醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式的建立及應(yīng)用

潘佩嬋 華誠(chéng)峰 李玖利

·臨床護(hù)理·

醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式的建立及應(yīng)用

潘佩嬋 華誠(chéng)峰 李玖利

廣東省中山市中醫(yī)院骨一科（中山528401）

目的 探討醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式在腰椎疾患術(shù)后傷口換藥中的應(yīng)用效果。方法 2014年3月—2014年8月對(duì)90例行脊柱內(nèi)固定術(shù)后的腰椎疾患患者采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為管理組和對(duì)照組，管理組的患者術(shù)后換藥實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行傷口換藥，對(duì)患者的傷口感染率、住院時(shí)間、等待換藥時(shí)間、再次換藥率、耗損費(fèi)用及患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意的及自身舒適度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 兩組患者在傷口感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式應(yīng)用的管理組在住院時(shí)間、等待換藥時(shí)間、再次換藥率、耗損費(fèi)用及患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意的及自身舒適度效果優(yōu)于傳統(tǒng)傷口管理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 醫(yī)護(hù)一體化傷口管理是通過醫(yī)護(hù)的合作完成，在等待換藥的時(shí)間、再次換藥耗損費(fèi)用、患者自身舒適度對(duì)及醫(yī)護(hù)人員滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)換藥組，創(chuàng)新了護(hù)理服務(wù)范疇，值得進(jìn)行推廣。

醫(yī)護(hù)一體化 腰椎疾患 內(nèi)固定 傷口管理

隨著社會(huì)結(jié)構(gòu)老齡化、腰椎疾患的手術(shù)患者增加，單純的常規(guī)換藥模式難以滿足患者傷口換藥帶來的各種問題，如何根據(jù)患者病情，提高傷口的管理效果，加快病人的周轉(zhuǎn)率成為迫切需要解決的問題。醫(yī)護(hù)一體化傷口管理能很好的解決以上問題，即護(hù)理小組的管床護(hù)士與管床醫(yī)生形成整體，密切的配合和溝通，護(hù)理人員也共同參與傷口的治療及護(hù)理中。醫(yī)護(hù)一體化是將醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系定義為合作的關(guān)系，醫(yī)護(hù)合作的定義為：醫(yī)生與護(hù)士之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方的利益和有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)［1］。我科自2014年3月采用醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式以來，取得良好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月—8月入住我科腰椎疾患手術(shù)治療患者90例，其中男47例，女43例；年齡31～68

歲，平均（53+10.21）歲。腰椎間盤突出癥37例，腰椎椎管狹窄癥53例，所有患者均行單節(jié)段腰椎內(nèi)固定術(shù)，將術(shù)后患者隨機(jī)分為醫(yī)護(hù)一體化傷口管理組（以下簡(jiǎn)稱管理組）及對(duì)照組，每組患者均為45例。管理組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)換藥模式。

1.2 方法

1.2.1 管理組模式具體如下：①成立醫(yī)護(hù)一體化傷口管理小組，成立醫(yī)護(hù)一體化傷口管理組，成員有患者治療組的主管醫(yī)生、護(hù)理組長(zhǎng)、主管護(hù)士組成，共同參與患者的傷口管理全過程。②醫(yī)護(hù)共同查房，共同制定傷口管理方案及個(gè)性化的建康教育內(nèi)容，每日護(hù)理組長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生一起查房，觀察傷口愈合情況，根據(jù)患者整體病情，實(shí)時(shí)制定傷口處理方案及個(gè)性化的建康教育內(nèi)容，由主管護(hù)士實(shí)施健康教育。③主管醫(yī)師判斷患者傷口穩(wěn)定后動(dòng)員患者出院于門診換藥。對(duì)于出院患者由主管護(hù)士發(fā)放“健康促進(jìn)表”及健康教育處方，指導(dǎo)患者定期門診復(fù)查、居家傷口護(hù)理方法、注意事項(xiàng)等。責(zé)任護(hù)士定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，并將隨訪情況登記下來，管床醫(yī)生通過查看隨訪登記本，了解患者出院后的傷口情況。④門診醫(yī)護(hù)一體化管理傷口，在門診設(shè)有傷口管理小組，出院后患者到門診定期復(fù)查，由門診傷口小組護(hù)士為其繼續(xù)傷口換藥管理，包括傷口愈合情況的觀察、健康宣教、心理護(hù)理等。

1.2.2 對(duì)照組模式采用常規(guī)換藥方法，換藥人員為主管護(hù)士，傷口愈合情況由主管醫(yī)生判斷，出院后僅于主管醫(yī)生門診復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 客觀指標(biāo) 術(shù)后傷口感染率、患者住院天數(shù)、患者等待換藥的時(shí)間、一天內(nèi)因各種原因進(jìn)行再次換藥的比例和換藥耗損費(fèi)用占總費(fèi)用的百分比。

1.3.2 主觀指標(biāo) 患者對(duì)傷口管理方式及舒適度（根據(jù)視覺模擬評(píng)分法，0～3分為舒適）的評(píng)價(jià)和滿意度問卷調(diào)查。患者滿意度問卷內(nèi)容包括：患者基本情況調(diào)查表和患者對(duì)醫(yī)護(hù)一體化傷口治療模式的療效評(píng)價(jià)表兩部分。基本情況包括患者的姓名、年齡、性別。療效評(píng)價(jià)表包含患者認(rèn)可程度、舒適程度和療效滿意程度三個(gè)方面，其中認(rèn)可程度評(píng)價(jià)包括等待換藥時(shí)間，傷口換藥時(shí)間，再次換藥次數(shù)，傷口治療模式的選擇兩方面內(nèi)容；舒適程度評(píng)價(jià)指在傷口換藥過程中的疼痛感和被關(guān)愛感覺。

1.3.3 附加指標(biāo)護(hù)理人員工作滿意度調(diào)查 采用Mc-Closkey/Mueller Satisfaction Scale（MMSS）量表［2］評(píng)價(jià)護(hù)理人員工作滿意度。該量表包括8個(gè)方面31個(gè)條目。評(píng)分使用Likert5級(jí)評(píng)分，非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意1分，均數(shù)為3.03分，低于均數(shù)3.03分表示對(duì)護(hù)士工作滿意度較差。彭剛藝等［3］將其翻譯回譯后中文版MMSS量表。醫(yī)生工作滿意度調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行，內(nèi)容包括認(rèn)可度、滿意度、重視度、合作度、支持度等5個(gè)方面15個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，滿意5分，較滿意4分，較不滿意3分，不滿意2分，很不滿意1分，問卷滿分為100分。預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示Chronbach'α系數(shù)為0.81。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

管理組較對(duì)照組術(shù)后感染率減少及住院天數(shù)明顯縮短，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），管理組較對(duì)照組術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短，使用t檢驗(yàn)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。管理組在患者換藥等待時(shí)間、比例、耗損費(fèi)用占總費(fèi)用百分比與對(duì)照組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。管理組患者對(duì)傷口管理方式及舒適度（根據(jù)視覺模擬評(píng)分法，0～3分為舒適）的評(píng)價(jià)和滿意度問卷調(diào)查，護(hù)理人員工作滿意度調(diào)查、醫(yī)生工作滿意度調(diào)查均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 術(shù)后傷口感染率及住院天數(shù)

表2 兩組患者等待傷口換藥、再次換藥率及材料耗損費(fèi)率

表3 兩組傷口管理模式滿意度比較

3 討 論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式是在臨床工作中醫(yī)生與護(hù)理人員共同參加患者手術(shù)后換藥的治療過程的一種管理模式，該管理模式可以從醫(yī)療和護(hù)理上對(duì)患者術(shù)后傷口情況進(jìn)行多層面評(píng)價(jià)，根據(jù)患者傷口的個(gè)體實(shí)際狀況，采取針對(duì)性個(gè)體化的有效措施進(jìn)行處理，從而使患者術(shù)后傷口達(dá)到最佳的愈合。根據(jù)本組資料結(jié)果顯示，我院的管理組患者傷口術(shù)后兩周內(nèi)均無感染的發(fā)生，達(dá)到最佳的愈合，對(duì)照組則出現(xiàn)5例患者術(shù)后傷口感染，發(fā)生率為11.11%；同時(shí)對(duì)照組有5例患者兩周后傷口尚未達(dá)到完全愈合，發(fā)生率達(dá)11.11%，管理組則有2例，發(fā)生率4.44%，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)以上結(jié)果，我們認(rèn)為醫(yī)療治療過程中的手術(shù)傷口管理不僅僅為單一的術(shù)口換藥，而應(yīng)該是醫(yī)生和護(hù)理人員根據(jù)本身的臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理知識(shí)對(duì)患者身體狀態(tài)進(jìn)行全面的分析評(píng)估［4］后再通過醫(yī)護(hù)共同協(xié)作，共同制定不同患者的具有個(gè)性化的高效的傷口管理方案，從而在換藥過程中給患者提供安全適合的全面的傷口管理。與單一的護(hù)士換藥的模式不同的是，由于醫(yī)護(hù)共同參與傷口管理，護(hù)理人員在每天頻繁的護(hù)理巡房的過程，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后傷口異常狀況，及時(shí)與主管醫(yī)生討論，給予的有效的傷口處理意見，在換藥過程中能達(dá)到良好溝通，這樣就可以有效且極大減少傷口滲液而換藥不及時(shí)導(dǎo)致的傷口感染的發(fā)生。患者術(shù)后傷口愈合率佳且感染率降低，從根本上提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意程度。所以醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式，對(duì)于促進(jìn)患者傷口的愈合，減少傷口感染有明顯的臨床效果。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式的實(shí)施，有助于在不同程度減少醫(yī)生護(hù)士工作量，從而降低換藥的耗材成本。本組資料發(fā)現(xiàn)在對(duì)照組的傳統(tǒng)傷口換藥模式中，護(hù)士無參與評(píng)估患者傷口情況，常在不了解換藥有何特殊要求情況下或僅根據(jù)患者的要求進(jìn)行換藥，從而不但增加了護(hù)士的工作量、浪費(fèi)了換藥耗材，又引起醫(yī)護(hù)之間的誤解，也從不同程度增加了患者對(duì)護(hù)士工作的不滿意。本管理組換藥結(jié)果表明，管理組患者對(duì)換藥效果的認(rèn)可度較對(duì)照組高，患者對(duì)護(hù)士參與評(píng)估的傷口換藥的需求高，更使患者不必要的再次換藥率大大減少，患者治療中的醫(yī)療成本得到了行之有效控制，也有助于提高醫(yī)護(hù)的合作，減少護(hù)士工作量。

3.3 傳統(tǒng)的傷口管理往往從醫(yī)生臨床診療和手術(shù)方面考慮如何將疾病治愈，從而忽略了患者手術(shù)及術(shù)后心理方面的對(duì)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注度的渴求，比如換藥的舒適度方面的需求等等。遠(yuǎn)在1988年，原臺(tái)灣華杏出版社總裁蕭豐富就率先提出了“蕭氏雙C護(hù)理模式”，提出患者在接受醫(yī)療過程中感受到舒適是因?yàn)樯?、心理、社?huì)和精神四個(gè)方面得到了滿足［5］。所以舒適護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)進(jìn)行的醫(yī)療行為，同時(shí)通過患者積極參與，反過來可以在提高患者在接受診療過程的舒適水平的提高，而在缺乏舒適護(hù)理的臨床醫(yī)療行為也可導(dǎo)致患者的身心失衡［6］。醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式注重患者在圍手術(shù)期特別是術(shù)后的心理需求，通過在對(duì)患者換藥過程引進(jìn)舒適護(hù)理的理論，醫(yī)護(hù)人員通過共同查房和制定個(gè)體化具有針對(duì)性的患者傷口管理方案，滿足患者的術(shù)后生理和心理等各方面的需求，從根本上提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度，充分體現(xiàn)醫(yī)院“一切以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念。管理組得出的資料也證實(shí)以上觀點(diǎn)。

3.4 醫(yī)護(hù)一體化傷口管理，也有利于加快病區(qū)的病床的周轉(zhuǎn)率。根據(jù)本組資料結(jié)果顯示，管理組腰椎手術(shù)患者術(shù)后七天傷口愈合好，局部無紅腫且無其它特殊便予辦理出院，出院后于門診進(jìn)行換藥、拆線等工作，再持續(xù)對(duì)傷口的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理。較對(duì)照組住院時(shí)間有明顯縮短，從而不僅減輕了患者的住院治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更是提高了醫(yī)院的床位的周轉(zhuǎn)率。

3.5 醫(yī)護(hù)一體化傷口管理也有助于提高醫(yī)護(hù)患三方的滿意度。從問卷調(diào)查結(jié)果表明，絕大部分醫(yī)生認(rèn)為管理組能簡(jiǎn)化了醫(yī)生的臨床工作流程，降低醫(yī)生的工作量，同時(shí)醫(yī)護(hù)共同制定個(gè)體化的換藥方案，醫(yī)生對(duì)護(hù)士管理傷口極為放心，且認(rèn)同度高。護(hù)理人員方面，通過醫(yī)生護(hù)士的聯(lián)合查房，進(jìn)行有針對(duì)性醫(yī)護(hù)溝通，增加了準(zhǔn)確的護(hù)患溝通。責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者的傷口護(hù)理了解透徹，從根本上深化護(hù)理工作內(nèi)涵，提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員對(duì)患者提出的各種醫(yī)療問題，均能給以滿意的答復(fù)，提高了護(hù)理人員在患者中的地位，從而加強(qiáng)了對(duì)患者健康宣教的效果，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度也極大提高，護(hù)士工作的成就感也倍增。在換藥的過程，責(zé)任護(hù)士能更關(guān)注患者換藥時(shí)傷口的舒適度，想方設(shè)法為患者創(chuàng)造出更為舒適換藥環(huán)境，所以患者在醫(yī)護(hù)一體化傷口管理過程中更能感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)他們的尊重、呵護(hù)，從而增加了患者內(nèi)心安全感、信任感和滿意感。

醫(yī)護(hù)一體化傷口管理是通過醫(yī)護(hù)的合作完成，在等待換藥的時(shí)間、再次換藥耗損費(fèi)用、患者自身舒適度對(duì)及醫(yī)護(hù)人員滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)換藥組，并且此管理模式促使醫(yī)護(hù)高效配合，加快傷口康復(fù)，縮短了平均住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，深化護(hù)理工作內(nèi)涵，提升護(hù)士的職業(yè)成就感，取得了醫(yī)生、患者、護(hù)理人員的滿意，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.032

2016-03-20）