(shù)前影像學資料，在能夠較好的暴露病灶的情況下，腹腔鏡的適應范圍可以適當擴大。

盡管有報道顯示，腹腔鏡肝癌切除術(shù)與開腹手術(shù)肝功能衰竭率分別為8%與36%，3年生存率分別為89%與55%［15］。但根據(jù)我們的數(shù)據(jù)顯示，其短期生存率并沒有增加。但是相比開放手術(shù)，腹腔鏡肝癌切除術(shù)能降低患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時間，這與大多數(shù)文獻報道相似［16-17］。

總之，相比開放手術(shù)，腹腔鏡右側(cè)肝癌切除術(shù)能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時間，未見明顯提高患者短期生存率，當然因為本研究樣本量偏少，這還需要多中心大樣本的數(shù)據(jù)來驗證。但畢竟其操作困難，需要術(shù)者有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗及解剖知識，這都需要術(shù)者在引入腹腔鏡肝癌切除術(shù)時進行仔細的考量。

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Clinical analysis of laparoscopic treatment of liver cancer of right lobe

Ao Ping.General Surgery，The Third People's Hospital of Huizhou，Huizhou 516001，China

Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic treatment of carcinoma of the right lobe of the liver. M ethods from June 2011 to September 2014 in our hospital 78 cases of liver cancer of right lobe underwent surgical treatment，including 18 cases of pure laparoscopic liver resection，60 cases underwent open resection of hepatocellular carcinoma.Comparing the two groups of patients with operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative hospitalization time，postoperative complication ratand one year survival rate. Results The operative time of laparoscopic group was348.8± 98.8 min，longer than the open surgery group，the difference has statistical significance（P＜0.05）；The intraoperative bleeding volume，postoperative hospitalization time，postoperative complication rate in the laparoscopic group was less than that of the open surgery group，the difference has statistical significance（P＜0.05）；Two groups of patientswith postoperative 1 year survival rate and recurrence rate were not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Laparoscopic treatment of the liver cancer of the right lobe is difficult，but compared to open surgery，laparoscopic resection of the liver cancer of the right lobe has advantages of less bleeding，shorter postoperative hospitalization，lower postoperative complication rate.

Laparoscopy；Hepatectomy；Liver cancer of right lobe

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.020

2016-04-05）