星狀神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)分支阻滯聯(lián)合更昔洛韋治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效觀察

郭健 李仁淑 張廣建 金哲虎 金文哲

133000吉林延吉，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科（郭健、李仁淑、張廣建、金文哲），皮膚科（金哲虎）

星狀神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)分支阻滯聯(lián)合更昔洛韋治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效觀察

郭健 李仁淑 張廣建 金哲虎 金文哲

133000吉林延吉，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科（郭健、李仁淑、張廣建、金文哲），皮膚科（金哲虎）

三叉神經(jīng)分布區(qū)（顏面部）帶狀皰疹神經(jīng)痛，往往疼痛劇烈，治療困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，有必要探討顏面部帶狀皰疹的治療方案。我們采用超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)聯(lián)合三叉神經(jīng)分支阻滯治療顏面部帶狀皰疹神經(jīng)痛，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2012年3月至2015年3月，疼痛科早期顏面部帶狀皰疹患者66例。入組標(biāo)準(zhǔn)：具有典型的帶狀皰疹皮損及神經(jīng)痛，皮損均分布在三叉神經(jīng)區(qū)，且出現(xiàn)皮損時(shí)間＜72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染；有出血傾向；不合作或有精神障礙者；有更昔洛韋使用禁忌證的患者。

入組66例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。試驗(yàn)組33例，男18例，女15例，年齡49～85歲；對(duì)照組33例，男17例，女16例，年齡41～88歲。兩組患者性別、年齡、皮損嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究獲延邊大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

2.方法：試驗(yàn)組給予超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)（SGB）和三叉神經(jīng)分支阻滯，同時(shí)更昔洛韋治療，對(duì)照組單純給予更昔洛韋治療。超聲引導(dǎo)下SGB參考文獻(xiàn)［1］的操作方法，采用MyLab Five超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)，探頭頻率8～13 MHz。定位C6橫突基部，在C6水平獲取頸部的橫軸位視圖，避開(kāi)甲狀腺、氣管、食道及鄰近血管神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)。用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ǎ{(diào)整針頭使藥液均勻擴(kuò)散于橫突與頸動(dòng)脈之間。緩慢注射1%利多卡因5 ml。SGB成功的標(biāo)準(zhǔn)為注射藥物側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征，霍納綜合征判定標(biāo)準(zhǔn)：阻滯側(cè)出現(xiàn)上瞼下垂，瞳孔縮小，顏面血管擴(kuò)張（面紅、皮溫升高和鼻塞等）。超聲引導(dǎo)SGB操作均由同一名疼痛科資深副主任醫(yī)生完成。根據(jù)其Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ支神經(jīng)分布作三叉神經(jīng)分支（眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)和頦神經(jīng)）阻滯治療，該神經(jīng)阻滯不用超聲引導(dǎo)，具體阻滯方法及用藥同參考文獻(xiàn)［2］，神經(jīng)阻滯每日1次，第1次和第4次局麻藥中加入5 mg地塞米松，7次為1個(gè)療程。試驗(yàn)組和對(duì)照組均靜脈滴注更昔洛韋0.25 g，每日2次，連續(xù)7 d，如果治療7 d后未愈，需要延長(zhǎng)療程，連續(xù)治療。

記錄穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、氣胸、局麻藥毒性反應(yīng)、聲音嘶啞、吞咽困難、咽喉異物感等不良事件發(fā)生情況。

3.觀察指標(biāo)：分別于治療前，療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月行視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按疼痛程度分為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的疼痛。VAS評(píng)分降低≥基礎(chǔ)值25%為有效。疼痛緩解有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生例數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)分析：用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

完成試驗(yàn)例數(shù)66例，無(wú)失訪病例。與治療前比較，兩組患者1周、1個(gè)月、6個(gè)月治療后VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表1。試驗(yàn)組治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月疼痛緩解有效率分別為93.9%（31/33）、97.0%（32/33）、97.0%（32/33），均高于對(duì)照組［60.6%（20/33）、66.7%（22/33）、69.7%（23/33）］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為10.439、10.185、8.836，均P＜0.05）。

試驗(yàn)組有1例發(fā)生，對(duì)照組有10例發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN），兩組發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.836，P=0.003）。在SGB過(guò)程中，1例患者發(fā)生穿刺部位血腫，無(wú)神經(jīng)損傷、氣胸、局麻藥毒性反應(yīng)病例，2例出現(xiàn)短暫聲音嘶啞，1例出現(xiàn)吞咽困難，3例存在咽喉異物感，上述不良事件均自行緩解。

三、討論

Makharita等［3］研究表明，帶狀皰疹患者早期行SGB結(jié)合抗病毒治療是一種有效的治療方法，不但降低疼痛強(qiáng)度、縮短其持續(xù)時(shí)間，而且降低PHN的發(fā)生率。SGB治療帶狀皰疹及PHN的可能機(jī)制為增加血液循環(huán)，減輕局部組織炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)，穩(wěn)定植物神經(jīng)功能，減少患者恐懼、不安、焦慮等癥狀，減少對(duì)交感神經(jīng)刺激，提高機(jī)體免疫力等［4］。

表1 帶狀皰疹患者治療前后行視覺(jué)模擬（VAS）疼痛評(píng)分比較（±s）

表1 帶狀皰疹患者治療前后行視覺(jué)模擬（VAS）疼痛評(píng)分比較（±s）

注：a：與治療前比較，P＜0.05；b：與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)33 33治療前7.39±1.31 7.54±1.29治療后1周1.66±0.55ab 4.82±1.64a治療后1個(gè)月1.32±0.46ab 4.36±1.56a治療后6個(gè)月1.01±0.22ab 4.08±1.85a

應(yīng)用神經(jīng)阻滯治療早期帶狀皰疹及PHN的間隔時(shí)間、療程、局麻藥以及局麻藥中是否需要加入糖皮質(zhì)激素等問(wèn)題，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［5］。我們主張做神經(jīng)阻滯時(shí)，使用利多卡因和（或）羅哌卡因，并使用少量糖皮質(zhì)激素。本研究顯示，治療后試驗(yàn)組有效率明顯高于對(duì)照組，PHN發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。試驗(yàn)組在整個(gè)治療過(guò)程中，雖有個(gè)別病例發(fā)生不良事件，但均自行緩解。結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)分支阻滯聯(lián)合更昔洛韋治療顏面部早期帶狀皰疹神經(jīng)痛具有較好的療效。我們主張神經(jīng)阻滯治療盡可能在出現(xiàn)帶狀皰疹后立即進(jìn)行（最好是3 d內(nèi)），早期治療不僅可以止痛，還有助于修復(fù)被病毒破壞的組織，預(yù)防PHN的發(fā)生，且皮損愈合后不留色素沉著及瘢痕。

［1］姚玉笙,陳彥青,戴東升,等.0.2%羅哌卡因用于患者超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的量效關(guān)系［J］.中華麻醉學(xué)雜志,2014,34（2）:196?198.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254?1416.2014.02.020.

Yao YS,Chen YQ,Dai DS,et al.Dose?response relationship of 0.2%ropivacaine for ultrasound?guided stellate ganglion block［J］.Chin J Anesthesiol,2014,34（2）:196?198.DOI:10.3760/cma.j.issn，0254?1416.2014.02.020.

［2］嚴(yán)相默.神經(jīng)阻滯技術(shù)與周圍神經(jīng)痛［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2003,7（6）:881?885.DOI:10.3321/j.issn:1673?8225.2003.06.001.

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［3］Makharita MY,Amr YM,El?Bayoumy Y.Effect of early stellate ganglion blockade for facial pain from acute herpes zoster and incidence of postherpetic neuralgia［J］.Pain Physician,2012,15（6）:467?474.

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［5］Dworkin RH,O′Connor AB,Kent J,et al.Interventional manage?ment of neuropathic pain:NeuPSIG recommendations［J］.Pain,2013,154（11）:2249?2261.DOI:10.1016/j.pain.2013.06.004.

2015?11?06）

（本文編輯：尚淑賢）

金哲虎，Email：jinzh_621@163.com；金文哲，Email：jinwz@ybu.edu.cn

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.10.017