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    程序化脫機(jī)在呼吸機(jī)依賴患者中的應(yīng)用效果

    2016-11-05 06:09:22古春梅
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年19期
    關(guān)鍵詞:脫機(jī)程序化呼吸機(jī)

    古春梅

    (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶400032)

    程序化脫機(jī)在呼吸機(jī)依賴患者中的應(yīng)用效果

    古春梅

    (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶400032)

    目的探討呼吸機(jī)依賴患者的程序化脫機(jī)的應(yīng)用效果。方法選取該院2012年10月至2015年10月收治的48例產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴的患者作為研究對(duì)象,將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各24例。對(duì)照組行常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)訓(xùn)練方式,觀察組行程序化脫機(jī)訓(xùn)練方式。結(jié)果觀察組總脫機(jī)成功率為95.8%(23/24),對(duì)照組總脫機(jī)成功率為83.3%(20/24),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)。結(jié)論呼吸機(jī)依賴患者進(jìn)行脫機(jī)時(shí)參照程序化的脫機(jī)方式可明顯提高脫機(jī)成功率。

    通氣機(jī),機(jī)械;呼吸,人工;效果分析

    呼吸機(jī)是一種被應(yīng)用在臨床治療過(guò)程中的醫(yī)療工具,廣泛地應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)傷、多器官功能衰竭、心肺疾病、慢性阻塞性肺疾病加重期、急性呼吸窘迫綜合征、肺大泡等累及呼吸功能的危重癥患者,為其他治療提供有力保障,以此提高治療效果。同時(shí),呼吸機(jī)本身所提供的氧氣含量較高,人體在呼吸高濃度氧氣時(shí)可以有效緩解病痛,對(duì)肺部起到恢復(fù)和減壓作用。但利用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣作為一種呼吸支持療法并不能消除引發(fā)患者呼吸衰竭的病因,當(dāng)患者自主呼吸能力恢復(fù)至適宜水平時(shí)應(yīng)及時(shí)撤離呼吸機(jī)[1]。一般情況下,患者連續(xù)使用呼吸機(jī)超過(guò)2周,在脫離時(shí)就會(huì)無(wú)法進(jìn)行自主呼吸,即出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(DVWR)現(xiàn)象。這對(duì)患者治療后的恢復(fù)有著極大的影響[2]。在脫機(jī)過(guò)程中有常規(guī)的經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)法和近年來(lái)提出的程序化脫機(jī)法。程序化脫機(jī)是臨床醫(yī)護(hù)人員為患者撤離呼吸機(jī)時(shí)采取的有計(jì)劃的脫機(jī)拔管方法,包括預(yù)測(cè)脫機(jī)的指標(biāo)、自主呼吸試驗(yàn)、氣管插管的拔管等,區(qū)別于以往的經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)的方法[3]。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選取本院2012年10月至2015年10月收治的48例產(chǎn)生DVWR的患者作為研究對(duì)象,年齡20~65歲,其中20~40歲10例,>40~65歲38例;使用呼吸機(jī)時(shí)間7~43 d。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各24例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)訓(xùn)練,觀察組采用程序化脫機(jī)訓(xùn)練,具體方法如下。

    1.2.1脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)在患者接受呼吸機(jī)治療過(guò)程中,由于患者直接接受呼吸機(jī)的供氧且使用時(shí)間長(zhǎng),因此會(huì)導(dǎo)致患者肺部肌肉的收縮與擴(kuò)張能力均下降,并且肺部肌肉出現(xiàn)小幅度萎縮,且此情況與使用呼吸機(jī)時(shí)間成正比。同時(shí)患者自身的病情越嚴(yán)重,其出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴癥狀就越早,依賴情況就越嚴(yán)重。因此,在脫機(jī)前主管醫(yī)生、護(hù)士必須對(duì)患者的病情進(jìn)行系統(tǒng)、全面評(píng)估。相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括預(yù)測(cè)脫機(jī)指標(biāo)中的氣道阻斷壓力、淺快呼吸指數(shù)、呼吸功能等。當(dāng)滿足以下條件時(shí)可考慮為該患者行脫機(jī)訓(xùn)練:(1)影響患者呼吸功能的疾病得到有效的救治;(2)處于后期的恢復(fù)階段呈平穩(wěn)狀態(tài),且無(wú)明顯反復(fù)趨勢(shì);(3)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常,無(wú)營(yíng)養(yǎng)供給低于機(jī)體需要量;(4)肺部自主呼吸功能基本恢復(fù);(5)發(fā)生肺部感染的患者其感染被治愈或得到有效控制。在呼吸機(jī)停機(jī)檢查時(shí),患者血液中氧分壓大于60 mm Hg(1 mm Hg= 0.133kPa),而二氧化碳分壓則為50~60 mm Hg[4]。具備上述條件的患者可以進(jìn)行3 min自主呼吸試驗(yàn),當(dāng)滿足以下條件可行脫機(jī)訓(xùn)練:(1)淺快呼吸指數(shù)小于105;(2)呼吸頻率大于8次/分或小于35次/分;(3)自主呼吸潮氣量大于或等于4 mL/kg;(4)脈搏血氧飽和度大于90%;(5)心率小于140次/分或小于20%;(6)未發(fā)生心律失常[5]。

    1.2.2脫機(jī)程序

    1.2.2.1第1天(1)主管醫(yī)生、護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)解釋患者目前的病情,并向其解釋脫機(jī)的重要性和必要性,增加患者的視覺(jué)信息傳遞,消除其緊張、焦慮、恐懼,同時(shí)增加患者的社會(huì)支持系統(tǒng),對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教,使家屬和患者一起戰(zhàn)勝疾病。(2)告知患者及家屬在脫機(jī)過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及相關(guān)的解決辦法,強(qiáng)調(diào)一次脫機(jī)不成功不代表最終的治療效果,會(huì)實(shí)行第2次脫機(jī)訓(xùn)練,并向患者及家屬介紹成功的病例。(3)醫(yī)生、護(hù)士一起根據(jù)患者病情制訂詳細(xì)的脫機(jī)訓(xùn)練計(jì)劃,若患者清醒且在病情允許的情況下也可以參與制訂計(jì)劃,最終醫(yī)生護(hù)士制訂好脫機(jī)計(jì)劃后再次向患者及家屬解釋計(jì)劃的實(shí)施及需要其配合的相關(guān)事宜并征求其意見(jiàn)。(4)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)脫機(jī)時(shí)的呼吸方法。

    1.2.2.2第2天(1)開始執(zhí)行脫機(jī)訓(xùn)練,護(hù)士做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作,由醫(yī)生、護(hù)士一起陪同患者完成第1次的脫機(jī)訓(xùn)練。(2)從最初的5 min開始,脫機(jī)時(shí)間滿5min后無(wú)論患者主訴是否適應(yīng)都應(yīng)使用呼吸機(jī),以免患者呼吸疲勞影響下一次脫機(jī);DVWR的患者由于擔(dān)心不能順利撤機(jī),在撤機(jī)過(guò)程中,即使不適也要堅(jiān)持停機(jī),對(duì)于該類患者,應(yīng)向其講明循序漸進(jìn)撤機(jī)的重要性,否則如造成呼吸機(jī)會(huì)使撤機(jī)更加困難[6]。(3)由于患者在治療過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間借助呼吸機(jī)輔助呼吸,其肺部承受的壓力減小,而人體對(duì)這種低壓力的環(huán)境會(huì)形成一種依賴[7];在脫機(jī)過(guò)程中患者主訴可能和生命體征不相符,此時(shí)就需要醫(yī)生、護(hù)士的心理干預(yù),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)面對(duì)面對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)操作,并加以鼓勵(lì),讓患者覺(jué)得自己恢復(fù)良好,增加其治療的信心[8]。

    1.2.2.3第3天根據(jù)前1天的脫機(jī)情況,若無(wú)嚴(yán)重的病情變化則嚴(yán)格執(zhí)行制訂的脫機(jī)計(jì)劃。患者適應(yīng)脫機(jī)后在其過(guò)程中積極主動(dòng)參與其中,并自行調(diào)節(jié)自身進(jìn)行配合。讓患者及家屬知曉脫機(jī)不能一蹴而就。

    1.2.3脫機(jī)過(guò)程的護(hù)理(1)在脫機(jī)過(guò)程中,DVWR患者存在很大的心理障礙。有不少患者由于治療時(shí)間長(zhǎng),病情不斷加重,對(duì)治療徹底失去信心,在脫機(jī)中不配合,甚至放棄治療[9]。因此,在脫機(jī)過(guò)程中要不斷地鼓勵(lì)患者,讓患者有足夠的安全感。(2)經(jīng)常給予患者被動(dòng)的四肢運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)其主動(dòng)舉起雙臂做前、后、上、下的運(yùn)動(dòng),在鍛煉呼吸肌的同時(shí)喚起患者對(duì)自主能力的渴望,并鼓勵(lì)患者完成力所能及的事情[10]。指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸或腹式呼吸,對(duì)無(wú)禁忌證的患者床頭抬高30°~45°。(3)在脫機(jī)過(guò)程中護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,觀察患者的面色、甲床顏色等,注意各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況,及時(shí)配合醫(yī)生處理各種病情變化。呼吸機(jī)需隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    觀察組總脫機(jī)成功率為95.8%,對(duì)照組總脫機(jī)成功率為83.3%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者脫機(jī)效果比較[n(%)]

    3 討論

    隨著機(jī)械通氣理論和技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善,呼吸機(jī)的應(yīng)用更為廣泛。有研究表明,監(jiān)護(hù)室DVWR的發(fā)生率達(dá)15%[11]。DVWR增加了患者使用呼吸機(jī)的頻率,延長(zhǎng)了呼吸機(jī)的使用時(shí)間,且DVWR會(huì)抑制患者的自主咳嗽和排痰能力,增加了肺部感染的概率,增加患者的病死率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率,從而導(dǎo)致廢用綜合征的發(fā)生、負(fù)性情緒的增加等。但是,從機(jī)械通氣撤離至自主呼吸的恢復(fù)是一門臨床藝術(shù),撤機(jī)成功與否常常取決于患者的基礎(chǔ)狀況和臨床醫(yī)護(hù)人員的判斷和決策[12]。不同患者因年齡、病情、承受能力及社會(huì)背景的不同需要根據(jù)其自身情況制訂詳細(xì)的脫機(jī)訓(xùn)練計(jì)劃。在DVWR患者的脫機(jī)準(zhǔn)備階段對(duì)脫機(jī)計(jì)劃的選擇就顯得尤為重要。近年來(lái),程序化脫機(jī)越來(lái)越受到廣大醫(yī)護(hù)人員的重視,并被廣泛地應(yīng)用于發(fā)生DVWR患者的脫機(jī)訓(xùn)練中。DVWR患者脫機(jī)時(shí)機(jī)的把握、采用何種最具針對(duì)性的方法能夠更有效地實(shí)現(xiàn)DVWR患者的脫機(jī)計(jì)劃等問(wèn)題一直是臨床醫(yī)護(hù)人員的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。近年來(lái),大量的臨床研究資料顯示,應(yīng)用程序化脫機(jī)方案,重視呼吸生理學(xué)參數(shù)評(píng)估在撤機(jī)中的應(yīng)用,可以較為及時(shí)、準(zhǔn)確地撤離呼吸機(jī),從而取代了長(zhǎng)期以來(lái)臨床采用的憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷、指導(dǎo)脫機(jī)的方法,大大提高了機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管的成功率,有效減少了機(jī)械通氣所引起的相關(guān)并發(fā)癥,縮短了患者的住院時(shí)間,減少了住院費(fèi)用[3]。DVWR患者由于前期病情較重,使用呼吸機(jī)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),對(duì)呼吸機(jī)的撤離在生理和心理上都需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。在此過(guò)程中醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)全面評(píng)估后為其制訂個(gè)體化、針對(duì)性的脫機(jī)計(jì)劃顯得尤其重要。因此,對(duì)DVWR的患者進(jìn)行程序化脫機(jī)訓(xùn)練能夠有效提高患者的脫機(jī)成功率,使患者盡早地脫離呼吸機(jī)。本研究結(jié)果顯示,觀察組脫機(jī)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但由于收集樣本的限制,相關(guān)的研究還有待進(jìn)一步進(jìn)行,以期為臨床提供更多治療依據(jù)。在臨床對(duì)DVWR患者的脫機(jī)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員也需要不斷總結(jié),以更加完善地對(duì)該類患者進(jìn)行程序化脫機(jī)訓(xùn)練。

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    10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.039

    B

    1009-5519(2016)19-3040-02

    (2016-05-23)

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