某院2 059例不合理住院醫(yī)囑干預(yù)情況與分析

蔣瀟瀟，陸彥伶

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南昆明650032）

某院2 059例不合理住院醫(yī)囑干預(yù)情況與分析

蔣瀟瀟，陸彥伶

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南昆明650032）

目的分析藥師對不合理住院醫(yī)囑的干預(yù)情況及影響因素，提出整改措施，以促進(jìn)臨床合理用藥。方法通過實時干預(yù)法對醫(yī)院2015年住院醫(yī)囑進(jìn)行綜合審查及整理分析，并通過魚骨圖分析法查找影響因素，制訂針對性的整改措施。結(jié)果藥師共干預(yù)不合理住院醫(yī)囑2 059條，其中有效干預(yù)1 789條，有效干預(yù)率為86.89%。不合理醫(yī)囑類型主要包括用法不合理（30.16%）、用量不合理（26.32%）、聯(lián)合用藥不合理（5.00%）等。結(jié)論遏制不合理用藥需要“社會-醫(yī)院-患者-藥師-醫(yī)生-護(hù)士”六位一體的共同努力。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)交流協(xié)作，取長補(bǔ)短，聚眾合力。藥師應(yīng)提高自身專業(yè)素質(zhì)，綜合考慮患者因素和藥物因素，不斷提升醫(yī)囑干預(yù)質(zhì)量，確?；颊哂盟幍陌踩?、合理、有效。

合理用藥；住院醫(yī)囑；干預(yù)；分析；措施

臨床合理用藥既是保障患者安全有效治療的前提，又是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的核心。目前，多數(shù)醫(yī)院引進(jìn)合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)囑進(jìn)行審查，但鑒于信息系統(tǒng)監(jiān)控的滯后性、刻板性和局限性，不能根據(jù)藥品性質(zhì)、患者狀態(tài)和用藥實際情況加以鑒別，故藥師對醫(yī)囑合理性審查的重要性日趨突出。2010年原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確提出“藥師應(yīng)對醫(yī)院的醫(yī)囑進(jìn)行審查?！保?］筆者對我院醫(yī)囑三級監(jiān)管體系中的藥師審核干預(yù)環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)分析，并歸納其影響因素，提出整改措施，以探討持續(xù)改進(jìn)的合理用藥模式，確?；颊哂盟幍陌踩?、合理、有效。

1　資料與方法

選擇我院2015年藥師實時干預(yù)的2 059例不合理住院醫(yī)囑。根據(jù)原衛(wèi)生部2007年5月1日頒布的《處方管理辦法》及2010年印發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》相關(guān)規(guī)定，結(jié)合《新編藥物學(xué)》（第17版）、《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》（第2版）、《新編藥物手冊》、藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)，審核分析住院醫(yī)囑不合理用藥問題，查找原因，提出整改措施。

2　結(jié)果與分析

2.1不合理醫(yī)囑干預(yù)情況

2 059例不合理醫(yī)囑干預(yù)中，有效干預(yù)1 789例，有效干預(yù)率86.89%，見表1。干預(yù)數(shù)量逐月呈現(xiàn)“低-高-低-高”的曲線態(tài)勢，而有效干預(yù)率則持續(xù)上漲。干預(yù)初期，由于缺乏整體規(guī)劃，藥師干預(yù)能力相對薄弱。之后通過建立整體干預(yù)、細(xì)化分工的措施，采用“統(tǒng)一干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)”“先循證后干預(yù)”“特殊藥品/患者特殊干預(yù)”等方式，提升了藥師干預(yù)能力，強(qiáng)化與臨床醫(yī)護(hù)溝通交流，增加了有效干預(yù)量。在平臺期著重尋找新的干預(yù)方向，使干預(yù)的質(zhì)量和數(shù)量有新的提高，也使醫(yī)護(hù)人員增加了對藥師干預(yù)的信任度和采納度，有利于合理用藥工作的發(fā)展。

表1　2015年不合理醫(yī)囑干預(yù)情況

2.2不合理醫(yī)囑類型分布情況

不合理用藥干預(yù)的類型共12類，見表2。其中居前3位的分別是用法不合理（30.47%）、用量不合理（26.61%）及麻醉處方書寫不合格（9.96%）。

表2　2059例不合理醫(yī)囑類型分布情況

2.3不合理醫(yī)囑分析

2.3.1用法不合理

由于制劑工藝的差別，不同企業(yè)生產(chǎn)的同一藥品可能會出現(xiàn)不同的用法，如脫氧核苷酸鈉注射液50 mg（北京賽升藥業(yè)）供靜脈滴注和肌肉注射，而注射用脫氧核苷酸鈉50 mg（麗珠制藥）僅供肌肉注射。由于缺乏藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識，一些醫(yī)師對不同劑型、制劑工藝、輔料等對藥物作用和安全性的影響知之甚少，易出現(xiàn)用藥安全隱患。如醫(yī)囑“硝苯地平控釋片，sig.粉碎，胃管用”?？诜徔蒯屩苿┯衅洫毺靥攸c，克服了給藥頻繁、峰谷現(xiàn)象、不良反應(yīng)多等缺點。目前我國常用的口服緩控釋制劑有膜控型（氯化鉀控釋片）、骨架控制型（曲馬多控釋片）、滲透泵型（硝苯地平控釋片）、離子交換型（帕羅西汀混懸液）、微丸型（琥珀酸美托洛爾）等。根據(jù)不同緩、控釋制劑的工藝類型，膜控型和釋藥驅(qū)動調(diào)節(jié)型一般不可掰斷使用，而骨架控制則可掰斷使用［2］。由于緩控釋制劑的劑量通常是普通制劑的2倍以上，因此若破壞其劑型使藥物突釋，易造成血藥濃度升高，導(dǎo)致患者中毒。由于硝苯地平控釋片是通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理制成的，故須整粒吞服，不可掰斷。

2.3.2用量不合理

臨床醫(yī)師用藥多根據(jù)藥品的適應(yīng)證選用，很少考慮藥物動力學(xué)特點，常出現(xiàn)將1日用量1次使用或超劑量用藥情況，易引起藥品不良反應(yīng)增加或有效血藥濃度難以維持等情況。如患者，女，83歲，46 kg，診斷為肺部感染，Cr：129 μmol/L。醫(yī)生開具“注射用美羅培南1.0 g，qd，iv.gtt”。美羅培南為時間依賴型抗菌藥物，持續(xù)后效應(yīng)無或輕、中度，在最低抑菌濃度（MIC）4～5倍時殺菌率即處于飽和，殺菌范圍主要依賴于接觸時間，血藥濃度超過MIC時間（T＞MIC）是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)，此類藥物臨床療效的關(guān)鍵是維持、延長有效濃度時間，要求T＞MIC%至少達(dá)到給藥時間的40%～50%［3］。且該患者屬于重度腎功能損傷，因此藥師建議適當(dāng)調(diào)整用藥劑量和頻次，醫(yī)師采納。

2.3.3藥品遴選不合理

由于一些專科醫(yī)師對跨科室用藥存在一定局限性，常會出現(xiàn)多病并存時不能針對患者實際情況或忽略藥物特性而選用不利于患者治療的藥物。多出現(xiàn)于無適應(yīng)證用藥、忽視禁忌癥和不良反應(yīng)、經(jīng)驗性用藥、與并發(fā)癥相悖等，不僅加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成藥源性浪費(fèi)，而且延誤治療，甚至對患者造成傷害。如糖尿病并高血壓患者醫(yī)囑開具美托洛爾片。藥師認(rèn)為β-受體阻斷劑可影響糖代謝及掩蓋低血糖癥狀，用于糖尿病患者易導(dǎo)致不良后果，故建議醫(yī)生選擇《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）提倡的高血壓伴糖尿病患者的首選降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）［4］。醫(yī)師采納。再如，對質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的醫(yī)囑干預(yù)中，藥師發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)師對注射用PPI用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）的臨床指針把握不清，多次出現(xiàn)無適應(yīng)證用藥、療程過長、用藥時機(jī)不合理等情況，造成大量PPI制劑在手術(shù)患者中的濫用。雖然PPI是預(yù)防SU的首選藥物［5］，但其注射劑預(yù)防用藥也有著嚴(yán)格指征。如機(jī)械通氣超過48 h，嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、凝血機(jī)制障礙等，且當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食，即可改為口服用藥或逐漸停藥［6］。而臨床常出現(xiàn)從患者手術(shù)后一直用藥到出院的現(xiàn)象，不僅增加了不良反應(yīng)，而且造成了藥源性浪費(fèi)。

2.3.4溶劑選擇不合理

注射劑溶劑的選擇應(yīng)充分考慮到藥物的結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)、相容性甚至輔料等因素的影響，而這些關(guān)鍵點卻常是醫(yī)師最容易忽略的。溶劑選擇不合理往往易導(dǎo)致注射液出現(xiàn)變色、沉淀、絮凝、結(jié)晶等現(xiàn)象，影響穩(wěn)定性和療效，嚴(yán)重者可致藥源性疾?。?］。2 059例不合理醫(yī)囑干預(yù)中溶劑選擇不合理情況詳見表3。

表3　溶劑選擇不合理情況

2.3.5聯(lián)合用藥不合理

住院患者常為多病種并存，病情復(fù)雜、發(fā)展變化快、影響因素多，故醫(yī)師常需開具多類型藥物協(xié)同治療［8］。若忽視了藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥劑學(xué)等相關(guān)知識，則極易造成嚴(yán)重后果。多表現(xiàn)為血藥濃度升高、毒性增強(qiáng)、藥效降低或失效、影響吸收代謝等。見表4。

表4　聯(lián)合用藥不合理情況

2.3.6重復(fù)用藥

由于一些醫(yī)師不熟悉藥品成分、結(jié)構(gòu)和藥理性質(zhì)等藥學(xué)專業(yè)知識，常會把作用相似甚至相同的藥品用于患者，不僅造成經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，而且易產(chǎn)生不良反應(yīng)。見表5。

表5　重復(fù)用藥情況

2.3.7錯誤干預(yù)

如患者，女，56歲，診斷為原發(fā)性高血壓，醫(yī)師開具“硝苯地平片10 mg，tid，po，氨氯地平緩釋片5 mg，qd，po”。藥師認(rèn)為二者同屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，為重復(fù)用藥。經(jīng)與醫(yī)師溝通并查閱相關(guān)文獻(xiàn)后了解到硝苯地平片為速釋劑，起效時間短，約30 min，而氨氯地平緩釋片為長效劑，約需24～48 h起效，Tmax為6～12 h，T1/2長達(dá)35 h，達(dá)穩(wěn)態(tài)時間需要7～8 d。因此醫(yī)囑的開具具有合理性。又如，醫(yī)師為兒科急性腎衰竭、狼瘡性腎炎患者開具嗎替麥考酚酯膠囊，藥師以無適應(yīng)證用藥為由給予干預(yù)。后經(jīng)查證，嗎替麥考酚酯可用于兒童狼瘡性腎炎［9］。2.4不合理用藥的影響因素

臨床不合理用藥根源可歸納為社會因素、醫(yī)院因素、患者因素、醫(yī)生因素、護(hù)士因素和藥師因素六大方面。見圖1。

圖1　不合理用藥影響因素

3　合理用藥措施及建議

3.1深化體制改革，健全政策法規(guī)

從國家、社會層面不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)改革步伐，積極推行基本藥物制度、完善特殊藥品管理、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管及行業(yè)自律［10］。加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測、規(guī)范臨床常見疾病的藥物治療路徑，打擊藥品不良購銷行為及虛假宣傳，引導(dǎo)媒體宣傳及輿論導(dǎo)向關(guān)注醫(yī)藥行業(yè)正能量，以減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)筑良好的合理用藥社會氛圍。

3.2加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，完善政策措施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需摒棄“重醫(yī)輕藥”思想，會同醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、質(zhì)量管理部、藥事管理委員會等相關(guān)部門，建立合理用藥制度和行業(yè)規(guī)范，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅監(jiān)管，明確分工，落實責(zé)任。做到不合理用藥每日監(jiān)測、每月點評、及時干預(yù)、重點預(yù)警。根據(jù)各自醫(yī)院實際情況引進(jìn)適用于臨床的藥物與疾病分析信息系統(tǒng)，并做到定時完善、定期更新。建立“駕照式”合理用藥記分管理機(jī)制，并與醫(yī)師績效考核、年度考評、職稱晉升等相聯(lián)系，以約束經(jīng)驗用藥、利益用藥等不良用藥習(xí)慣。加強(qiáng)廉潔行醫(yī)及合理用藥宣傳督導(dǎo)活動，強(qiáng)化教育引導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員廉潔服務(wù)意識。

3.3強(qiáng)化交流協(xié)作，提升用藥質(zhì)量

合理用藥、安全治療必須依靠醫(yī)師、護(hù)士、藥師、患者四位一體的共同努力，缺一不可。首先，醫(yī)師是用藥的決策者，但在其診斷治療的權(quán)威性之下卻常暴露出藥學(xué)知識的薄弱。他們在關(guān)注適應(yīng)證的同時往往易忽視藥物-機(jī)體、藥物-藥物、藥物-疾病的關(guān)系。這就需要藥學(xué)人員運(yùn)用專業(yè)知識幫助醫(yī)師解疑答惑。但如果一味生硬地禁止用藥，則可能引發(fā)醫(yī)師的反感，進(jìn)而產(chǎn)生抵觸情緒，使得醫(yī)藥關(guān)系緊張。藥師可采取《不合理用藥干預(yù)交流表》、電話交流、現(xiàn)場交流、信息系統(tǒng)交流、學(xué)術(shù)座談等多種方式與醫(yī)師溝通，對于因工作不嚴(yán)謹(jǐn)而導(dǎo)致的用藥缺陷，應(yīng)及時告知、說服，防范同類問題反復(fù)出現(xiàn)；對于有爭議的問題，先查閱文獻(xiàn)，在循證支持基礎(chǔ)上提出藥學(xué)角度的建議及參考意見，求同存異。其次，護(hù)士是用藥的執(zhí)行者，也是藥品能否合理用于患者的關(guān)鍵。因此，藥師有責(zé)任運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識幫助護(hù)士規(guī)避不合理操作，并督促其正確執(zhí)行醫(yī)囑。最后，患者是用藥的承受者，藥師需要增進(jìn)與患者的溝通，進(jìn)行床旁用藥指導(dǎo)，了解患者用藥后的感受，并對其用藥后的不適癥狀進(jìn)行解釋和安撫，以增加其用藥依從性。

3.4提高醫(yī)療水平，發(fā)展多元化服務(wù)模式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)倡導(dǎo)全面學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)、相互學(xué)習(xí)的理念。建立合理用藥宣傳欄、健康講座、主題宣教、用藥培訓(xùn)、新藥發(fā)布、藥物警戒等合理用藥措施。利用手機(jī)平臺、微信平臺、網(wǎng)站平臺等多媒體模式為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)修養(yǎng)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)意識。加強(qiáng)部門間交流，了解新藥動態(tài)、熟悉藥品性質(zhì)、掌握用藥指征。藥學(xué)人員更應(yīng)該摒棄原有“以藥品調(diào)劑為中心”的陳舊工作理念，積極參與臨床合理用藥、藥物咨詢、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥跟蹤、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥宣教等多元化的藥學(xué)服務(wù)模式。及時關(guān)注學(xué)習(xí)醫(yī)藥新動態(tài)、新信息，醫(yī)藥雙修，精進(jìn)專業(yè)水平，為醫(yī)師、護(hù)士、患者提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。只有各部門齊抓共管，協(xié)調(diào)配合，才能有效遏制臨床不合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少藥事糾紛，保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

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Intervention and Analysis of 2 059 Irrational Medical Orders in the Hospital

Jiang Xiaoxiao，Lu Yanling
（Department of Pharmacy，The Frist Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan，China650032）

ObjectiveTo analyze the irrational medical orders intervented by pharmacists and the related influencing factors，then to propose solutions for promoting rational clinical drug use.MethodsThe medical orders of inpatients in 2005 were comprehensively evaluated and analyzed through the real-time intervention method，and the related influencing factors were searched by fishbone diagram，then the pertinence measures were formulated.Results2 059 cases of irrational medical orders were intervented totaly，including 1 789 effective interventions，with an effective intervention rate of 86.89%.The irrationgal medical orders mainly included unreasonable usage（30.16%），unreasonable dosage（26.32%），improper drug combination（5.00%），etc.ConclusionEliminating irrational drug use needs a work pattern of“Society-Hospital-Patients-Pharmacists-Doctors-Nurses”Collaboration.Health providers should strengthen communication and cooperation while pharmacists are required to enhance professional knowledge and comprehensively take patients′factors and medical factors into consideration to improve interventionquality and to ensure a safety，reasonable and effectiveclinical medication.

rational drug use；medical orders；intervention；analysis；measures

R969.3；R952；R451

A

1006-4931（2016）15-0076-05

蔣瀟瀟（1980-），大學(xué)本科，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)，（電話）0871-65324888-2552（電子信箱）jxx801026@sina.com；陸彥伶（1991-），大學(xué)本科，藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)，本文通訊作者，（電話）0871-65324888-2552（電子信箱）swunluyanling@ 126.com。

（2016-04-01）