某院萬古霉素/去甲萬古霉素評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用

熊莎，黃艷芳，李璐，羅潔麗

（湖北省武漢市普仁醫(yī)院，湖北武漢430081）

某院萬古霉素/去甲萬古霉素評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用

熊莎，黃艷芳，李璐，羅潔麗

（湖北省武漢市普仁醫(yī)院，湖北武漢430081）

目的建立某院萬古霉素/去甲萬古霉素藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。方法收集醫(yī)院2015年上半年使用萬古霉素/去甲萬古霉素的所有出院病歷59份，參照國(guó)內(nèi)的藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)計(jì)患者使用萬古霉素/去萬古霉素調(diào)查表，評(píng)估該藥使用情況。結(jié)果在醫(yī)院萬古霉素/去甲萬古霉素使用過程中，未發(fā)生藥物配伍禁忌及藥品不良反應(yīng)，在醫(yī)院管理指標(biāo)、用藥指征、用法用量、溶劑選擇等方面存在不合理現(xiàn)象，管理指標(biāo)符合率為77.97%，用藥指征符合率為71.19%，用法、用量及療程符合率為83.05%，溶劑選用和滴注時(shí)間符合率為89.83%，第1次使用前72 h以內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)符合率為61.02%，第1次使用前應(yīng)檢查血肌酐，血肌酐在正常范圍內(nèi)，最少1周進(jìn)行1次血肌酐測(cè)試符合率為64.41%。結(jié)論開展萬古霉素/去甲萬古霉素評(píng)價(jià)有利于藥物的合理應(yīng)用及提高臨床藥師的地位。

萬古霉素；去甲萬古霉素；藥物利用評(píng)價(jià)；標(biāo)準(zhǔn)；合理用藥；臨床藥師

藥物利用評(píng)價(jià)（DUE）作為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的一部分，在發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛開展，而我國(guó)也正逐步開展一些具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)、不宜隨意使用的抗菌藥標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用。我國(guó)將萬古霉素劃分為特殊使用級(jí)（第三類）抗菌藥物［1］，需加以保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。筆者參照國(guó)內(nèi)外的藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我院實(shí)際情況建立萬古霉素/去甲萬古霉素初步評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并參考該標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估該藥在我院2015年上半年的使用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）［2］、衛(wèi)生部2014年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］、國(guó)內(nèi)外的藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)［4-6］、萬古霉素/去甲萬古霉素說明書等，結(jié)合我院實(shí)際情況建立萬古霉素/去甲萬古霉素評(píng)價(jià)的初步合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

表1　萬古霉素DUE標(biāo)準(zhǔn)

使用調(diào)查表：根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需求，設(shè)計(jì)使用萬古霉素/去萬古霉素調(diào)查表，主要內(nèi)容包括患者基本資料、診斷、過敏史、管理指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查（使用萬古霉素/去甲萬古霉素給藥前、給藥期間、給藥后體溫變化、血常規(guī)、肝腎功能監(jiān)測(cè)）、治療期間影像學(xué)檢查、用藥情況、用藥前及用藥期間細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、合并用藥情況（抗菌聯(lián)合用藥、配伍禁忌、相互作用）、治療結(jié)果等。

病歷選擇：抽取2015年1月至6月我院使用萬古霉素/去甲萬古霉素的所有出院患者病歷59份。納入標(biāo)準(zhǔn)為萬古霉素/去甲萬古霉素使用記錄具體、詳細(xì)，基本信息記錄完整，病程書寫完整等。

1.2方法

參照DUE標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合萬古霉素/去甲萬古霉素調(diào)查表，采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)我院2015年上半年出院患者使用萬古霉素/去甲萬古霉素的的相關(guān)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析及評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果

2.1病歷資料收集結(jié)果

共收集有效病歷59份，其中男34例，女25例；年齡14～89歲，平均57.32歲；連續(xù)用藥5～14 d 37例；5 d以下16例，主要為病情嚴(yán)重要求轉(zhuǎn)院或出院；14 d以上的有6例，最長(zhǎng)達(dá)73 d，為1例椎間盤術(shù)后、椎間盤感染患者。涉及16個(gè)科室，使用較多的科室為呼吸內(nèi)科23例（38.98%）及神經(jīng)外科13例（22.03%），主要用于肺部感染39例（66.10%）及膿毒血癥6例（10.17%）。

2.2萬古霉素DUE結(jié)果

59例使用去甲萬古霉素病歷DUE符合標(biāo)準(zhǔn)情況，詳見表2。

表2　59例使用萬古霉素/去甲萬古霉素病歷DUE符合標(biāo)準(zhǔn)情況

1）管理指標(biāo)。不符合率為22.03%，主要為病歷中無抗感染治療會(huì)診記錄單（或）和病程中無相應(yīng)的分析記錄；未出現(xiàn)超權(quán)限使用該藥，因我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)醫(yī)師使用抗菌藥物權(quán)限進(jìn)行控制。2）用藥指征。有42例與標(biāo)準(zhǔn)相符，其余17例中4例檢出金黃色葡萄球菌（非MRSA）及1例檢出肺炎鏈球菌而對(duì)青霉素，頭孢類藥物敏感而選擇選用去甲萬古霉素，適應(yīng)證掌握較松；6例藥敏結(jié)果檢測(cè)出肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，繼續(xù)使用去甲萬古霉素，6例細(xì)菌培養(yǎng)未檢測(cè)出任何細(xì)菌且未見臨床相關(guān)癥狀而使用該藥。3）用藥過程。第1次使用前72 h以內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)項(xiàng)目的符合標(biāo)準(zhǔn)率是61.02%；第1次使用前應(yīng)檢查血肌酐，血肌酐在正常范圍內(nèi)，最少1周進(jìn)行1次血肌酐測(cè)試項(xiàng)目符合率是64.41%，其中有2例為腎功能不全患者，用藥后未復(fù)查血肌酐；護(hù)士每次交班時(shí)，最少1次測(cè)試體溫的項(xiàng)目符合率為100.00%；用藥期間最少1周1次血常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目符合率為94.92%；用法、用量及療程的項(xiàng)目符合率為83.05%，其中給藥頻次不合理2例，8例腎功能損害未調(diào)整劑量；59份病歷中58例是靜脈滴注，1例髖關(guān)節(jié)置換修復(fù)術(shù)患者，術(shù)前關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注給藥；溶劑選用和滴注時(shí)間的項(xiàng)目符合率為89.83%，主要是去甲萬古霉的給藥濃度大于0.4%。4）藥物配伍禁忌及藥品不良反應(yīng)。僅1例患者合并使用氨基苷類藥物（如阿米卡星），在監(jiān)測(cè)患者腎功能的情況下，未出現(xiàn)腎功能損害及耳毒性。5）用藥結(jié)果。用藥后白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常范圍內(nèi)或使用前患者發(fā)燒體溫超過37.5℃，用藥后體溫恢復(fù)正常者有30例；圍手術(shù)期預(yù)防用藥無繼發(fā)感染的有1例；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性或患者病程記錄顯示癥狀改善有12例。

3　討論

萬古霉素為三環(huán)糖肽類抗菌藥，是目前治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）等所致重癥感染的首先藥，隨著在臨床中使用量的增加，出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌。本調(diào)查的DUE中，71.19%的患者獲得了正當(dāng)性使用，略高以往文獻(xiàn)［7］報(bào)告結(jié)果，這是因我院嚴(yán)格執(zhí)行我院《抗菌藥物分級(jí)分類使用管理辦法》，每月對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查性檢查，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總、反饋取得的成效。28.81%的病歷無用藥指征，存在無適應(yīng)證用藥、憑經(jīng)驗(yàn)用藥等情況，特別是對(duì)于一些重癥感染患者，當(dāng)懷疑是革蘭陽性菌感染時(shí)，我院傾向于使用該藥。僅有61.02%的患者在第1次使用前72 h以內(nèi)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其余患者用藥前未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果方面，即使不出現(xiàn)耐甲氧西林金葡菌，也有選用萬古霉素/去甲萬古霉素。另外，有2例患者細(xì)菌培養(yǎng)出耐萬古霉素腸球菌?？梢?，保護(hù)性使用萬古霉素類藥物，延緩耐藥株的出現(xiàn)和擴(kuò)散，是醫(yī)藥人士必須高度重視的問題。

萬古霉素藥效學(xué)/藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)具有時(shí)間依賴性和較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，體內(nèi)基本不代謝，90%以原型經(jīng)腎臟消除。當(dāng)患者腎功能不全，萬古霉素t1/2延長(zhǎng)，極易產(chǎn)生蓄積中毒，造成腎損傷。萬古霉素是時(shí)間依賴性抗菌藥物，對(duì)金黃色葡萄的殺滅作用不呈劑量依賴性，保持濃度大于最小抑菌濃度（MIC）即可維持療效。而我院目前尚未開展萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)，對(duì)患者使用萬古霉素治療帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在我院目前無法對(duì)萬古霉素進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的情況下，建議嚴(yán)格按照推薦劑量用藥。

綜上所述，萬古霉素DUE標(biāo)準(zhǔn)不僅可用于相關(guān)評(píng)價(jià)工作的開展，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的指導(dǎo)和參考。臨床藥師在開展臨床藥學(xué)服務(wù)時(shí)也可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)開展即時(shí)性和回顧性應(yīng)用分析，在日常查房、會(huì)診、藥物利用評(píng)價(jià)及藥物合理性評(píng)價(jià)等工作中可根據(jù)DUE標(biāo)準(zhǔn)指出藥物應(yīng)用中存在的問題，可提高臨床藥師藥學(xué)服務(wù)水平，提升自身價(jià)值。同時(shí)，參照萬古霉素DUE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該藥臨床使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，可發(fā)現(xiàn)臨床用藥過程中存在的問題或不足，以便針對(duì)性的對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行反饋和專項(xiàng)培訓(xùn)，及時(shí)指出臨床存在的不合理用藥現(xiàn)象，使藥物應(yīng)用更加經(jīng)濟(jì)、合理、規(guī)范化。

［1］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［Z］.2012-04-24.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)管函［2012］1179號(hào).2012-12-26.

［3］衛(wèi)生計(jì)生委.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［Z］.2014-07-24.

［4］石慶平，許善初，程鵬，等.萬古霉素DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立及其應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2010，27（5）：455-457.

［5］蘇強(qiáng)，龍恩武，唐志力，等.DUE模式在抗菌藥物專項(xiàng)整治工作中的應(yīng)用與實(shí)證研究［J］.中國(guó)藥師，2014，17（4）：630.

［6］Gregoire JP，Moisan J，Potvin L，et al.Effect of drug utilization reviews on the quality of in-hospital prescribing；aquasi-experimental study［J］.BMC Health Serv Res，2006，6（33）：1-11.

［7］鄧芳，彭其勝，陳歡，等.我院萬古霉素藥物利用評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)藥房，2014，25（36）：3 442-3 444.

［8］季閔春，沈曉英，楊耀芳.萬古霉素的藥代動(dòng)力學(xué)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2008，24（6）：529.

Establishment and Application of the Evaluation Standard of Vancomycin/Norvancomycin in the Hospital

Xiong Sha，Huang Yanfang，Li Lu，Luo Jieli
（Wuhan Puren Hospital，Wuhan，Hubei，China430081）

ObjectiveTo establish and apply the evaluation standard for the use of vancomycin/norvancomycin in the hospital to provide reference for clinical rational use of drugs.Methods59 pieces of discharged medical orders using vancomycin/norvancomycin in the first half of 2015 were collected，and the usage was evaluted by the questionnaire that was designed with referrence to the domestic drug use standard as well as the actual situation of the hospital.ResultsIn the course of using vancomycin/norvancomycin in the hospital，there were no drug compatibility and adverse drug reactions.There were some irrational phenomena in the hospital management index，medication indication，usage and dosage，and solvent selection etc.，with the accordance rate of the management index 77.97%，medication indication 71.19%，usage，dosage and treatment course 83.05%，solvent selection and the infusion time 89.83%，and bacterial culture 72 h before the first usage 61.02%.The blood creatinine should be checked before the first usage to make sure it was in the normal range；the accordance rate of checking the blood creatinine at least once in a week was 64.41%.ConclusionCarrying out the evaluation of rational use of vancomycin/norvancomycin is good for the rational drug use and the improvement of the status of clinical pharmacist.

vancomycin；norvancomycin；drug utilization evaluation；standard；rational drug use；clinical pharmacist

R969.3；R952；R978.1

A

1006-4931（2016）15-0080-04

熊莎，大學(xué)本科，藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)和醫(yī)院藥學(xué)，（電話）027-86360092（電子信箱）549680143@qq.com。

（2016-03-22）