急性心肌梗死PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成1例報(bào)道

邢帥，張盼盼，韓艷麗

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)南250002）

急性心肌梗死PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成1例報(bào)道

邢帥1，張盼盼1，韓艷麗2△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)南250002）

心肌梗死；血栓形成；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；病例報(bào)告

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已有30多年的發(fā)展歷史，支架內(nèi)血栓形成是PCI術(shù)后少見(jiàn)且最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、心源性休克等。隨著支架植入時(shí)高壓球囊擴(kuò)張的普遍應(yīng)用和標(biāo)準(zhǔn)化雙聯(lián)抗血小板治療的改進(jìn)，支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著降低。支架內(nèi)血栓形成如不能及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果，且致死率高達(dá)20%～25%［1］。山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科近期收治1例急性心肌梗死患者PCI術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，現(xiàn)分析如下。

1　臨床資料

患者，女，58歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛1年余，加重2 h”于2014年12月22日至山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診。

患者1年前因勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間約30 min，每天發(fā)作1～2次，未正規(guī)診療。2 h前因勞累后再次感心前區(qū)、后背部疼痛，含服速效救心丸效果差。高血壓史10余年，血壓峰值可達(dá)180/110 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），父母均患高血壓。查體：心率94次/分，血壓155/97 mm Hg，一般情況可，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。急查心電圖示：竇性心律，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)QS波，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST～T波改變，見(jiàn)圖1?；?yàn)提示：酶學(xué)正常，血鉀3.00 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.04 mmol/L，其他化驗(yàn)大致正常?？紤]到以下幾個(gè)方面：（1）冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性下壁心肌梗死；（2）高血壓病3級(jí)；（3）高膽固醇血癥。

入院給予阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100 mg，每天1次，波立維（硫酸氫氯吡格雷片）75 mg，每天1次，依諾肝素鈉注射液（億喏佳）0.4 mL，每12小時(shí)1次，立普妥（阿托伐他汀鈣片）40.0 mg，每天1次，雅施達(dá)（培哚普利）8.0 mg，每天1次，倍他樂(lè)克（琥珀酸美托洛爾緩釋片）47.5 mg，每天1次，長(zhǎng)效異樂(lè)定（單硝酸異山梨酯緩釋膠囊）50.0 mg，每天1次，萬(wàn)爽力（鹽酸曲美他嗪片）20.0 mg，每天3次等藥物治療，病情尚平穩(wěn)。1周后患者活動(dòng)后再次出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后悶痛，伴后背部疼痛，持續(xù)20 min左右。急查心肌酶提示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞80.0ng/mL，肌紅蛋白（MYO）301.0ng/mL，血清肌鈣蛋白（TnI）9.4ng/mL，B-型鈉尿肽（BNP）365.0 pg/mL。心電圖示：竇性心律，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈QS波，ST段抬高0.1 mV， V1～V3呈QS波，V4～V6 ST段壓低，T波倒置，見(jiàn)圖2。急行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，造影結(jié)果顯示：左主干未見(jiàn)狹窄，前降支近段至中段彌漫病變，狹窄80%～95%，遠(yuǎn)段未見(jiàn)狹窄，回旋支較粗大，近段狹窄50%，遠(yuǎn)段于OM1分支后彌漫狹窄80%～99%，最重處位于OM1～OM2之間，遠(yuǎn)段血流較慢，右冠狀動(dòng)脈相對(duì)較小，全程彌漫粥樣硬化改變，中段彌漫長(zhǎng)狹窄70%～90%，后降支及后側(cè)支未見(jiàn)狹窄?；颊邍?yán)重3支病變，屬高?；颊?，隨時(shí)可能發(fā)生心血管事件，建議患者首選冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，隨即轉(zhuǎn)入心外科。修正診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ級(jí)（Killp分級(jí)）。轉(zhuǎn)入心外科后患者再發(fā)持續(xù)胸痛，結(jié)合心肌酶及心電圖，見(jiàn)圖3?；颊呒凹覍?gòu)?qiáng)烈要求行冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)中造影術(shù)同上述方法，于前降支植入2.75 mm×36.00 mm雷帕霉素（西羅莫司）洗脫支架1枚，見(jiàn)圖4，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療，波立維75.0 mg，每天2次。介入治療5 d后再次突發(fā)胸骨后疼痛，考慮不排除急性支架內(nèi)血栓形成，再次行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，造影顯示前降支支架內(nèi)血栓形成，遠(yuǎn)端TIMI血流2級(jí)，術(shù)中給予高壓球囊支架內(nèi)擴(kuò)張。術(shù)后持續(xù)泵入替羅非班72 h，停波立維，改用口服倍琳達(dá)90.0mg，每天2次。心臟彩色多普勒超聲結(jié)果顯示：符合冠心病超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，室間隔、心尖部、左室前壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良，心尖室壁瘤，左室充盈異常，左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：0.50。

圖1　患者心電圖結(jié)果

圖2　患者心電圖結(jié)果

圖3　患者心電圖結(jié)果

圖4　患者行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)情況

2　討論

依據(jù)血栓形成的時(shí)間，支架內(nèi)血栓形成可分為急性期、亞急性期、晚期和極晚期。其中在支架植入24 h內(nèi)即發(fā)生血栓形成為急性期；血栓在支架植入24 h至30 d內(nèi)形成為亞急性期；于30 d至1年內(nèi)支架內(nèi)血栓形成稱為晚期；超過(guò)1年再發(fā)生支架內(nèi)血栓形成稱為極晚期［2］。一旦支架內(nèi)血栓形成，再次行PCI是最為快捷、有效的方法。

支架內(nèi)血栓形成的因素包括：吸煙、低密度脂蛋白膽固醇增高、糖尿病、LVEF減低、抗血小板藥物中斷或抵抗、在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）發(fā)生情況下植入支架、植入支架大小及位置不合適、植入部位血管受損、腺苷二磷酸（ADP）拮抗劑治療失敗等。

2.1支架內(nèi)血栓形成因素

2.1.1支架作為貼附于冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)壁的異物，在誘導(dǎo)血小板黏附、聚集、吸附、釋放的同時(shí)，支架植入過(guò)程中的球囊擴(kuò)張不可避免地?fù)p傷血管內(nèi)膜，極易將內(nèi)膜下及中膜的致栓分子暴露，因此必須進(jìn)行及時(shí)、有效的抗血小板治療［3］。

雷帕霉素、紫杉醇作為目前常用的藥物洗脫支架，雖然能夠抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖與遷移，抑制血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)等，但這種抑制作用是雙向的。在抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖的同時(shí)，也能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生和血管的再內(nèi)皮化，從而導(dǎo)致血管的延遲愈合，以致誘導(dǎo)晚期血栓形成。

2.1.2支架內(nèi)血栓形成可能與過(guò)早中斷抗血小板的治療有關(guān)［1］。如阿司匹林劑量不足、存在血小板激活的其他途徑、對(duì)阿司匹林敏感性不佳的血栓烷生物合成及應(yīng)用干擾阿司匹林抗血小板作用的其他藥物等［4］。服用氯吡格雷24 h后無(wú)治療效果的患者發(fā)生率在4%～30%，存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象［5］。這些因素均可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的形成。

2.1.3術(shù)中技術(shù)因素（1）植入多個(gè)支架及長(zhǎng)支架可使難度系數(shù)增加，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；（2）支架擴(kuò)張不充分等導(dǎo)致支架貼壁不良；（3）管腔直徑較??；（4）支架結(jié)構(gòu)變形；（5）術(shù)后持續(xù)慢血流［6］。

2.2該例患者出現(xiàn)PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓因素患者有高血壓、高膽固醇血癥等危險(xiǎn)因素，且嚴(yán)重3支病變，屬于高?；颊?，隨時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件，首次PCI術(shù)后雖采用雙聯(lián)抗血小板治療，且波立維加倍，但未及時(shí)應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑進(jìn)行有效的抗血小板治療。Müller等［7］報(bào)道，如若在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到更加有效的抑制血小板作用，在行PCI術(shù)前6 h內(nèi)給予600.0 mg氯吡格雷高負(fù)荷量比300.0 mg負(fù)荷量效果明顯，可降低PCI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。Cheneau等［8］血管內(nèi)超聲（IVUS）結(jié)果顯示，支架植入術(shù)后的管腔形態(tài)不達(dá)標(biāo)是術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成最主要的因素，在并發(fā)夾層、內(nèi)膜撕脫等情況時(shí)血栓發(fā)生率更高。首次PCI術(shù)中支架植入后未仔細(xì)觀察，支架遠(yuǎn)端可能存在夾層，也可能為支架植入過(guò)小，未能完全覆蓋。

2.3PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的治療如果支架植入術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)心前區(qū)疼痛，必須要考慮到支架內(nèi)血栓形成的可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖及心肌酶學(xué)檢查，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以免漏診錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)間窗［9］。支架內(nèi)血栓一旦形成，最快捷的方式是使用球囊反復(fù)高壓擴(kuò)張支架內(nèi)血栓部位，將其擠碎［10］甚至再次植入支架。如果條件允許可在IVUS引導(dǎo)下操作［11］。

2.4預(yù)防措施為了減少支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生，術(shù)前決策十分重要。在行PCI術(shù)前要充分評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素、出血風(fēng)險(xiǎn)、期間手術(shù)的可能性，以權(quán)衡血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。在支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)極高的情況下，如有長(zhǎng)期吸煙史、糖尿病、累及分叉和多支病變等危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)，選擇冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療往往要比支架植入治療對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率高［12］。如果在術(shù)前預(yù)測(cè)患者支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)及早進(jìn)行雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療。術(shù)中規(guī)范操作，可行多體位造影全面仔細(xì)觀察，以免漏診夾層等。

［1］韓雅玲，梁明，荊全民，等.52例冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者的臨床特點(diǎn)及介入治療［J］.中華心血管病雜志，2006，34（11）：975-978.

［2］Farb A，Burke AP，Kolodgie FD，et al.Pathological mechanisms of fatal late coronary stent thrombosis in humans［J］.Circulation，2003，108（14）：1701-1706.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［J］.中華心血管病雜志，2009，37（1）：1-2.

［4］EikelboomJW，Hankey GJ.Failure of aspirin to prevent atherothrombosis：potential mechanisms and implications for clinical practice［J］.Am J Cardiovasc Drugs，2004，4（1）：57-67.

［5］Nguyen TA，Diodati JG，Pharand C.Resistance to clopidogrel：A review of the evidence［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45（8）：1157-1164.

［6］劉軍委，趙文靜.急性心肌梗死介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的臨床研究［J/CD］.中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2012，7（3）：52-53.

［7］Müller I，Besta F，Schulz C，et al.Prevalence of clopidogrel non-responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement［J］.Thromb Haemost，2003，89（5）：783-787.

［8］Cheneau E，Leborgne L，Mintz GS.Predictors of subacute stent throm bosis：results of a system atic in travascular ultrasound study［J］.Circulation，2003，108（1）：43-47.

［9］田攀，曹雪濱，張剛，等.PCI術(shù)后支架內(nèi)亞急性血栓形成1例［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（6）：653-654.

［10］陳紀(jì)林，高潤(rùn)霖，楊躍進(jìn)，等.冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)急性血栓形成的原因分析［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，1999，14（增1）：13-15.

［11］李愛(ài)煥，薛莉.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成臨床研究［J］.臨床合理用藥，2011，4（4B）：7-8.

［12］Bavry AA，Bhatt DL.Appropriate use of drug-eluting stents：balancing the reduction in restenosis with the concern of late thrombosis［J］.Lancet，2008，371（9630）：2134-2143.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.066

B

1009-5519（2016）19-3095-02

△，E-mail：1044892317@qq.com。

（2016-05-03）