非侵襲性檢查指標對中老年男性膀胱出口梗阻的診斷價值

王 斌 姜少軍 湯 平 韋興華 楊文俊 謝克基

非侵襲性檢查指標對中老年男性膀胱出口梗阻的診斷價值

王 斌 姜少軍 湯 平 韋興華 楊文俊 謝克基

廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（廣州510180）

目的 探討臨床常用非侵襲性檢查指標診斷膀胱出口梗阻（BOO）的準確性及可靠性。方法 回顧性研究2003年11月—2015年11月在廣州市第一人民醫(yī)院就診并接受壓力—流率測定（PFS）的男性LUTS/BPH患者，以侵襲性的PFS為診斷BOO的“金標準”，以前列腺體積（PV）、移行帶體積（TZV）、移行帶指數(shù)（TZI）、前列腺特異性抗原（PSA）、最大尿流率（Qmax）、剩余尿量（PVR）、剩余分數(shù)（RF）等非侵襲性檢查指標為診斷指標進行診斷試驗評價。結(jié)果 篩選1319例患者納入統(tǒng)計分析。以ICS列線圖為診斷標準，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR診斷BOO的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803、0.807、0.698、0.775、0.740、0.679、0.641；以Schaefer列線圖為診斷標準，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR診斷BOO的AUC分別為0.806、0.814、0.713、0.773、0.721、0.684、0.642。結(jié)論 PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR等非侵襲性指標對篩查及診斷中老年男性BOO有一定的參考價值及臨床意義，其中TZV、PV、PSA、Qmax的診斷準確性較高。

膀胱出口梗阻 非侵襲性指標 壓力—流率測定

對于中老年男性較為嚴重的下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptom，LUTS）通常與良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）以及其所引起的膀胱出口梗阻（Bladder Outlet Obstruction，BOO）有關［1］。其中BOO是引起男性中、重度LUTS的重要因素，50歲以上存在明顯LUTS癥狀的中老年男性大約60%可能存在BOO［2］。目前對BOO診斷的“金標準”仍然是壓力—流率測定（Pressure-flow Study，PFS）［1］。但PFS屬侵襲性檢查，不僅價格昂貴、操作復雜，而且常導致血尿、發(fā)熱、泌尿系感染等并發(fā)癥。鑒于PFS臨床應用的局限性，有無簡便、非侵襲性的檢查指標能準確評估BOO？目前國內(nèi)外研究仍缺乏統(tǒng)一共識。本研究擬探討臨床常用非侵襲性檢查指標診斷中老年男性BOO的準確性及可靠性，以期為臨床決策提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 研究人群與儀器設備 回顧性分析2003年11月—2015年11月在廣州市第一人民醫(yī)院就診的男性LUTS/BPH患者。入選標準：①男性LUTS/BPH，年齡＞40歲；②PSA≤4 ng/mL，如PSA＞4 ng/mL需排除前列腺癌（前列腺穿刺活檢或TURP術后病理證實）；③獲取知情同意書，完成PFS檢查。排除標準：神經(jīng)源性膀胱；泌尿系腫瘤；合并膀胱憩室、膀胱結(jié)石、尿道狹窄；急性泌尿系感染或泌尿系結(jié)核；有骨盆骨折或尿道損傷史、盆腔手術史或盆腔放療史。PFS檢查設備：LABORIE尿動力學檢查儀AQUARIUS型（加拿大LABORIE公司）及UDS-120多通道尿動力分析系統(tǒng)；2014年1月之后儀器更新為Delphis型及UDS-600系統(tǒng)。超聲檢查設備：美國百勝AU4彩超儀及Esaote Idea公司經(jīng)直腸腔內(nèi)雙平面探頭（5.5～7.5 MHz）。血清PSA檢測設備：2006年6月之前為Abbot Axsym全自動免疫熒光分析儀（美國雅培公司）；2006年6月之后為Roche Elecsys電化學發(fā)光全自動免疫分析系統(tǒng)（瑞士羅氏公司）。

1.2 研究方法與研究指標 PFS檢查遵循國際尿控學會（International Continence Society，ICS）尿動力學技術規(guī)范（GUP）標準執(zhí)行。研究指標包括：前列腺體積（PV）、移行帶體積（TZV）、移行帶指數(shù)（TZI）、前列腺特異性抗原（PSA）、最大尿流率（Qmax）、剩余尿量（PVR）、剩余分數(shù)（RF），其中TZI=TZV/PV，RF=PVR/（PVR+排尿量）。對PFS結(jié)果的分析和判讀依據(jù)臨床最常用的兩種標準：①ICS推薦的診斷列線圖，診斷結(jié)果分為梗阻（有BOO）、無梗阻及可疑梗阻（無BOO）；②Schaefer列線圖，診斷結(jié)果分為Schaefer Class≥3（有BOO）、Schaefer Class＜3（無BOO）。

1.3 統(tǒng)計方法 以PFS檢查結(jié)果為診斷“金標準”，診斷試驗用受試者工作特征曲線（簡稱ROC曲線）評價。統(tǒng)計分析使用SPSS軟件（Version 21）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群一般臨床特征及PFS檢查參數(shù) 本研究共篩選1599例患者，其中280例PFS檢查時尿流率極低而未能得到診斷列線圖，予以剔除，余下1319例納入統(tǒng)計分析。研究人群的一般臨床特征及PFS檢查參數(shù)見表1、表2。

表1 有BOO與無BOO患者臨床特征及PFS參數(shù)——基于ICS列線圖診斷

表2 有BOO與無BOO患者臨床特征及PFS參數(shù)——基于Schaefer列線圖診斷

2.2 非侵襲性檢查指標診斷BOO的ROC曲線分析——基于ICS列線圖標準 以ICS列線圖為判定有無BOO的診斷標準，以各項非侵襲性參數(shù)為診斷指標進行診斷試驗評價。結(jié)果顯示，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR診斷BOO的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803、0.807、0.698、0.775、0.740、0.679、0.641。常用指標診斷BOO的最佳截點分別為：PV=37.72 mL，TZV=19.35 m L，PSA =3.61 ng/mL，Qmax=11.85mL/s。（見表3、4，圖1～4）

2.3 非侵襲性檢查指標診斷BOO的ROC曲線分析——基于Schaefer列線圖標準 以Schaefer列線圖為判定有無BOO的診斷標準，以各項非侵襲性參數(shù)為診斷指標進行診斷試驗評價。結(jié)果顯示，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR診斷BOO的AUC分別為0.806、0.814、0.713、0.773、0.721、0.684、0.642。常用指標診斷BOO的最佳截點分別為：PV=37.64 mL，TZV=18.5 mL，PSA=2.44 ng/mL，Qmax=11.75 mL/s。各項非侵襲參數(shù)診斷BOO的ROC曲線下面積以及相應截點值時診斷BOO的靈敏度、特異度、陽性預測均與ICS列線圖診斷結(jié)果基本吻合。見表3、4，圖1～4。

表3 PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR診斷BOO的ROC曲線下面積（AUC）

表4 PV、TZV、PSA、Qmax、PVR診斷BOO的靈敏度、特異度及陽性預測值

圖1 PV、TZV、TZI診斷BOO的ROC曲線

圖2 PSA診斷BOO的ROC曲線

圖3 RF、PVR診斷BOO的ROC曲線

圖4 Qmax診斷BOO的ROC曲線

3 討 論

根據(jù)ICS標準化委員會在2002年發(fā)表的關于尿動力學測量、質(zhì)量控制和結(jié)果判讀的技術規(guī)范（GUP），BOO的診斷應依據(jù)膀胱壓力和尿流率的同步測量，即壓力—流率測定（PFS）［3］。時至今日，PFS仍然是診斷BOO的金標準［1］。然而，鑒于其有創(chuàng)性及復雜性，PFS的臨床應用一直存在局限，目前對絕大多數(shù)患者的評估仍習慣性采用非侵襲性的檢查方法。

尿流率測定是男性LUTS/BPH臨床評估的一項首選無創(chuàng)檢查［1］，Qmax是其關鍵參數(shù)，也是疾病進展的一個預測因子［4］。PV被認為與男性LUTS/BPH進展有關，能預測發(fā)生急性尿潴留（AUR）的危險性和需要手術干預的可能性［5-6］。PSA可預測前列腺體積大小，同時也可預測前列腺梗阻相關事件（AUR、前列腺手術等）發(fā)生的風險［1］。PVR增多可預示癥狀惡化及疾病進展的風險增加［4］，PVR亦可作為BOO相關臨床事件（AUR、接受手術治療、因泌尿系感染住院）的預測指標［7］。

但是，關于這些非侵襲性參數(shù)診斷BOO的臨床價值，國內(nèi)外文獻褒貶不一。依據(jù)歐洲泌尿外科學會（EAU）2015版臨床指南，Qmax=10 mL/s時診斷BOO的特異度為70%，陽性預測值為70%［1］。但有學者［8］認為Qmax單獨診斷BOO的準確性不高（AUC僅0.619）。VAN VENROOIJ，G.E.等［9］證實PV作為一個穩(wěn)定可靠、易于測量的指標，可準確預測BOO。KIM，M.等［10］也認為PV是最主要的預測BOO的指標。但DE NUNZIO，C.等［11］認為TZV才是BOO理想的預測因子，TZV聯(lián)合運用Qmax預測BOO可達83.2%的準確度。LIM，K.B.等［12］研究認為PSA預測BOO的陽性預測值為68%。ABDEL-AAL，A.等［13］研究表明PSA預測BOO其AUC為0.745。OELKE，M.等［14］研究發(fā)現(xiàn)，PVR=50 mL時診斷BOO的陽性預測值為63%。有學者由PV、PVR等參數(shù)衍生出TZI、RF等相關指數(shù)以期提高BOO的診斷效力［15］，但其準確性及臨床實用性還有待驗證。

而且，現(xiàn)有文獻報道多半是基于國外（歐洲）人群的臨床數(shù)據(jù)總結(jié)而得出，在多大程度上適用于中國人群并不得而知。我們基于10余年的臨床數(shù)據(jù)挖掘，探索我們的患者人群的尿動力學參數(shù)與相關非侵襲性檢查指標之間的內(nèi)在規(guī)律，對指導臨床實踐很有現(xiàn)實意義。本研究顯示，TZV、PV、PSA、Qmax等指標診斷BOO有較高的靈敏度及特異度，其診斷效力高于臨床傳統(tǒng)觀念預期，也優(yōu)于國外文獻報道（例如：Qmax診斷BOO的AUC為0.721～0.740，優(yōu)于國外報道的0.619；PSA診斷BOO的AUC為0.773～0.775，優(yōu)于國外報道的0.745）。不論是基于ICS列線圖還是基于Schaefer列線圖診斷，上述指標對BOO的診斷效力無明顯差異，顯示這些指標穩(wěn)定可靠。并且這些指標也是EAU臨床指南推薦的男性LUTS/BPH患者臨床最常用的檢查指標［1］。

我們的研究顯示，當PV≥37.7 mL、TZV≥18.5 mL、 PSA≥2.44 ng/mL、Qmax≤11.75 mL/s時，BOO即有可能發(fā)生。在臨床實踐中，許多醫(yī)院并沒有PFS檢查設備，或者患者不適宜或拒絕行PFS檢查，即使沒有診斷“金標準”可供參考，臨床醫(yī)生也能運用這幾項非侵襲性檢查指標篩選和評估可能存在BOO的患者，早期診斷、及時干預、避免疾病進展，從而使這些患者受益。

當然，本研究也存在局限性，例如：回顧性臨床研究可能存在一定偏倚；單個中心的樣本人群是否具有普遍代表性尚不能肯定。我們計劃在進一步的前瞻性臨床研究中繼續(xù)完善和解決以上問題，從臨床常用非侵襲性檢查指標中篩選合適的參數(shù)進行多因素分析并構(gòu)建統(tǒng)計學模型以期進一步提高其對BOO的診斷效力。

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Prospective evaluation of the noninvasive parameters for detecting bladder outlet obstruction in elderly male

Wang Bin，Jiang Shaojun，Tang Ping，et al.Department of Urinary Surgery，Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

Objective To evaluate and assess the efficacy and validity of themost common and noninvasive parameters in daily clinical practice for detecting bladder outlet obstruction（BOO）in elderlymale compared with the golden standard pressure-flow study（PFS）. M ethods Retrospectively analyze the outpatients and inpatients ofmale LUTS/BPH from November 2003 to November 2015 in Guangzhou First People's Hospital.Collect the PFS parameters and other noninvasive parameters including PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR.Receiver operating characteristic（ROC）curve was used to evaluate the efficiency of each parameter for detecting BOO.Statistic analyseswere performed using SPSS（Version 21）. Results The data from 1319 patientswere analyzed.According to the ICS-nomogram.The areas under the ROC curve（AUCs）of PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR for detecting BOO were 0.803，0.807，0.698，0.775，0.740，0.679，and 0.641，respectively. According to the Schaefer's nomogram，the AUCs of PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR for detecting BOO were0.806，0.814，0.713，0.773，0.721，0.684，and 0.642，respectively. Conclusion PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR would help predicting BOO in elderly male noninvasively，and providing valuable reference and guidance in clinical decision. TZV，PV，PSA and Qmax supply preferable accuracy for detecting BOO，with better sensitivity and specificity.

Bladder outlet obstruction；Noninvasive parameters；Pressure-flow study

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.005

2016-04-07）

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（20141A010008）

王斌，E-mail：rainybin@163.com