右旋美托咪啶聯(lián)合低濃度羅哌卡因腹橫肌膜神經(jīng)阻滯在老年患者陰式子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

何 莉 唐晶晶

廣州市第一人民醫(yī)院（廣州510180）

右旋美托咪啶聯(lián)合低濃度羅哌卡因腹橫肌膜神經(jīng)阻滯在老年患者陰式子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

何 莉 唐晶晶

廣州市第一人民醫(yī)院（廣州510180）

目的 研究右旋美托咪啶聯(lián)合低濃度羅哌卡因腹橫肌膜神經(jīng)阻滯在老年患者陰式子宮切除術(shù)中應(yīng)用的有效性及安全性。方法 選擇擇期行陰式子宮切除術(shù)患者40例（ASAⅠ～Ⅱ級(jí)），隨機(jī)分成兩組，選擇硬腰聯(lián)合麻醉下手術(shù)，麻醉平面固定后以超聲引導(dǎo)給予患者雙側(cè)腹橫肌膜神經(jīng)阻滯，Ⅰ組患者選用0.5μg/kg右旋美托咪啶+0.2%羅哌卡因，每側(cè)20 mL，Ⅱ組以相同方法給予同量生理鹽水。記錄麻醉前（T0）、麻醉平面確定后（T1）、手術(shù)開始（T2）、牽拉子宮（T3）、術(shù)畢（T4）患者的HR、MAP、SpO2及NTI評(píng)分；評(píng)價(jià)并記錄牽拉反應(yīng)、術(shù)后認(rèn)知功能障礙及譫妄的發(fā)生及患者舒適度及滿意度。結(jié)果 兩組患者一般情況無顯著性差異（P＞0.05）；與I組相比，Ⅱ組HR在T3時(shí)刻有顯著性降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），牽拉反應(yīng)評(píng)價(jià)Ⅰ組評(píng)為優(yōu)的患者個(gè)數(shù)明顯多于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組舒適度及滿意度評(píng)定為優(yōu)的患者個(gè)數(shù)明顯多于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 右旋美托咪啶聯(lián)合低濃度羅哌卡因腹橫肌膜神經(jīng)阻滯在老年患者陰式子宮切除術(shù)中應(yīng)用是安全有效的。

右旋美托咪啶 腹橫肌膜神經(jīng)阻滯 陰式子宮切除術(shù)

硬腰聯(lián)合麻醉下行陰式子宮切除術(shù)，術(shù)者通過陰道在盆腔深部操作，除了充分鎮(zhèn)痛，還要求會(huì)陰部肌肉及子宮各韌帶松弛，麻醉效果不完善時(shí)不僅影響手術(shù)操作，牽拉子宮及韌帶時(shí)還可引起牽拉反應(yīng)，往往給患者帶來不同程度的痛苦體驗(yàn)，甚至心跳驟停，本研究擬觀察應(yīng)用右旋美托咪啶聯(lián)合低濃度羅哌卡因腹橫肌膜神經(jīng)阻滯在老年患者陰式子宮切除術(shù)中應(yīng)用的有效性及安全性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合本院人體實(shí)驗(yàn)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，選擇2015年1月—2015年6月于我院擇期行陰式子宮切除術(shù)患者40例（ASAⅠ～Ⅱ級(jí)），患者本人簽署知情同意書。入選患者術(shù)前肝腎功能、凝血功能檢查正常，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，近期內(nèi)未服用阿片類或苯二氮卓類藥物且無藥物濫用史，無竇性心動(dòng)過緩或病竇綜合征，年齡55～65歲，體重BMI指數(shù)＜30，隨機(jī)分成兩組，每組20人。

1.2 方法 所有患者均不給予術(shù)前藥物，患者入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，清潔額頭皮膚后粘貼Narcotrend專用電極并連接監(jiān)測(cè)儀，采用單通道模式，開放靜脈通道，持續(xù)靜脈滴注乳酸林格氏液，鼻導(dǎo)管低流量（2 L/min）吸氧（必要時(shí)面罩通氣）。

麻醉選擇L2-3腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻用藥0.5%羅哌卡因2.5 mL，硬膜外用藥：2%利多卡因，采用體表針刺法測(cè)定麻醉痛覺阻滯平面，調(diào)節(jié)并固定平面于T8左右。麻醉平面固定后，采用超聲引導(dǎo)TAP阻滯，定位髂嵴、肋緣和腋中線水平，碘伏消毒局部皮膚，超聲探頭涂抹超聲耦合劑后進(jìn)行掃描，獲得滿意的TAP超聲圖像后使用20 G局麻針采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針到達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙時(shí)回抽無血后，Ⅰ組患者注入0.5μg/kg右旋美托咪啶+ 0.2%羅哌卡因20 mL，并用同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)TAP阻滯；Ⅱ組以相同方法給予同量生理鹽水。

Narcotrend監(jiān)測(cè)儀通過采集分析即時(shí)腦電信號(hào)并自動(dòng)分析后，將病人的麻醉/意識(shí)深度狀態(tài)以0～100的NTI指數(shù)顯示出來，并將NTI指數(shù)劃分為6個(gè)階段15個(gè)級(jí)別作為量化指標(biāo)，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，階段A表示清醒狀態(tài)；B是淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)；C是常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)；D是常規(guī)麻醉狀態(tài)；E是深度麻醉狀態(tài)；F階段過度麻醉（爆發(fā)抑制），腦電活動(dòng)逐漸消失。可以比較敏感的反應(yīng)術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜深度的變化。

記錄麻醉前（T0）、麻醉平面確定后（T1）、手術(shù)開始（T2）、牽拉子宮（T3）、術(shù)畢（T4）患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）及NTI評(píng)分（麻醉意識(shí)深度指數(shù)，0～ 100）。

評(píng)價(jià)并記錄患者牽拉反應(yīng)，牽拉反應(yīng)評(píng)價(jià)：用Wong-Baker面部表情量表行牽拉反應(yīng)評(píng)價(jià)，優(yōu)：無牽拉，患者表情平靜；良：有輕度牽拉，患者稍有皺眉及體動(dòng)，有輕微上腹部不適反應(yīng)或鼓腸；差：有明顯牽拉痛，患者表情痛苦，大聲呻吟，體動(dòng)劇烈，有明顯的惡心嘔吐等上腹部反應(yīng)及鼓腸，難以忍受。患者出現(xiàn)難以忍受的牽拉反應(yīng)時(shí)予以靜注芬太尼0.05 mg并觀察效果，必要時(shí)予以丙泊酚靜脈全麻。

術(shù)后24 h隨訪患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙及譫妄的發(fā)生，評(píng)定舒適度及滿意度（以優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)來評(píng)定）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，用SPSS for windows 11.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量及硬膜外用藥量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般情況比較（ˉx±s）

2.2 兩組患者術(shù)中情況的比較 與Ⅰ組相比，Ⅱ組HR在T3時(shí)刻有顯著性降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ組NTI評(píng)分在T2及T3時(shí)刻低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其它數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較（ˉx±s）

2.3 兩組患者牽拉反應(yīng)、舒適度及滿意度的比較 兩組患者牽拉反應(yīng)評(píng)價(jià)I組評(píng)為優(yōu)的患者個(gè)數(shù)明顯多于II組，評(píng)為良的患者個(gè)數(shù)明顯少于II組，其中I組沒有牽拉反應(yīng)評(píng)定為差的患者，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；I組舒適度及滿意度評(píng)定為優(yōu)的患者個(gè)數(shù)明顯多于II組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 其他 兩組患者均可在手術(shù)結(jié)束時(shí)喚醒送返病房；牽拉子宮時(shí)II組有2例患者出現(xiàn)惡心及上腹部不適，1例患者嘔吐，1例患者出現(xiàn)心率降至50 bpm，靜注阿托品后改善；術(shù)后兩組患者均未發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙及譫妄。

3 討 論

陰式全子宮切除術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)好，目前臨床上多采用硬腰聯(lián)合麻醉，既有腰麻阻滯完善、起效快的優(yōu)勢(shì)，又可以通過硬膜外導(dǎo)管連續(xù)給藥，延長(zhǎng)作用時(shí)間，同時(shí)滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。但陰式全子宮切除術(shù)多應(yīng)用于老年女性患者，老年患者多數(shù)合并有心血管疾病，而為了減少術(shù)中牽拉子宮時(shí)引起的會(huì)陰及腹部的不適感，常需要加大局麻藥用量或者給予輔助用藥如鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)術(shù)中患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)干擾較大，且會(huì)增加術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后認(rèn)知功能障礙及譫妄的發(fā)生率［1-2］，因此，如何在保證安全的前提下達(dá)到理想的麻醉效果，是臨床麻醉醫(yī)生一直探討的重點(diǎn)。

表3 兩組患者各評(píng)價(jià)指標(biāo)情況（χ2）

研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下TAB阻滯，最大痛覺阻滯范圍可達(dá)T4～L4，近年來，TAB技術(shù)逐漸推廣應(yīng)用于多種手術(shù)，如子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、疝氣手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等及術(shù)后鎮(zhèn)痛。而TAP聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉不僅可以提供滿意的麻醉及鎮(zhèn)痛效果，并可最大程度地減少單一麻醉方法對(duì)心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的影響，減少并發(fā)癥發(fā)生［3-4］。

右旋美托嘧啶（Dexmedetomidine）是一種高選擇a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，與可樂定相比有不少優(yōu)點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)證明，給予小劑量DEX維持泵注，術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩事件少，無惡心、嘔吐發(fā)生，患者滿意度高。另有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Dex可以降低圍術(shù)期患者心肌損傷細(xì)胞因子的水平，減少冠狀動(dòng)脈的收縮，起到心臟保護(hù)的作用［5-7］。亦有多項(xiàng)研究證明DEX可以減少腦組織缺血缺氧性損傷，提高患者的認(rèn)知分?jǐn)?shù)，有效降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和譫妄的發(fā)生［8-9］，同時(shí)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可改善局麻藥外周神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果［10］。總而言之，Dex可使患者達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜且易于喚醒，有鎮(zhèn)痛作用又不抑制患者的呼吸，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防心肌損害，對(duì)患者術(shù)后早期恢復(fù)認(rèn)知功能及預(yù)防譫妄均有積極的影響。

因此，本臨床實(shí)驗(yàn)通過在Narcotrend監(jiān)測(cè)下觀察對(duì)比右旋美托咪啶聯(lián)合低濃度羅哌卡因腹橫肌膜神經(jīng)阻滯在老年患者陰式子宮切除術(shù)中應(yīng)用對(duì)牽拉反應(yīng)的影響，從而評(píng)價(jià)其有效性及安全性。

由我們的研究結(jié)果可以看出，Ⅰ組患者沒有出現(xiàn)明顯的牽拉反應(yīng)，術(shù)中心率、血壓趨于穩(wěn)定，波動(dòng)較小，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者NTI指數(shù)稍低于Ⅱ組，舒適度及滿意度高于II組，術(shù)后未發(fā)生認(rèn)知障礙及譫妄。

相比其他輔助用藥，研究顯示咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸有一定的抑制作用，丙泊酚對(duì)老年患者具有一定的呼吸、循環(huán)抑制作用，芬太尼會(huì)引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影響通氣，同時(shí)研究認(rèn)為阿片類鎮(zhèn)痛藥、丙泊酚、苯二氮卓類藥物是術(shù)后譫妄的誘發(fā)因素［11-12］，其他還有哌替啶、異丙嗪等雖然都具有催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐作用，但同樣也存在一定的呼吸抑制作用，相比之下，神經(jīng)阻滯相對(duì)于全身靜脈用藥的優(yōu)勢(shì)就更為突出。

另外右旋美托咪啶持續(xù)輸注一段時(shí)間后可引起心率減慢，在我們?cè)囼?yàn)中對(duì)牽拉反應(yīng)引起的心動(dòng)過緩提高了警惕，但研究中并未出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，我們認(rèn)為這Dex對(duì)牽拉反應(yīng)很好的抑制作用及Dex的循環(huán)穩(wěn)定作用都有關(guān)系。術(shù)后沒有患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙及譫妄，與以往的研究結(jié)果相符，但由于我們的樣本量較小，尚需進(jìn)一步探討研究。

總之，右旋美托咪啶聯(lián)合低濃度羅哌卡因腹橫肌膜神經(jīng)阻滯在老年患者陰式子宮切除術(shù)中應(yīng)用是安全有效的。

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Effect of ultrasound-guided subcostal transverses abdom inis p lane block w ith dexmedetom idine and low-concentration ropivacaine in elder vaginal hysterectomy

He Li，Tang Jingjing.Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

Objective To observe the effectiveness and safety of ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane block with dexmedetomidine and low-concentration ropivacaine in elder vaginal hysterectomy. M ethods Forty scheduled for vaginal hysterectomy（ASAⅠ～Ⅱ）were randomly assigned to 2 groups.All patients

spinal anesthesia，and ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane block then，GroupⅠ：0.5μg/kg dexmedetomidine and 0.2%ropivacaine 20 mL for each side，and saline was used for GroupⅡ.HR、MAPSpO2and NTIscale were recorded at the time points of preanesthesia（T0），confirmation of anesthesia plane（T1），beginning of surgery（T2），pulling uterus（T3），surgery end（T4）. Effect of dragging reaction，POCD and delirious and degree of comfort and degree of satisfaction of patientswere valuated. Results The general condition did not differ between the two groups（P＞0.05）.Compared to GroupⅠ，HR of GroupⅡat the time point of T3 was significant lower（P＜0.05），number of patients with excellent dragging reaction of GroupⅠwas significant higher（P＜0.05）and patients of GroupⅠweremore comfortable and satisfied than patinents of GroupⅡ（P＜0.05）. Conclusion Ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane block with dexmedetomidine and low-concentration ropivacaine is effective and safe for vaginal hysterectomy in elderly female.

Dexmedetomidine；Transverses abdominis plane block；Vaginal hysterectomy

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.012

2016-02-19）